Постменопаузный остеопороз. Постменопаузальный остеопороз: препараты кальция в современной стратегии профилактики и лечения Эстрогенный препарат для лечения постменопаузального остеопороза

Постменопаузальный остеопороз - это заболевание скелета, проявляющееся повышенной хрупкостью костей и склонностью к переломам на фоне возрастного угасания функции яичников.
Снижение массы скелета и прочности костей начинается уже в 35-40 лет. После прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) этот процесс значительно ускоряется, что связано с недостаточным образованием эстрогенов - женских половых гормонов.
При развитии выраженного постменопаузального остеопороза наиболее характерны переломы позвонков, костей предплечья и шейки бедренной кости.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Долгое время остеопороз протекает без клинических проявлений. И только после значительной потери костной массы возникают следующие симптомы:

• боль в спине (в области поясницы и крестца), усиливающаяся при ходьбе, поворотах туловища, поднятии тяжестей;
• чувство тяжести в позвоночнике между лопатками, быстрая утомляемость;
• боли в области костей таза (пояса нижних конечностей), в костях ног;
• компрессионные переломы позвонков (уменьшается высота тела позвонка), переломы лучевых костей (кость между запястьем и локтевым суставом), лодыжек (костей голени), костей бедра, возникающие после незначительной нагрузки или легкого падения или вовсе без причины;
• нарушение осанки, искривление позвоночника, снижение роста (иногда на несколько сантиметров в год).

Причины

Причины постменопаузального остеопороза:

• снижение количества эстрогенов (женских половых гормонов), которые регулируют процессы восстановления и обновления костной ткани, участвуют в обмене кальция (минерала, необходимого для прочности костей);
• неправильное питание (нехватка в рационе молочных продуктов, овощей, зелени, бобовых, рыбы, избыток жиров, легкоусвояемых углеводов, соли и др.);
• снижение физической активности.

• возраст старше 65 лет;
• европеоидная раса;
• наследственная предрасположенность (остеопороз или частые переломы у родственников);
• длительный прием глюкокортикоидов (лекарственных препаратов - гормонов коры надпочечников и их аналогов);
• вынужденная неподвижность (например, после нарушения мозгового кровообращения - инсульта), длительный постельный режим при различных заболеваниях;
• пониженная масса тела;
• раннее наступление менопаузы (последняя менструация (ежемесячное маточное кровотечение, связанное с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте до 45 лет);
• предшествующие гинекологические заболевания (бесплодие, удаленные яичники, скудные менструации или их отсутствие и др.);
• курение;
• избыточное потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола и др.)
• злоупотребление алкоголем.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (наличие болей в позвоночнике и костях, « случайные» переломы, длительный прием каких-либо лекарственных препаратов, особенности питания и др.).
• Анализ наследственного анамнеза (страдали ли родственники подобными заболеваниями, частыми переломами и др.).
• Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, количество беременностей, абортов и т. д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, как давно прекратились менструации и т. д.).
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) - рентгеновский метод исследования плотности различных частей скелета (чаще всего позвоночника, костей предплечья и бедренной кости), имеющий высокую точность и позволяющий диагностировать остеопороз на ранних стадиях (при еще незначительной потере костной массы).
• Биохимический анализ крови (определение в крови концентрации кальция, фосфора, натрия, калия, хлора, белка, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы и др.).
• Анализ суточной мочи на концентрацию кальция.
• Определение биохимических показателей (маркеров) костного поражения. Анализ, с одной стороны, показывает количество продуктов распада кости, а с другой - аминокислот и ферментов, участвующих при ее построении. В зависимости от соотношения этих маркеров можно сделать вывод о преобладании процессов распада (резорбции) кости над ее восстановлением при остеопорозе.

Лечение постменопаузального остеопороза

• Диета, обогащенная молочными продуктами, морепродуктами, бобовыми.
• Лечебная физкультура.
• Ношение корсетов или специальных фиксаторов, снижающих риск переломов.
• Прием препаратов кальция и витамина D.
• Заместительная гормональная терапия аналогами половых гормонов (эстрогены, а также их комбинации с другими гормонами).
• Прием препаратов, замедляющих разрушение костей (бисфосфонаты, кальцитонины и др.).
• Прием препаратов, усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, аналоги гормонов паращитовидной железы, андрогены и др.).

Осложнения и последствия

• Постоянные боли в костях.
• Переломы костей при подъеме тяжестей, легких падениях, ушибах, неловком движении, то есть при минимальной травме или вовсе без видимой причины.
• Искривление позвоночника.
• Уменьшение роста – « стаптывание», иногда до 4-х см в год.
• Снижение уровня качества жизни.

Профилактика постменопаузального остеопороза

• Рациональное питание, обогащение диеты продуктами, содержащими кальций (молочные продукты, рыбные консервы, орехи, морепродукты, овощи, листовая зелень).
• Подвижный образ жизни, физическая культура, регулярные упражнения в соответствии с возрастными нормами.
• Дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в особые периоды жизни (в детском возрасте, в период беременности и кормления грудью, в период постменопаузы (отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) на фоне возрастного угасания функции яичников)).
• Отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).
• Умеренное употребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола, энергетические напитки).
• Дозированное пребывание на солнце.
• Своевременное и полное лечение гинекологических заболеваний, а также состояний, связанных с дефицитом или нарушением баланса гормонов в организме.
• Регулярное посещение (2 раза в год).

