Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор.
К женской половой области, pudendum femininum, относят лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища.
Лобок, mons piibis, вверху отделен от области живота лобковой бороздой, от бедер - тазобедренными бороздами. ^Большие половые губы, labia major a pudendi, ограничивают с боков половую щель, rima pudendi. Между собой большие половые губы соединяютсяпередней спайкой губ, commissura labiorum anterior, изадней спайкой губ, commissura labiorum posterior.
Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища. Задние концы малых половых губуздечку половых губ, frenulum labiorum pudendi. Последняя ограничивает ямку преддверия влагалища, fossa vestibuli vaginae.
Преддверие влагалища, vestibulum vaginae,
ограниченно с боков медиальными поверхностями малых половых губ, внизу (сзади) находится ямка преддверия влагалища, вверху (впереди) - клитор. В глубине преддверия располагается непарное отверстие влагалища,
ostium vaginae.
В преддверие влагалища между клитором спереди и входом во влагалище сзади на вершине небольшого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала,
ostium urethrae externum.
В преддверие влагалища открываются протоки больших и малых преддверных желез.
Луковица преддверия,
bulbus vestibuli,
снаружи покрыта пучками луковично-губчатой мышцы, состоит из густого сплетения вен, окруженных соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток.
Клитор, clitoris,
состоит изпарного пещеристого тела клитора,
corpus cavernosum clitoridis,
- правого и левого.
Сверху клитор ограничен крайней плотью, preputium clitoridis, снизу имеется уздечка клитора, frenulum clitoridis.
Сосуды и нервы наружных женских половых органов. Большие и малые половые губы получают кровь по передним губным ветвям из наружной половой артерии (правой и левой) - ветви соответствующей бедренной артерии, а также по задним губным ветвям - из промежностных артерий, являющихся ветвями внутренних половых артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация больших и малых половых губ осуществляется передними губными ветвями из подвздошно-пахового нерва, задними губными ветвями из промежностного нерва и половыми ветвями из бедренно-полового нерва.
В кровоснабжении клитора и луковицы преддверия принимают участие парные глубокая артерия клитора, дорсальная артерия клитора, артерии луковицы преддверия из внутренней половой артерии. Венозная кровь от клитора оттекает по парным дорсальным глубоким венам клитора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вены луковицы преддверия впадают во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные вены. Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсальных нервов клитора из полового нерва и пещеристых нервов клитора из нижнего подчревного сплетения.
Влагалище (vagina) является непарным органом, имеющим форму трубки, который располагается в полости малого таза от половой щели до матки. Влагалище имеет длину до 10 см, толщина стенки – от 2 до 3 мм.
Снизу влагалище идет через мочеполовую диафрагму. Продольная ось влагалища, пересекаясь с осью матки, образует тупой угол, который открыт кпереди.
Отверстие влагалища у девушек закрыто девственной плевой (hymen), представляющей собой полулунную пластинку, которая во время первого полового акта разрывается, образуя лоскуты девственной плевы (carunculae hymenalies).
В спавшемся состоянии стенки влагалища имеют вид щели, расположенной во фронтальной плоскости.
Во влагалище выделяют три основные части: переднюю (paries anterior) и заднюю стенки (paries posterior) и свод влагалища (fornix vaginae).
Передняя стенка влагалища на своем большем протяжении сращена со стенкой мочеиспускательного канала, а на остальной части соприкасается с дном мочевого пузыря.
Нижняя часть задней стенки влагалища прилежит к передней стенке прямой кишки. Свод влагалища образован стенками влагалища при охвате ими влагалищной части шейки матки.
Свод влагалища имеет две части: более глубокую заднюю и переднюю.
Внутренняя оболочка влагалища представлена слизистой оболочкой (tunica mucosa), которая плотно сращена с мышечной оболочкой (tunica muscularis), так как подслизистая основа отсутствует. Слизистая оболочка достигает толщины 2 мм и образует влагалищные складки (rugae vaginales). На передней и задней стенках влагалища эти складки образуют столбы складок (columnae rugarum).
Столб складок, расположенный на передней стенке, в нижней своей части представляет собой уретральный киль влагалища.
Во влагалищных складках слизистая оболочка более толстая. Мышечная оболочка влагалища состоит из мышечных волокон, имеющих циркулярное и продольное направление.
В верхней части влагалища мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, а в нижней части вплетается в мышцы промежности. Мышечные волокна, охватывающие нижнюю часть влагалища и мочеиспускательный канал, образуют своеобразный сфинктер.
Наружная оболочка влагалища представлена адвентициальной оболочкой.
Кровоснабжение влагалища происходит из маточных артерий, внутренних половых артерий, нижних мочепузырных артерий и средних прямокишечных артерий. Венозный отток осуществляется во внутренние подвздошные вены.