• Авторы

  1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
  2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
  3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
  4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
  5. Новая концепция в лечении постменопаузального остеопороза (обзор литературы) / С. В. Юренева. - журнал « Лечащий врач», №05, 2010 год.
  6. Постменопаузальный остеопороз / Н. В. Торопцова, О. А. Никитинская. - журнал « Лечащий врач», №03, 2009 год.
  7. Постменопаузальный остеопороз. Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза /С. В. Юренева. - Consilium Medicum Том 06/N 9, 2004 год.

Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины . Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза . В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП . В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома .

Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет .

В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната . Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани .

Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) . По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно . Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) . При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо . По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты . Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале .

Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения .

Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь . Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1-2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14-17%).

Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг . Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) .

В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

Литература

1. National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556-561.
3. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74-75.
4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385-397.
5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241-1249.
6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231-237.
7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018-5024.
8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315-1322.
9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654-661.
10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968-1974.
11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184-190.
12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421-426.
13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207-213.
14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838-1846.
15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237-245.

Н. В. Торопцова , доктор медицинских наук
О. А. Никитинская , кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва

Постменопаузальный остеопороз - системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов.

Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Прочность кости определяют две основные характеристики: минеральная плотность кости и качество костной ткани (микроархитектоника, минерализация, обмен, накопление повреждений).

КОД ПО МКБ-10
M80.0 Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом.
M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Доля постменопаузального остеопороза среди всех форм остеопороза составляет 85%. Частота постменопаузального остеопороза в развитых странах среди женщин белой расы составляет 25–40%. При денситометрическом обследовании в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз выявлен у 30,5–33,1% женщин в возрасте 50 лет и старше. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвонков и костей периферического скелета, что приводит к росту заболеваемости, инвалидности и смертности среди женщин пожилого возраста. Среди городского населения России у 24% женщин в возрасте 50 лет и старше отмечают по крайней мере один клинически выраженный перелом. В России ежегодная частота переломов дистального отдела предплечья у женщин старше 50 лет составляет 563,8 на 100 000 населения того же возраста, проксимального отдела бедренной кости - 122,5 на 100 000. Предполагают, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведёт к возрастанию частоты переломов шейки бедренной кости до 6,25/млн в 2050 г. и превысит показатели 1990 г. (1,66/млн) более чем в 3 раза.

ПРОФИЛАКТИКА

Цель профилактики остеопороза - сохранение плотности костной ткани и предупреждение переломов.
Первичная профилактика направлена на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни женщины (в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и лактации, в постменопаузальный период).

Первичная профилактика включает:

• Здоровое питание (продукты с высоким содержанием кальция, исключение избыточного потребления белка).
• Активный образ жизни и регулярные физические упражнения.
• Поддержание оптимальной массы тела.
• Адекватное потребление кальция (до 1000 мг/сут) и витамина D (400 МЕ/сут) начиная с раннего детства.
• Обеспечение организма кальцием в период беременности и лактации (1200 мг/сут).
• Обеспечение организма кальцием (1000 мг/сут) и витамином D (800 МЕ/сут) в пери и постменопаузе.
• Здоровый образ жизни (исключение курения, потребления алкоголя, злоупотребления кофе, голодания и
  несбалансированного питания).
• Достаточное пребывание на солнце.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе:

• Использование адекватных доз препаратов кальция и витамина D.
• Коррекция эстрогендефицитных состояний (аменорея, хирургическая и естественная менопауза, химиотерапия, лучевая терапия на область малого таза) с использованием ЗГТ как первой линии профилактики постменопаузального остеопороза.
• Использование негормональной лекарственной терапии остеопороза.
• Профилактика падений.
• Использование протекторов бедра, корсетов.
• Коррекция состояний и заболеваний, повышающих риск падений.
• Терапия состояний, отрицательно влияющих на костный метаболизм.
• Здоровый образ жизни, включающий умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание, исключение вредных привычек.

СКРИНИНГ

Основные показатели для скрининга: возраст, наличие факторов риска переломов, переломы в анамнезе.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позволяет оценить состояние костной ткани в наиболее важных участках скелета: поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе лучевой кости. Она используется для скрининга и позволяет выявить снижение минеральной плотности кости в 1–2%.

Показания для проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

• Женщины в возрасте 65 лет и старше.
• Женщины в период постменопаузы моложе 65 лет с факторами риска.
• Переломы при минимальной травме в анамнезе.
• Заболевания или состояния, приводящие к снижению костной массы.
• Приём препаратов, снижающих костную массу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают первичный (85%) и вторичный (15%) остеопороз. Постменопаузальный остеопороз относится к первичному
остеопорозу (I типа).

• Первичный остеопороз:
  ♦постменопаузальный (I типа);
  ♦сенильный (II типа);
  ♦ювенильный;
  ♦идиопатический.
• Вторичный остеопороз возникает на фоне следующих состояний:
  ♦эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, гипогонадизм);
  ♦заболевания ЖКТ, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике;
  ♦длительная иммобилизация;
  ♦хроническая почечная недостаточность;
  ♦заболевания системы кроветворения;
  ♦ятрогенные причины (длительный приём глюкокортикоидов, гепарина, антиконвульсантов, агонистов ГнРГ);
  ♦вредные привычки (злоупотребление алкоголем, кофе, курение).

ЭТИОЛОГИЯ

Постменопаузальный остеопороз - многофакторное заболевание. В его основе лежит прогрессирующая потеря костной ткани, начинающаяся после наступления менопаузы.

Факторы риска остеопороза:

• Немодифицируемые:
  ♦низкая минеральная плотность кости;
  ♦женский пол;
  ♦возраст старше 65 лет;
  ♦европеоидная раса;
  ♦семейный анамнез остеопороза и переломы при минимальной травме у родственников (мать, отец, сёстры) в возрасте
  старше 50 лет;
  ♦гипогонадизм;
  ♦системный приём глюкокортикоидов более трёх месяцев;
  ♦предшествующие переломы;
  ♦иммобилизация.
• Модифицируемые факторы риска:
  ♦индекс массы тела <20 кг/м2 или масса тела <57кг;
  ♦курение;
  ♦низкая физическая активность;
  ♦склонность к падениям;
  ♦недостаточное потребление кальция;
  ♦дефицит витамина D;
  ♦злоупотребление алкоголем.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Однако известно, что эти гормоны, наряду с физической активностью и полноценным питанием, входят в число основных факторов, определяющих массу и качество костной ткани. Роль половых гормонов и их дефицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом периодах. В пубертатном периоде возрастает продукция половых гормонов и скелет становится мишенью их действия.

Особенности формирования скелета в значительной степени зависят от преобладания женских или мужских половых гормонов. Активация костного обмена проявляется в прогрессирующем увеличении костной массы. Пик костной массы достигается между 20 и 30 годами. Сохранение трёх основных защитных факторов - физической активности, полноценного питания и достаточной продукции половых гормонов - необходимое условие для здорового старения костной ткани, которое начинается после 40–45 лет. В первые 5–10 лет естественной менопаузы происходит постепенное снижение секреции половых гормонов. Снижение уровня эстрогенов ведёт к ускорению костного обмена и потере костного вещества (до 3–5%/г). Пиковая минеральная плотность костной ткани и скорость потери костного вещества определяют степень риска развития остеопороза.

Эстрогены оказывают геномный и негеномный эффекты на костную ткань. Геномный эффект осуществляется посредством влияния на ЭР, негеномный - на процессы апоптоза. В процесс костного ремоделирования вовлечено множество эстрогензависимых факторов роста и цитокинов. Эстрогены оказывают модулирующее влияние на ряд цитокинов, стимулирующих резорбцию кости (инсулинподобный фактор роста 1 и 2, колониестимулирующий фактор, остеопротегерин, трансформирующий факторβ). Падение уровня эстрогенов ведёт к ускорению костного метаболизма за счёт усиления процессов резорбции, что приводит к снижению минеральной плотности кости. Эстрогены играют ключевую роль в регуляции костного обмена, но определяющие факторы этого процесса - генетические.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина остеопороза достаточно скудная, а у 1/2 женщин может протекать бессимптомно и клинически проявляться переломом, возникшим после незначительной травмы. Основные жалобы (независимо от длительности менопаузы): усиливающаяся при физической нагрузке и ходьбе боль в крестце и поясничной области, общая слабость, повышенная утомляемость. Пациентки часто указывают на ощущение тяжести между лопатками, необходимость отдыха в течение дня в положении лёжа. Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования заболевания. Появляются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях. Часто причиной резкого усиления болей являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения.

Наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков (чаще ТXI–XII и LI), дистального отдела лучевой кости, лодыжек и проксимального отдела бедренной кости. По мере прогрессирования заболевания происходит деформация тел позвонков, нарастает мышечная слабость, нарушается осанка (формируется кифоз грудного отдела позвоночника).

Переломы позвонков сопровождаются уменьшением роста, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию. Остеопороз следует подозревать при уменьшении роста более чем на 2 см/г или на 4 см в течение жизни.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Изучение анамнеза основывается на выявлении факторов риска остеопороза.

Факты, которые могут свидетельствовать об остеопорозе:

• Снижение роста более чем на 4 см в течение жизни.
• Переломы при минимальной травме в анамнезе. (Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развившиеся при кашле, чиханье, резком движении или после поднятия тяжести.)
• Хронические боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, усиливающиеся после физических нагрузок, подъёма тяжестей; боли в костях.
• Кифоз грудного отдела позвоночника.
• Индекс массы тела менее 19 (либо масса тела менее 57,7 кг).
• Эстрогендефицитные состояния (аменореи, хирургическая и естественная менопауза).
• Наличие причин, приводящих к развитию вторичного остеопороза (приём препаратов, влияющих на костный метаболизм; длительная иммобилизация; заболевания желудочнокишечного тракта).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Оценка минеральной плотности (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия):
  ♦прямая проекция поясничного отдела позвоночника;
  ♦проксимальные отделы бедренных костей;
  ♦дистальный отдел предплечья;
  ♦боковая проекция грудного и поясничных отделов позвоночника с морфометрией (для исключения переломов позвонков).
• Лабораторные исследования:
  ♦анализ крови клинический;
  ♦анализ мочи общий;
  ♦биохимический анализ крови (кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ);
  ♦определение экскреции кальция в суточной моче;
  ♦определение биохимических маркёров костного метаболизма.
• У отдельных пациенток:
  ♦анализ содержания гормонов в крови (ФСГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, метаболиты витамина D);
  ♦гемостазиограмма.
• УЗИ половых органов.
• УЗИ внутренних органов (при необходимости).
• Маммография.
• Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
• Магнитнорезонансная томография позвоночника (при необходимости).
• Генетическое исследование (при необходимости).