Лимфатические сосуды на всем своем протяжении сопровождают артерии. Лимфоотток осуществляется в паховые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Иннервация влагалища осуществляется ветвями полового нерва и из нижних подчревных сплетений.
2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МАТКИ
Матка (uterus) является полым непарным мышечным органом, имеющим грушевидную форму, в котором происходит развитие и вынашивание плода.
Матка расположена в полости малого таза, находясь спереди от прямой кишки и сзади от мочевого пузыря. В соответствии с этим выделяют переднюю и заднюю поверхности матки. Передняя поверхность матки называется пузырной, а задняя – прямокишечной. Передняя и задняя поверхности матки разделены правым и левым краями матки. Длина матки взрослой женщины составляет около 8 см, ширина – до 4 см, длина – до 3 см. средний объем полости матки составляет 5 см3. Масса матки у рожавших женщин в два раза больше, чем у нерожавших.
В матке различают три основные части: тело (corpus uteri), шейку (cervix uteri) и дно (fundus uteri).Дно матки представлено выпуклым отделом, располагающимся выше уровня впадения в матку маточных труб. Дно матки переходит в тело матки. Тело матки представляет собой среднюю часть этого органа. Тело матки переходит в шейку матки. Перешеек матки (isthmus uteri) – участок перехода тела матки в шейку. Часть шейки матки, вдающуюся во влагалище, называют влагалищной частью шейки матки, остальная часть называется надвлагалищной. На влагалищной части шейки матки имеется отверстие, или маточный зев, который ведет из влагалища в канал шейки матки, а затем и в ее полость.
Маточный зев ограничен передней и задней губами (labium anterior et superior). У нерожавших женщин маточный зев небольшой и имеет округлую форму, у рожавших женщин он имеет вид щели.
Стенка матки состоит из трех слоев.
Внутренняя оболочка – слизистая, или эндометрий (endometrium), – имеет толщину до 3 мм. Слизистая оболочка складок не образует, только в канале есть одна продольная складка, от которой в обе стороны отходят мелкие складки. В слизистой оболочке имеются маточные железы.
Мышечная оболочка, или миометрий (myometrium), имеет значительную толщину. Миометрий имеет три слоя: внутренний и наружные косопродольные и средний циркулярный.
Наружная оболочка называется периметрием (perimetrium), или серозной оболочкой. В области шейки матки имеется подсерозная основа (tela subserosa). Матка является подвижным органом.
Брюшина, покрывая матку, образует два кармана: пузырно-маточное углубление (excavatio vesikouterina) и дугласово, или прямокишечно-маточное, углубление (excavatio rectouterina). Брюшина, покрывая переднюю и заднюю поверхности матки, образует при этом правую и левую широкие связки матки. (lig. Latum uteri). По своему строению широкие связки матки являются брыжейкой матки. Часть широкой связки матки, прилежащей к яичнику, называется брыжейкой яичника (mesovarium). Круглая связка матки (lig. teres uteri) начинается от переднебоковой стенки матки. Между шейкой матки и стенками малого таза в основании широких связок залегают кардинальные связки матки (ligg. Cardinalia).
Кровоснабжение матки осуществляется из парных маточных артерий, являющихся ветвями внутренних подвздошных артерий. Венозный отток происходит по маточным венам в венозные сплетения прямой кишки и яичниковые и внутренние подвздошные вены.
Лимфатический отток осуществляется во внутренние подвздошные, паховые и крестцовые лимфатические узлы.
Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения и по тазовым внутренностным нервам.
3. СТРОЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ
Маточная труба (tuba uterina) является парным органом, необходимым для проведения яйцеклетки в полость матки из брюшной полости.
Маточные трубы представляют собой протоки овальной формы, лежащие в полости малого таза и соединяющие яичники с маткой. Маточные трубы проходят в толще широкой связки матки в верхнем ее крае. Длина маточных труб составляет до 13 см, а их внутренний диаметр – около 3 мм.
Отверстие, с помощью которого маточная труба сообщается с маткой, называется маточным (ostium uterinum tubae), а в брюшную полость открывается брюшным отверстием (ostium abdominale tubae uterinae). За счет наличия последнего отверстия брюшная полость у женщин имеет сообщение с внешней средой.
В маточных трубах различают следующие части: маточную часть (pars uterine), перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) и ампулу маточной трубы (ampulla tubae uterinae), переходящую в воронку маточной трубы (infundibulum tubae uterinae), которая заканчивается бахромками трубы (fimbria ovarika). Маточная часть расположена в толще матки, перешеек является самой узкой и толстостенной частью маточной трубы. Бахромки маточной трубы своими движениями направляют яйцеклетку в сторону воронки, через просвет которой яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы.