Для оценки скорости костного обмена и спаренности процессов ремоделирования используют биохимические маркёры образования и резорбции костной ткани. К маркёрам костной резорбции относят: окси и дезоксипиридинолины; оксипролин и кальций в моче; N и Cтелопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными связями, в сыворотке крови и моче; а также тартратустойчивую кислую фосфатазу в плазме крови, характеризующую активность остеокластов. К маркёрам костного формирования относят: остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы, карбокси и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа.

Клиническое значение определения маркёров костного метаболизма:

• Исходная оценка костного метаболизма - выявление лиц с ускоренным костным обменом.
• Возможность мониторинга и ранней оценки эффективности терапии - через 3–6 мес после начала лечения.
• Выявление лиц, резистентных к лечению.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковую денситометрию, количественную КТ. Также используют МРТ и микрокомпьютерную томографию. Золотым стандартом среди методов костной денситометрии является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, с помощью которой оценивается состояние МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей). Эффективность данного метода была доказана во многих исследованиях по оценке риска переломов у женщин белой расы в постменопаузе.

Показатели МПКТ при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии:

• ♦костный минеральный компонент [количество минерализованной ткани при сканировании костей; обычно определяется длиной сканирующего пути (г/см)];
• ♦МПКТ [количество минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см2)].

В современной клинической практике МПКТ, определённая у пациентки, сравнивается с референсной базой данных. Для оценки МПКТ используют Т и Zкритерии (см. раздел «Двухэнергетическая абсорбционная денситометрия»).

Определение МПКТ в любой точке по Ткритерию:

• Ткритерий ≥–1 стандартного отклонения - нормальные показатели МПКТ.
• Ткритерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений - остеопения.
• Ткритерий ≤–2,5 стандартных отклонений - остеопороз.
• Ткритерия ≤–2,5 стандартных отклонений, переломы в анамнезе - тяжёлый остеопороз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят для исключения вторичных причин развития остеопороза (эндокринные заболевания; заболевания ЖКТ, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике; хроническая почечная недостаточность; длительный приём препаратов, отрицательно влияющих на минеральный обмен; избыточное курение, приём алкоголя и кофе; длительная иммобилизация).

Остеопороз и переломы на фоне остеопороза следует также дифференцировать с метастазами в кости при злокачественных заболеваниях; деформацией позвонков при остеомаляции; болезнью Педжета; миеломной болезнью; травматическим переломом; фиброзной дисплазией; периферической нейропатией; деформацией позвоночника, обусловленной другими заболеваниями (например, сколиоз, остеохондропатия позвоночника).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Консультация эндокринолога при выявлении гипертиреоза, гиперпаратиреоза, синдроме Иценко–Кушинга, сахарном диабете 1го типа, гипопитуитаризме, гипогонадизме.
• Консультация онколога при подозрении на метастатическое поражение скелета.
• Консультация ортопеда при переломах.
• Консультация генетика при подозрении на несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурию и лизинурию, синдром Элерса–Данло (несовершенный десмогенез).
• Консультация гастроэнтеролога при выявлении хронических заболеваний печени (первичный билиарный цирроз), синдромов мальабсорбции, состояний после резекции желудка.
• Консультация нефролога при выявлении заболеваний почек (хронической почечной недостаточности, синдроме Фанкони, почечном канальцевом ацидозе).
• Консультация гинеколога при выявлении эстрогендефицитных состояний (аменореи, билатеральная овариэктомия, пери и постменопауза).
• Консультация гематолога при подозрении на заболевания органов кроветворения (миеломную болезнь, талассемию, системный мастоцитоз, лейкоз, лимфому).
• Консультация ревматолога при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилоартрите.
• Консультация психоневролога при алкоголизме, нервной анорексии.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

• Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).
• Остеопороз вторичный (указывают возможную причину).
  II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация).
  При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставят тяжёлую форму заболевания.
  III. Снижение минеральной плотности костной ткани по Ткритерию в области скелета с наихудшими значениями по данным
  двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
  IV. Характер течения заболевания.
• Положительная динамика.
• Стабилизация.
• Прогрессирование.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Ткритерий: –2,8).

Постменопаузальный остеопороз, тяжёлая форма на фоне длительного дефицита массы тела с 2 переломами лучевых костей, преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –3,6), с признаками повышенного костного обмена.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основной критерий эффективности лечебного препарата при терапии остеопороза - уменьшение частоты переломов при длительном использовании (3–5 лет), что показано по результатам длительных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний.

Цели лечения:

• Увеличение или прекращение потери МПКТ.
• Нормализация или улучшение профиля маркёров костного метаболизма.
• Улучшение качества кости.
• Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при возникновении осложнений - при переломе шейки бедра.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные способы лечения - обязательная составная часть комплексной профилактики остеопороза. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения, по показаниям - ношение корсетов и протекторов бедра. При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Следует избегать резких движений, подъёма тяжестей, падений.

Питание должно содержать достаточное количество кальция - молочные продукты, рыба (сардины в масле), другие морепродукты, бобовые. Отказ от вредных привычек - курения, злоупотребления алкоголем и кофе - эффективная профилактика потерь костной ткани.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для профилактики остеопороза используют препараты кальция и витамина D. Препараты данной группы - обязательные компоненты комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию и их всегда используют при профилактике и лечении постменопаузального остеопороза. Суточная доза кальция карбоната - 1000 мг, витамина D - 600–800 МЕ.

Патогенетическая терапия остеопороза включает:

• ♦препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы ЭР, эстрогены);
• ♦лекарственные средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, СТГ);
• ♦препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (стронция ранелат, витамин D).

По механизму действия препараты для профилактики и лечения остеопороза можно разделить на группы.

• Лечебные средства, снижающие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы ЭР, эстрогены в составе ЗГТ, кальцитонины, соли кальция).
• Лечебные средства, усиливающие костеобразование (фториды, синтетический паратиреоидный гормон, андрогены, анаболические стероиды, СТГ).
• Лечебные средства, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат).
• Лечебные средства для профилактики, обладающие многоплановым действием на костный метаболизм (витамин D и его активные метаболиты).

Основа профилактики постменопаузального остеопороза - обеспечение базового лечения, предусматривающего первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. Как уже отмечалось, при постменопаузальном остеопорозе в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта эстрогенов на фоне их нарастающей абсолютной недостаточности. Установлено, что ЗГТ оказывает костнопротективный эффект за счёт торможения костной резорбции. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, ЗГТ снижает риск развития остеопороза и частоту переломов позвоночника и шейки бедра, а также может быть эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза.

Основное показание для назначения ЗГТ - наличие климактерических симптомов у женщин в пременопаузе и в первые годы постменопаузы. Использование гормональной терапии обеспечивает купирование ранних нейровегетативных проявлений климактерического синдрома и предупреждает возникновение поздних обменноэндокринных нарушений (постменопаузальный остеопороз, урогенитальные расстройства, атрофические изменения кожи и слизистых).

Показаниями для назначения ЗГТ также могут быть низкая МПКТ у женщин с ранней и преждевременной (в том числе хирургической) менопаузой или вторичной аменореей. Такую терапию можно использовать для лечения остеопороза без переломов, а также у женщин старшего возраста при условии низкого риска сердечнососудистых заболеваний и рака молочной железы.

В зависимости от предпосылок, предопределяющих выбор конкретного варианта ЗГТ, можно использовать только эстрогены, их комбинации с прогестагенами или андрогенами либо только прогестагены.

Монотерапию эстрогенами назначают пациенткам с удалённой маткой. В качестве эстрогенов предпочтение отдают препаратам эстрадиола и его эфирам.

Комбинации эстрогенов с прогестагенами в непрерывном или различных циклических режимах используют у больных с интактной маткой. Дополнительное назначение прогестагенов при этом необходимо для снижения риска гиперпластических процессов в эндометрии. На сегодняшний день остаётся дискуссионным вопрос о дополнительном положительном эффекте некоторых прогестагенов на костную ткань. Считают, что некоторые прогестагены норстероидного происхождения (норэтистерон, левоноргестрел) усиливают благоприятное воздействие эстрогенов на МПКТ.

При проведении ЗГТ используют два пути введения препаратов - внутрь и парентеральный (в виде инъекций, интравагинально, внутриматочно, интраназально и трансдермально).

Основные типы препаратов для ЗГТ

• Препараты, содержащие эстрогены (монотерапия).
• Комбинация эстрогенов с прогестагенами (в циклическом или непрерывном режимах).
• Комбинация эстрогенов с андрогенами.

Типы эстрогенов, используемых для ЗГТ

• Эстрадиол 1–2 мг в день внутрь; 0,05 мг/cут трансдермально (пластырь); 750 мкг, 1,5 мг трансдермально (гель).
• Эстрадиола валерат, 1–2 мг в день внутрь.
• Эстрадиола гемигидрат 0,1%, 0,5–1 мг/сут трансдермально (гель).

Типы прогестагенов, используемых для ЗГТ

• Прогестерон и прогестероноподобные соединения:
  ♦Микронизированная форма прогестерона (внутрь и вагинально).
  ♦Синтетические соединения, структурно относящиеся к прогестерону.
  ♦Дидрогестерон.
  ♦Производные прегнана (образованы из 17αацетооксипрогестерона):
  –медроксипрогестерона ацетат (медроксипрогестерон);
  –мегестрола ацетат (мегестрол);
  –ципротерона ацетат;
  –хлормадинона ацетат;
  –медрогестрон.
  ♦Производные норпрегнана (образованы из молекулы прегнана при отщеплении метильной группы у атома С19):
  –демегестон;
  –промегестон;
  –номегестрола ацетат.

• Производные 19нортестостерона:
  ♦Этинилированные прогестагены.
  ♦Эстрандериваты:
  –норэтистерон;
  –норэтиндрона ацетат;
  –этинилэстрадиол+норэтинодрел;
  –линестренол;
  –этинодиола диацетат.
  ♦Гонандериваты (третье поколение прогестагенов):
  –левоноргестрел;
  –дезогестрел;
  –этинилэстрадиол+гестоден;
  –этинилэстрадиол+норгестимат.
• Производные спиронолактона.
  –Этинилэстрадиол+дроспиренон.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников, кровотечения из половых путей неясного генеза, идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия), наличие или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда), нелеченая гипертензия, острые заболевания печени, известная непереносимость компонентов препарата, кожная порфирия (ферментопатия).