Строение стенки маточной трубы. Внутренний слой маточной трубы представлен слизистой оболочкой, которая образует продольные трубные складки. Толщина слизистой оболочки и количество складок возрастает вблизи брюшного отверстия. Слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпителием. Мышечная оболочка маточных труб состоит из двух слоев. Наружный мышечный слой располагается продольно, а внутренний – циркулярно. Мышечная оболочка продолжается в мускулатуру матки. Снаружи маточные трубы покрыты серозной оболочкой, которая лежит на подсерозной основе.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из ветвей яичниковой артерии и трубных ветвей маточной артерии. Венозный отток по одноименным венам осуществляется в маточное сплетение.
Иннервация маточных труб осуществляется из маточно-влагалищного и яичникового сплетений.
4. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА
Яичник (ovarium) представляет собой парную половую железу, лежащую в полости малого таза, в которой осуществляется созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов, оказывающих системное действие.
Размеры яичника: средняя длина – 4,5 см, ширина – 2,5 см, толщина – около 2 см. Масса яичника составляет около 7 г. У рожавших женщин поверхность яичника неровная за счет наличия рубцов, которые образовались в результате овуляции и преобразования желтых тел.
В яичнике различают маточный (extermitas uterina) и верхний трубный концы (extermitas tubaria). Маточный конец соединен с собственной связкой яичника (lig ovarii proprium). Яичник фиксируется за счет короткой брыжейки (mesovarium) и связки, подвешивающей яичник (lig suspensorium ovarii). Яичники не покрыты брюшиной.
Яичники имеет достаточно хорошую подвижность. Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в сторону малого таза, и латеральную, которая прилежит к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят в задний (свободный) край (margo liber), а спереди – в брыжеечный край (margo mesovarikus). На брыжеечном крае имеются ворота яичника (hilum ovari), которые представлены небольшим углублением.
Строение яичника. Паренхима яичника подразделяется на мозговое (medulla ovari)и корковое (cortex ovari) вещества. Мозговое вещество располагается в центре этого органа (вблизи от ворот), в этом веществе проходят сосудисто-нервные образования. Корковое вещество расположено по периферии от мозгового вещества, содержит зрелые фолликулы (folliculi ovarici vesiculosi) и первичные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici primarii). Зрелый фолликул имеет внутреннюю и наружную соединительнотканную оболочки (теки).
Во внутренней стенке проходят лимфатические сосуды и капилляры. К внутренней оболочке прилежит зернистый слой (stratum granulosum), в котором имеется яйценосный холмик с залегающей в нем яйцеклеткой – овоцитом (ovocytus). Овоцит окружен прозрачной зоной и лучистым венцом. Во время овуляции стенка зрелого фолликула, который по мере своего созревания подходит к наружным слоям яичника, лопается, яйцеклетка попадает в брюшную полость, откуда захватывается маточной трубой и проводится в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется углубление, заполненное кровью, в котором начинает развиваться желтое тело (corpus luteum). Если беременности не наступает, то желтое тело называется циклическим и существует непродолжительное время, превращаясь в белое тело (corpus albicans), которое рассасывается. Если происходит оплодотворение яйцеклетки, то образуется желтое тело беременности, имеющее большие размеры и существующее весь период беременности, выполняя внутрисекреторную функцию. В дальнейшем оно также превращается в белое тело.
Поверхность яичника покрыта однослойным зародышевым эпителием, под которым лежит белочная оболочка (tunika albuginea), образованная соединительной тканью.
Около каждого яичника расположены придатки (epoophoron). Они состоят из продольного протока придатка и поперечных протоков, имеющих извитую форму.
Кровоснабжение яичников осуществляется из ветвей яичниковой артерии и яичниковых ветвей маточной артерии. Венозный отток осуществляется по одноименным артериям.
Лимфатический отток осуществляется в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация яичников осуществляется по тазовым внутренностным нервам и из брюшного аортального и нижнего подчревного сплетений.
В центр планирования семьи обратилась женщина за консультацией по контрацепции. 4 месяца назад произошли срочные нормальные первые роды. Кормит ребенка грудью, молока достаточно. Неделю назад в течение трех дней прошла нормально первая после родов менструация. Половая жизнь регулярная, без контрацепции.
1 Нуждается ли данная пациентка в контрацепции?
2 Какие методы послеродовой контрацепции Вы знаете? Как они влияют на лактацию?
3 Какой метод контрацепции Вы считаете оптимальным у данной пациентки?
4 Какие исследования следует провести перед применением данного метода?
Ответ к задаче 96.
2. Лактационная аменорея, ВМК, добровольная хирургическая контрацепция, барьерные методы, гормональные препараты. Все указанные методы, кроме использования КОК, не снижают лактации.
4. Мазки на гн и флору из уретры и цервикального канала.
III. Иннервация женских внутренних половых органов.
В иннервации половых органов участвуют симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также спинномозговые нервы.