К относительным противопоказаниям можно отнести: ММ (<3 см в диаметре), эндометриоз, семейную гипертриглицеридемию, желчнокаменную болезнь, эпилепсию, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), излеченный рак яичников и РШМ. Среди относительных противопоказаний выделены заболевания, при которых можно использовать парентеральную ЗГТ: заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врождённая гипертриглицеридемия.

Вопрос о длительности гормонотерапии, оптимальной для профилактики постменопаузального остеопороза, продолжает обсуждаться. Считают, что продолжительность такой терапии должна составлять не менее 3–5 лет. Начинать её наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы, то есть в период ускоренной потери костной ткани вследствие угасания функции яичников. Выбор гормонального препарата всегда осуществляется индивидуально с учётом соотношения «риск/польза». У пациенток старшей возрастной группы следует проводить заместительную гормональную терапию, снизив вдвое дозы препаратов, поскольку установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных препаратов (1 мг эстрадиола) надёжно защищают кости. В дальнейшем (после 60 лет), как правило, переходят на использование других групп препаратов, таких как бисфосфонаты или кальцитонин. При отсутствии менопаузальных симптомов препаратами выбора для лечения постменопаузального остеопороза являются бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, стронция ранелат.

Бисфосфонаты. На основании результатов клинических исследований по предупреждению переломов у женщин с повышенным риском остеопороза бисфосфонаты были утверждены в качестве терапии первой линии при ведении пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Бисфосфонаты тормозят костное ремоделирование, что обусловливает снижение риска остеопороза и связанных с ним переломов в течение 10 лет использования.

Алендронат натрия. Уровень доказательности исследований, в которых изучалась эффективность алендроната в отношении переломов позвоночника и бедра у женщин в постменопаузе, относится к категории А.

У женщин в ранней менопаузе с риском развития остеопороза алендронат увеличивает или поддерживает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

Адекватная доза для предотвращения остеопороза - 35 мг/нед, а для лечения установленного остеопороза - 70 мг/нед.

Алендронат натрия - таблетки (70 мг) для приёма внутрь. Принимать, не разжёвывая, за 30 мин до первого приёма пищи, запивая водой, по 1й таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. Курс лечения длительный (3–5 лет).

Ибандронат - высокоактивный азотсодержащий бисфосфонат. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено её высоким сродством к гидрокиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Эффективность и безопасность препарата доказаны в длительных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях (уровень доказательности А). Ибандронат в течение года увеличивает среднюю МПКТ поясничных позвонков, бедра, шейки бедра и вертела на 4,9%, 3,1%, 2,2% и 4,6% соответственно; снижает риск новых переломов позвонков на 62%, риск переломов позвонков умеренной и тяжёлой степени на 59% через 1, 2 и 3 года. В подгруппе больных с повышенным риском переломов достоверно снижается вероятность клинических и непозвоночных переломов на 66 и 69% соответственно.

Приём ибандроната 1 раз в месяц снижает возможность дозозависимой токсичности и частоту контактов таблетки со слизистой пищевода, при этом происходит уменьшение неблагоприятных явлений со стороны верхних отделов пищеварительной системы. Ибандронат не ассоциируется с почечной токсичностью.

Способ применения: внутрь, по 150 мг (1 таблетка) один раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца), за 60 мин до первого на данный день приёма пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая одним стаканом (180– 240 мл) чистой воды, в положении сидя или стоя. В течение 60 мин после приёма таблетки не рекомендуется принимать горизонтальное положение.

Кальцитонин. Применяют для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острого болевого синдрома, обусловленного переломами позвонков на фоне остеопороза.

Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально, суточная доза 200 МЕ. Принимать ежедневно.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, хронический ринит, гипокальциемия.

Селективные модуляторы ЭР оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена.

Ралоксифен. Показания к применению:

• Профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к гормональной терапии.
• Лечение постменопаузального остеопороза и профилактика переломов позвонков.

Ралоксифен повышает костную массу, снижает частоту переломов позвонков, оказывает положительный эффект на липидный профиль крови, снижает относительный риск рака молочной железы, не стимулирует пролиферацию эндометрия, не влияет на риск развития ишемической болезни сердца.

Применение ралоксифена нежелательно у женщин с климактерическим синдромом (приливы жара, потливость).

Стронция ранелат - лекарственный препарат для лечения остеопороза, обладающий двойным действием на костный метаболизм: одновременно стимулирует образование и подавляет резорбцию кости.

Разнонаправленное действие стронция ранелата рассогласовывает процессы ремоделирования костной ткани, что приводит к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные после 5 лет лечения, подтвердили положительное влияние стронция ранелата на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведённые клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу - снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Стронция ранелат к концу 3 года лечения снижает риск развития переломов позвонков на 49% и на 36% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет); эффективность остаётся достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Приём: 1 саше (пакетик) порошка, содержащий 2 г стронция ранелата, развести в стакане чистой питьевой воды.

Принимать 1 раз в сутки за 1 час до сна.

Противопоказания: гиперчувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата.

Меры предосторожности: в связи с отсутствием данных о безопасности стронция ранелата для больных с тяжёлой почечной недостаточностью не рекомендуется назначать данный препарат больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

Терипаратид. Суточная доза: 20 мкг. Принимать 1 раз в сутки ежедневно. Выпускается в стеклянном картридже, укреплённом в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз.