Волокна симпатической НС, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и солнечного сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение. От указанного сплетения отходят волокна, которые идут книзу и в стороны и образуют правое и левое нижние подчревные сплетения.
Нервные волокна от этих сплетений направляются к мощному маточно-влагалищному сплетению (тазовому сплетению). Маточно-влагалищное сплетение расположено в параметральной клетчатке, сбоку и кзади от матки, на уровне внутреннего зева шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва, относящегося к парасимпатической нервной системе. Cимпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Тело матки иннервируется главным образом симпатическими волокнами, а шейка и влагалище – преимущественно парасимпатическими.
Яичник иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения. К яичниковому сплетению подходят нервные волокна из аортального и почечного сплетений.
Наружные половые органы иннервируются в основном срамным нервом.
Таким образом, нервы внутренних половых органов связаны через аортальное, почечное и другие сплетения с нервами внутренних органов.
В стенках матки, труб и в мозговом слое яичника образуются густые нервные сплетения. Тончайшие нервные веточки, отходящие от этих сплетений, направляются к мышечным волокнам, покровному эпителию и всем другим клеточным элементам. В слизистой оболочке матки концевые нервные веточки направляются также к железам, в яичнике – к фолликулам и желтым телам. Тончайшие концевые нервные волокна заканчиваются в виде пуговок, колбочек и т.д. Эти нервные окончания воспринимают химические, механические, термические и другие раздражения.
Нервные окончания внутренних половых органов относятся к интерорецепторам, которые воспринимают раздражения из внутренних органов. Раздражения, воспринимаемые чувствительными нервными окончаниями, передаются по нервным волокнам в лежащие выше отделы НС, где располагаются центры, регулирующие деятельность внутренних половых органов. Импульсы из этих центров передаются по двигательным и секреторным нервным волокнам в половые органы и направляют их деятельность (сокращение мускулатуры, секреция желез, продукция гормонов и другое). Нервные центры, регулирующие деятельность половых органов, располагаются на разных уровнях ЦНС.
IV. Лимфатическая система половых органов.
Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети извилистых лимфатических сосудов и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней и верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.
Из тела матки, труб и яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене.
Между указанными системами лимфатических путей половых органов существуют анастомозы.
V. Связочный аппарат половых органов.
В нормальном положении матку с трубами и яичники удерживает подвешивающий аппарат, закрепляющий аппарат и поддерживающий аппарат:
1) Подвешивающий аппарат:
· Круглые связки (lig. rotundum) – отходят от углов матки (немного кпереди и ниже места отхождения труб), идут под передним листком широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки веерообразно разветвляются, прикрепляются к клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди). Во время беременности круглые связки утолщаются и удлиняются;
· Широкие связки (lig. latum) – двойные листки брюшины, идущие от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок проходят трубы, в задних листках расположены яичники, между листками находится клетчатка, а также сосуды и нервы;
· Крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum) отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, идут кзади, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Во время родов круглые и крестцово-маточные связки способствуют удержанию матки на месте;
· Собственные связки яичников (lig. ovarii proprium) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения труб и идут к яичникам;
· Воронкотазовые связки (lig. infundibulopelvicum)
· Прямокишечно-маточные мышцы (mm. rectouteri)
2) Закрепляющий аппарат матки (retinaculum uteri) состоит из соединительнотканных тяжей с небольшим количеством мышечных клеток, которые идут от нижнего отдела матки (зоны уплотнения клетчатки):
· к боковым стенкам таза (основные связки – lig. cardinale);
· кзади, составляя соединительнотканный остов крестцово-маточных связок.
3) Поддерживающий аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.
VI. Клетчатка малого таза.
Под брюшинным покровом органов малого таза располагается тазовая клетчатка, которая прилегает к внутренним половым органам в разных отделах. Клетчатка заполняет все свободные промежутки между органами малого таза в той части, которая не покрыта брюшиной и располагается выше фасции таза. В рыхлой тазовой клетчатке выделяются области, где преобладает плотная волокнистая соединительная ткань. Эти участки уплотнения составляют, в частности, закрепляющий аппарат внутренних половых органов.
В тазовой клетчатке различают следующие отделы:
· Околоматочная (параметральная) клетчатка – занимает пространство между листками широких связок от боковых стенок таза;
· Околопузырная (паравезикальная) клетчатка;
· Околовлагалищная (паравагинальная) клетчатка – окружает влагалище, располагается преимущественно в пространстве, идущем от боковых отделов влагалища до стенок таза;
· Околопрямокишечная (параректальная) клетчатка – располагается вокруг прямой кишки.
Все указанные отделы тазовой клетчатки не ограничены, а связаны друг с другом многочисленными соединительнотканными элементами.