Противопоказания: гиперкальциемия, болезнь Педжета, необъяснимое повышение уровня щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность и лактация, костные метастазы, аллергические реакции к терипаратиду и компонентам растворителя.

Кальций и витамин D. Исследование, выполненное во Франции, выявило снижение на 30% риска перелома шейки бедра у пожилых женщин при приёме 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D. По сравнению с группой плацебо у женщин, получавших витамин D, повысилась минеральная плотность кости в области бедра и исчезли проявления вторичного гиперпаратиреоза, характерные для многих женщин пожилого возраста. Значительное снижение частоты переломов длинных трубчатых костей выявили у женщин, применявших терапию в течение 18 мес.

Большинство исследований свидетельствует о необходимости кальция (1500 мг) для сохранения здоровья костей у пожилых лиц и женщин в
постменопаузе, не применяющих заместительной гормональной терапии. Пациенткам, применяющим ЗГТ, для поддержания баланса кальция в организме достаточно 1000 мг ежедневно. Следует подчеркнуть, что снижение числа переломов было обнаружено у пожилых женщин, однако пока отсутствуют доказательства, что монотерапия кальцием способна снизить потерю костной массы в перименопаузе.

Согласно полученным данным, назначение кальция и витамина D снижает у таких пожилых пациенток риск падений.

Препараты: таблетки жевательные для приёма внутрь; содержат кальция карбонат (500 мг), холекальциферол (400 МЕ).

Принимать по 2 таблетки в день.

Кальцитриол - активный метаболит витамина D. Способствует кишечной абсорбции кальция, а также непосредственно воздействует на костные клетки. Исследования по изучению влияния кальцитриола на потерю костной массы и переломы показали противоречивые результаты. Наиболее крупное исследование было выполнено слепым методом с участием 622 женщин в постменопаузе. В группе плацебо, состоявшей из женщин, получавших только кальций, отмечен рост числа новых переломов позвонков, тогда как на фоне кальцитриола возрастания частоты позвоночных переломов не происходило. Существенный недостаток этого исследования заключается в том, что не измеряли минеральную плотностькости. Кроме того, на фоне терапии не было выявлено снижения частоты непозвоночных переломов.

Следует избегать возможной передозировки кальцитриола (возможно развитие гиперкальциемии).

Препарат (таблетки) для перорального применения по 0,25–1,0 мкг/сут.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При данном заболевании не применяется. При осложнениях (переломе шейки бедра) в ряде случаев требуется хирургическое лечение.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Терапия постменопаузального остеопороза должна быть длительной.

Мониторинг терапии осуществляется ежегодно. Оценка эффективности лечения проводится при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциметрии.

Характер течения заболевания определяется при оценке динамики МПКТ за год.

• Положительная динамика устанавливается при повышении МПКТ более чем 2–3% за год при отсутствии новых переломов.
• Стабилизация отмечается, если нет новых переломов, но не выявляется повышение МПКТ или её снижение (+2%).
• Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.

ПРОГНОЗ

Заболевание носит прогрессирующий характер, повышает риск переломов костей при минимальной травме.

БИВАЛОС (СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ) – ИННОВАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ С ДВОЙНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ

Бивалос является новым антиостеопоретическим препаратом с уникальным двойным механизмом действия. Бивалос одновременно повышает формирование и уменьшает резорбцию кости, что приводит к восстановлению физиологического баланса ремоделирования костной ткани, и к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные через 5 лет лечения Бивалосом, подтвердили положительное влияние Бивалоса на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведенные клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS убедительно показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2,0 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу – снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Бивалос снижает риск развития переломов позвонков на 49% к концу 1 года лечения и на 43% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет) через 5 лет терапии, эффективность остается достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Полученные данные в ходе плацебоконтролируемых исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, позволяют отнести стронция ранелат к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза.

Показания к применению: Лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.

Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Медицина климактерия / Под ред. Сметник В.П. - Ярославль.: Литера, 2006. - С. 656–686.
Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под ред. Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. - С. 8–157.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / Под ред.Кулакова В.И., Серова В.Н. -М.: Литера, 2005. - С. 615–624.
Руководство по климактерию / Под ред. Сметник В.П., Кулакова В.И. - М.: МИА, 2004. - 685 с.
Руководство по остеопорозу / Под ред. Беневоленской Л.И. - М.: Бином, 2003. - С. 217–244.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: МИА, 2003. - С. 504–515.
Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз - новые подходы к оценке эффективности антирезорбтивной терапии миакальциком // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12., № 2. - С. 3–6.
Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. - М.: МИА, 2002. - С. 57–72.
Gennazzani A.R. Postmenopausal osteoporosis // Tailor and Fransis Group. - 2006. - Р. 141–270.
Meunier P.J., Roux C., Seeman А. et al. The effect of strontium ranelate on the risk of vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 459–468.
Naftolin F., Shneider H.P., Sturdee D.W. Executive committee of the International Menopause Society. Guidelines for the hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond // Climacteric. - 2004. - Vol. 2004. - P. 8–11.
Stevenson J.C. Long term effects of hormone replacement therapy // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 253–254.
Sturdee D.W. The facts of the hormone therapy for menopausal women // Parthenon Publishing. - 2004. - P. 73–96.
Rees M., Mander T. Managing the menopause without oestrogen // Royal Society of medicine. - 2004. - P. 9–15.
Rizzoli R. Atlas of postmenopausal osteoporosis. - Current Medicine Group, 2005. - P. 25–90.v

Остеопороз, возникающий в постменопаузальном периоде – крайне важная и социально значимая проблема современного мира. Прежде, чем перейти к разбору основных принципов терапии этого заболевания, необходимо тщательно разобрать некоторые вопросы.