Тазовая клетчатка имеет большое значение. Рыхлая клетчатка способствует физиологической подвижности и правильному функционированию внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки, позволяет органам менять объем (наполнение и опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, изменение величины матки в связи с беременностью и родами и другое). Плотные отделы тазовой клетчатки закрепляют тазовые органы в подвижно-подвешенном состоянии, участвуют в удержании матки и других отделов полового аппарата в нормальном положении. Клетчатка таза образует ложе для мочеточников, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов, нервных стволов и сплетений.
II. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРО-ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
См. вопросы по акушерству (раздел I, вопрос 23).
III. АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА, РОЛЬ СИСТЕМЫ ОПРОСА И МЕТОДОВ ОБЩЕГО И СПЕЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .
При обследовании гинекологических больных можно выделить следующие этапы:
I. Сбор анамнеза:
1. Паспортные данные – Ф.И.О., возраст, профессия, семейное положение, условия труда и быта.
2. Жалобы больной:
· Боли, которые у гинекологических больных отличаются большим разнообразием по степени, характеру локализации, времени появления и т.д.:
Интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, растяжением висцеральной брюшины, обменными нарушениями в очаге воспаления, со специфичностью воспалительного процесса (при гонорейном воспалении придатков матки боли в острой стадии бывают интенсивными и длительными, при туберкулезном воспалении – боли могут быть сравнительно небольшими, даже при значительном распространении) и рядом др. факторов.
Нарастающими, схваткообразными, тянущими, давящими;
Боли могут возникать внизу живота (при заболеваниях матки), пояснично-крестцовой области (при загибе матки кзади - ретрофлексии), в подвздошно-паховых областях (при заболеваниях придатков матки);
Большое значение имеет время появления болей. Боли, регулярно возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией. Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1-2-го дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли, возникающие во время полового акта, чаще обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом;
Иррадиация болей. Иннервация матки находится в связи с XI-XII грудными и с III-V крестцовыми сегментами спинного мозга, поэтому отраженные боли при патологических изменениях этого органа появляются в нижней части спины, пояснице, иногда в подчревной области. При заболеваниях яичников и маточных труб боли ощущаются в нижней части спины, в поясничной, паховой и подчревной областях;
Реперкуссия – отражение раздражения из менее возбудимой области в более возбудимую, вследствие чего боль может ощущаться в области здорового органа, связанного общностью иннервации с патологическим очагом;
· Нарушения функции половых органов (менструальной, половой, репродуктивной, секреторной);
· Нарушение функции органов, связанной с половыми органами в анатомическом и функциональном отношении (мочевыводящие пути, прямая кишка);
3. Наследственность.
4. Перенесенные заболевания.
5. Функции половой системы:
· Менструальная функция – является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом. При выяснении особенностей менструальной функции необходимо обращать внимание на следующие моменты:
ü В каком возрасте появились первые менструации и каков был их характер;
ü Через какой промежуток времени установился регулярный менструальный цикл;
ü Какова продолжительность цикла;
ü Сколько дней продолжается менструация и каково количество теряемой крови;
ü Изменение менструального цикла после начала половой жизни, абортов, родов и др.;
ü Время последней менструации;
ü Изменение цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием.
Основные виды нарушения менструальной функции:
ü Аменорея – отсутствие менструаций;
ü Гипоменструальный синдром – ослабление (гипоменорея), укорочение (олигоменорея) и урежение (опсоменорея) менструаций;
ü Меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом, носящее циклический характер и проявляющееся увеличением кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями (укорочениями) их ритма (пройоменорея);
ü Метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;
ü Альгодисменорея – болезненная менструация.
· Половая функция:
ü Наличие полового влечения (либидо);
ü Наличие чувства удовлетворения (оргазм);
ü Нарушения половой функции – болезненность при половых сношениях, контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового сношения;
· Репродуктивная функция:
ü Время наступления беременности после начала половой жизни;
ü Количество беременностей, их течение и исходы;
ü Наличие осложнений беременности, родов и послеродового периода;
ü Число абортов, при каких сроках они проводились, были ли осложнения;
· Секреторная функция – важный показатель состояния женских половых органов. При многих гинекологических заболеваниях, а также при патологических процессах, не связанных непосредственно с половой системой, происходит количественное или качественное изменение секрета.
Бели – патологические выделения из половых органов женщины:
o Вестибулярные бели
o Влагалищные бели
o Шеечные бели
o Маточные бели
o Трубные бели.
6. Функции органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношении:
· Мочевыделительная система
· Прямая кишка.
7. История настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке.
В результате подробного опроса больной можно сделать предварительное заключение о возможном характере заболевания.
II. Общее объективное обследование:
I. Изучение типов конституции:
1) Нормальный тип;
2) Гипрестенический тип – невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
3) Инфантильный тип – может иметь место как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Первая менструация нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.
4) Астенический тип – ему присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и с/т систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и с/т аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций.
5) Интерсексуальный тип – характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу присущи физические и психические признаки мужского организма. Волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.
II. Антропометрические исследования – имеют важное значение в диагностике эндокринных нарушений:
· Окружность грудной клетки
· Высота большого вертела от пола
· Расстояние между большими вертелами бедер
· Расстояние между плечевыми костями на уровне больших бугорков
III. Определение степени развития жировой ткани и ее распределения
IV. Определение особенностей распределения волосяного покрова:
· Лануго – нежное оволосение;
· Оволосение, свойственное лицам обоего пола;
· Оволосение, характерное для одного пола;
У женщин может иметь место:
· Нормальное оволосение – в области лона и в подмышечных впадинах;
· Гипертрихоз – выраженное оволосение на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);
· Гирсутизм – усиленное оволосение по мужскому типу (на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота);
· Вирилизм – совокупность признаков, характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.
V. Осмотр кожи.
VI. Изучение состояния внутренних органов (по системам).
II. Cпециальное (гинекологическое) исследование:
1. Осмотр наружных половых органов.
2. Исследование с помощью зеркал – имеет большое значение для выявления пат. изменений влагалища и шейки матки.
3. Влагалищное исследование – производится путем введения II и III пальцев во влагалище. Позволяет определить ширину входа во влагалище, его длину, глубину, характеристики шейки матки (длина, состояние), состояние промежности и мышц тазового дна, тела матки и придатков.
4. Ректальное исследование – производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают у пациенток, не живших половой жизнью.
5. Ректовагинальное исследование – выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Производится при подозрении на пат. изменения в параметральной клетчатке и прямокишечно-маточных мышцах.
6. Зондирование матки – осуществляется маточным зондом. Позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации, пороки развития, длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки.
7. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.
8. Биопсия – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Проводится при подозрении злокачественности пат. процесса.
9. Хромодиагностика – смазывают пат. очаг и окружающие его здоровые ткани раствором Люголя. При этом неизмененный эпителий влагалища и шейки матки, содержащий достаточное количество гликогена, равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет (йодпозитивная реакция). Пат. участки вследствие недостаточного количества гликогена раствором Люголя не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков (йоднегативная реакция).
10. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки – проводят для выяснения состояния слизистой при различных патологических процессах. Сначала производят введенной в полость матки кюреткой выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки, а затем – слизистой оболочки канала шейки матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования.
11. Аспирационная биопсия – осуществляется при помощи шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки. Аспирируют небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который наносят на предметное стекло, делают мазок, окрашивают и исследуют под микроскопом.
12. Аспирационный кюретаж – производится полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом.
13. Тесты функциональной диагностики (см. вопр. по акушерству, раздел I-й вопрос №23).
14. Исследование влагалищных мазков (бактериоскопическое) – позволяет определить степень чистоты влагалищного содержимого:
· I степень – обнаруживают палочки молочно-кислого брожения (палочки Додерляйна), эпителиальные клетки, реакция влагалищного содержимого кислая;
· II степень – умеренное количество палочек Додерляйна, имеются клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты, реакция влагалищной среды слабокислая;
· III степень – появление кокковой флоры, увеличение числа лейкоцитов, палочки Додерляйна практически не встречаются, реакция слабощелочная;
· IV степень – разнообразная кокковая флора, большое количество лейкоцитов, отсутствие палочек Додерляйна, реакция щелочная.
15. Методы изучения проходимости маточных труб:
1) Пертубация – продувание маточных труб. В канал шейки матки под контролем манометра с помощью специального устройства нагнетают воздух с перерывами в 15-20 секунд. Давление в системе постепенно повышают. Если в течение 0,5-1 минуты давление не падает, проба считается отрицательной (трубы непроходимы).
Кимографическая пертубация позволяет выявить проходимость или непроходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Для получения пневмокимограмм пользуются специальным аппаратом.
Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла.
Противопоказания к пертубации: острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, III-IV степень чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные болезни, заболевания ССС;
2) Гидротубация – введение в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора хлорида натрия под давлением. При проходимости маточных труб давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определенной величины начинает снижаться. При непроходимости давление возрастает;
3) Метросальпингография (гистеросальпингография)
16. Рентгенологические методы
1) Метросальпингография – позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгенконтрастными растворами (йодолипол, кардиотраст и др.)
Рентгенологическая картина матки зависит от фазы менструального цикла:
· Фолликулярная фаза – вследствие повышения тонуса матки полость матки имеет вид удлиненного треугольника с выраженной “талией” по бокам вследствие втянутости боковых линий, истмический отдел матки расширен (4-5 мм) и укорочен;
· лютеиновая фаза – полость тела матки расширена, “талия” сглажена, истмический отдел матки резко сужен, что свидетельствует о пониженном тонусе матки.
Сократительная деятельность маточных труб также зависит от фазы менструального цикла:
· в первой фазе тонус повышен;
· во второй фазе – тонус труб понижен, перистальтика при этом становится ритмичной. Поэтому для определения функционального состояния маточных труб рентгенологическое исследование следует проводить во второй фазе менструального цикла.
Противопоказаниями к метросальпингографии являются инфекционные заболевания, общие и местные воспалительные процессы, воспалительные заболевания женских половых органов в острой и подострой стадиях, III и IV степени чистоты влагалища, предположение о наличии беременности, повышенная чувствительность к препаратам йода.
2) Внутриматочная флебография – по характеру заполнения контрастным веществом венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов (малососудистые зоны характерны для межмышечной локализации миоматозного узла, симптом “кольца” – для подбрюшинного узла), а также провести дифференциальный диагноз между опухолью яичников и опухолью матки;
3) Пневмоперитонеография органов малого таза – дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников;
4) Метросальпингография в сочетании с пельвиграфией – позволяет более точно определить локализацию опухоли и составить представление о ее взаимосвязи с окружающими тканями;
5) Кольпография – дает представление о величине, форме, емкости, наличии порока развития или атрезии влагалища;
6) Краниография – изучение области турецкого седла позволяет судить о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы;
7) Лимфография – позволяет выявить увеличение или изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.
17. Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних половых органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию.
В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы:
1) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной осветительным прибором (увеличение исследуемого участка в 30 раз и более);
2) Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) – кольпоскопия под большим увеличением (в 80-90 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования;
3) Цервикоскопия – осмотр слизистой оболочки шейки матки с помощью цервикоскопа;
4) Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия;
5) Перитонеоскопия (лапароскопия) – метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.
С помощью лапароскопии можно выполнить ряд гинекологических оперативных вмешательств – стерилизацию (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва), рассечение и коагуляция спаек в малом тазу, коагуляция эндометриоидных очагов, пункция ретенционных образований яичников, коагуляция ткани яичника у больных с апоплексией яичников;
6) Кульдоскопия – осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища.
Противопоказаниями к эндоскопическим методам исследования являются тяжелое состояние больной, пороки сердца в стадии декомпенсации, недавно перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженные склеротические изменения сосудов мозга и сердца у лиц преклонного возраста, тяжелые заболевания легких с нарушением их функции, фиксированная ретрофлексия матки, обширный спаечный процесс в брюшной полости, выполняющие весь малый таз опухолевые образования.
18. Ультразвуковое исследование (см. раздел I, вопр. 17).
19. Тепловидение – метод регистрации инфракрасного излучения, полученного с различных участков тела.
20. Диагностическое чревосечение (лапаротомия).
21. Гормональные методы диагностики – применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы “гипоталамус-гипофиз-яичники-матка”. Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. С этой целью ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла. Иногда проводят комбинированные пробы, основанные на сочетании стимуляции деятельности одной эндокринной железы и подавлении функции другой.
Применяют следующие пробы:
1. проба с рилизинг-фактором – применяется с фолликулстимулирующим рилизинг фактором (фоллиберином) и лютеинизирующим рилизинг-фактором (люлиберином). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза пробы с фоллиберином и люлиберином являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
Оценка пробы с фоллиберином и люлиберином проводится на основании изучения содержания в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов с помощью радиоиммунных методов.
2. проба с фолликулостимулирующим гонадотропином – используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.) Обычно для этого используют пергонал (75 ЕД фолликулостимулирующего гонадотропина и 75 ЕД лютеинизирующего гонадотропина). После введения пергонала (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови с следят за динамикой функциональных показателей (кариопикнотический индекс, симптомы “зрачка”, “листка папоротника”, натяжения слизи). При нормальной функции яичников проба положительная.
3. проба с хориогонином – применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500-5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре свыше 37°С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников.
4. проба с прогестероном – используется в основном чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2-3 дня после 6-8-дневного в/м введения прогестерона (10 мг в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба не только позволяет исключить маточную форму аменорей, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции.
5. проба с эстрогенами и прогестероном – проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструальноподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников.
6. проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овлон) проводится для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и ее резервных способностей. Эти препараты назначают по 21-дневной схеме в течение 3 месяцев. После отмены при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы.
7. проба с кломифеном (стимулятором овуляции).Его назначают по 50-100 мг в день с 5-го по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция.
8. проба с кортизоном или дексаметазоном – применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.
9. проба с АКТГ – проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ (по 40 ЕД в/м в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов в моче при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение – при яичниковом генезе.
22. Медико-генетические методы исследования (см. раздел I, вопр. 13, 14).
23. Цитологические методы исследования. Выделяют следующие типы цитограмм:
· I тип – цитологические особенности соответствуют возрасту исследуемой;
· II тип – при фоновых процессах
IIa тип – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении;
IIб тип – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления;
· III тип – изменения эпителия, соответствующие предопухолевым процессам (дисплазия)
IIIа тип – слабая или умеренная дисплазия;
IIIб тип – тяжелая дисплазия;
· IV тип – отражает начало малигнизации, можно заподозрить рак;
· V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;
· VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.
Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.
Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О – L1).
ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ
Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).
Подвешивающий аппарат
Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.
Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.
Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.
Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от «ребер» ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.
Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.
Подвешивающие связки яичи ика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.
Собственные связки яичник а (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.
Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой «зоны уплотнения», состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.
В закрепляющем аппарате различают следующие части:
Переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);
Среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);
Заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).
На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.
1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.
2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.
3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки.
Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.
Используются следующие методы:
1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;
2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание и др.;
3. Лабораторные методы исследования.
Общий осмотр.
При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, исследование по органам и системам живота, характеристика молочных желез.
Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический
Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.
Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.
Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.
Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание ростовесовых показателей , так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометрических кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предложили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.
Индекс массы тела (ИМТ):
· ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;
· ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;
· ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;
По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.
Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.
Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица №1)
Таблица №1
| Зона | Баллы | Описание |
| Верхняя губа | Отдельные волосы на наружном крае | |
| Небольшие усики на наружном крае | ||
| Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы | ||
| Усы, достигающие средней линии | ||
| Подбородок | Отдельные волосы | |
| Отдельные волосы и небольшие скопления | ||
| 3,4 | ||
| Грудь | Волосы вокруг сосков | |
| Волосы вокруг сосков и на грудине | ||
| Слияние этих зон с покрытием до ¾ поверхности | ||
| Сплошное покрытие | ||
| Спина | Разрозненные волосы | |
| Много разрозненных волос | ||
| 3,4 | Сплошное покрытие волосами | |
| Поясница | Пучок волос на крестце | |
| Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны | ||
| Волосы покрывают ¾ поверхности | ||
| Сплошное покрытие волосами | ||
| Верхняя часть живота | ||
| Много волос по средней линии | ||
| 3,4 | Покрытие волосами половины или всей поверхности | |
| Нижняя часть живота | Отдельные волосы вдоль средней линии | |
| Полоса волос вдоль средней линии | ||
| Широкая лента волос вдоль средней линии | ||
| Рост волос в виде римской цифры V | ||
| Плечо | Редкие волосы | |
| Более обширное, но не полное покрытие | ||
| 3,4 | Сплошное покрытие волосами, редкое или густое | |
| Бедро | 1,2,3,4 | Смотри плечо |
| Предплечье | 1,2,3,4 | Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности |
| Голень | 1,2,3,4 | Смотри плечо |
Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.
Степень развития молочных желез:
Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментированный.
Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.
Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.
Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.
Ма4 – зрелая грудь округлой формы.
Стадии оволосения:
РОАх0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.
PlAx1 – единичные прямые волосы.
Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.
РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.
Выраженность менструальной функции:
Ме0 – отсутствие менструаций.
Me1 – менархе в период обследования.
Ме2 – нерегулярные менструации.
Ме3 – регулярные менструации.
После визуальной оценки данных признаков производится расчет половой формулы.
Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сложить, где Р- 0,3; Ах-0,4; Me- 2,1; Ma- 1,2.
При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).
При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).
При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.
Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.
Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.
Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бимануальное исследование.
К ровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.Матогная артерия (a. uterina) отходит от под чревной артерии (a. hypo-gastrica) в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку (ramus uretericum). Далее маточная артерия де-лится на 2 ветви: шеечно-влагалищную (ramus cervicovaginalis), питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противополож-ной стороны.
Артерия круглой матогной связки (a. iigamenti teretis uteri) является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке.
Яичник получает питание из яигниковой артерии (a. ovarica) и яигниковой ветви маточной артерии (г. ovaricus) (рис. 8). Я ичниковая артерия отхо-дит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая я ичниковая артерия может начинаться от левой почечной арте-рии (a. renalis sin). Яичниковая артерия спускается вдоль большой пояснич-ной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомо-зирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную Дугу.
Средняя треть влагалища получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть — из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypo-gastricae) и a. pudenda interna.
Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus). Из этого сплетения кровь оттекает по 3 направлениям: 1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней полови-ны тела матки и верхней части шейки); 3) v. iiiaca interna (из нижней части шейки и влагалища). Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Венозный отток из яичника осуществляется по w. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).
Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, ана-стомозирующие с венами наружных половых о рганов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iiiaca i nterna.
Наружные половые органы питаются из a. pudenda interna, a. pudenda externa и a. spermatica externa (рис. 9).
Иннервация матки и влагалища обеспечивается plexus hypogastricus in-ferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Иннерва-ция наружных половых органов осуществляется nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus; иннервация яичника — от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior.