Что такое постменопаузальный остеопороз?

Постменопаузальный остеопороз - это хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета из-за уменьшения содержания минеральных веществ в костной ткани человека, на фоне возрастного угасания функции яичников.

Это поражение очень коварно, так как внешне практически никак не проявляется. Только на поздних стадиях женщину может беспокоить боль в суставах, спине, пока все не перерастет в частые переломы.

В первые 5 лет после менопаузы костная система теряет почти треть минеральных компонентов, а с учетом увеличения общего возраста населения, проблема менопаузального остеопороза становится все более актуальной.

Причины

Основными причинами развития заболевания принято считать:

• Снижение уровня женских гормонов эстрогенов . Одной из функций гормона эстрогена является участие в регуляции минерального обмена, в том числе метаболизма кальция, являющимся основным элементом опорно-двигательной системы человека. После угасания репродуктивной функции уровень эстрогена в организме понижается, а значит и снижается уровень основного компонента костной системы. В результате она становится пористой, мягкой, перестает выдерживать нагрузки. Это и называется менопаузальным остеопорозом.
• Нерациональное питание . Еще один фактор, важность которого часто недооценена. Специалисты отмечают, что большинство страдающих данной патологией соблюдают крайне неполноценную диету. Такие люди, как правило, употребляют в недостаточном количестве молочные продукты, мясо, зелень, бобы, овощи. Кроме того, они никак не компенсируют этот недостаток, что неизбежно ведет к дефициту кальция в организме.
• Низкий уровень подвижности . С возрастом двигательная активность большинства людей, в том числе женщин, заметно снижается. Причин может быть множество: тяжелые , лишний вес, последствия травм и неотложных состояний в прошлом. Все это также приводит к уменьшению времени, проводимого на улице, что влечет за собой снижение выработки в организме , который является необходимым компонентом для успешного усвоения кальция и поддержания плотности костей.

Какие факторы предрасполагают к появлению постменопаузального остеопороза?

К группам риска относят лиц:

• старше 65 лет;
• у которых рано наступила менопауза;
• злоупотребляющих курением;
• злоупотребляющих алкогольными напитками;
• имеющих гормональные нарушения, особенно нарушения гормонов щитовидной железы, надпочечников, гипофиза;
• имеющих генетическую предрасположенность.

Подробный механизм возникновения менопаузального остеопороза

В костной ткани здорового человека постоянно происходят процессы ремоделинга, то есть перестройки. Клетки непрерывно заново образуют и рассасывают кость. Этот баланс поддерживается рядом гормонов, которые находятся в тесной зависимости друг от друга.

После завершения периода функционирования репродуктивной функции женщины яичники перестают выполнять свои задачи, в том числе и не вырабатывают половые гормоны, в частности эстроген. Синтез эстрогена связан с синтезом кальцитонина, который, в свою очередь, снижает уровень паратгормона.

Паратгормон увеличивает содержание ионов кальция в крови вследствие усиления всасывания его в кишечнике, за счет рассасывания костной ткани и уменьшения выделения его с мочой.

Как говорилось выше, неполноценное питание и недостаточная физическая активность обеспечивают дефицит поступления кальция в организм. Поэтому единственным результатом будет постоянное разрушение кости.

Дополнительными причинами будут являться дефицит витамина D, который напрямую участвует в усвоении кальция; недостаточная функция кишечника из-за неизбежных процессов старения, что является причиной недостаточного всасывания кальция из пищи; малая подвижность, нарушающая адекватное кровоснабжение костей.

Какие симптомы указывают на постменопаузальный остеопороз?

К сожалению, в виду бессимптомности, менопаузальный остеопороз невозможно диагностировать самостоятельно. Как правило, такой диагноз ставится в лечебном учреждении после того, как женщина поступает туда со спонтанным переломом.

Первичные признаки, которые, как правило, игнорируются – боль в пояснице, спине, тазу, ногах, суставах , которая появляется после физических нагрузок и проходит после отдыха, повышенная утомляемость, мышц ног . Со временем эти симптомы беспокоят женщину все чаще.

Также может насторожить искривление позвоночника в виде «горба», снижение роста на несколько сантиметров в год, снижение массы тела без изменения объемов и пропорций.

Несвоевременное обращение к специалисту ведет к спонтанным переломам шейки бедра, предплечий, голеней, грудного отдела позвоночника. Все это в совокупности может привести к тяжелой инвалидизации человека и нарушению его психического здоровья.

Каким образом проводят диагностику?

После сбора анамнеза и выявления факторов риска возникновения менопаузального остеопороза специалист назначает исследования, призванные оценить состояние костной ткани, а также обнаружить в анализах крови признаки ее разрушения.

Наиболее распространенные методы:

• Денситометрия . Проводится с помощью аппарата, действие которого основано на рентгеновском излучении. Он оценивает плотность костной ткани. Такое же исследование доступно с помощью ультразвуковой диагностики, а также с помощью компьютерной томографии. Участки скелета, наиболее подверженные остеопорозу: позвоночник, тазобедренный сустав, тазовые кости, плечевые, лучевые кости, кисти, стопы.
• Биохимический анализ крови . Здесь обращают внимание на количество кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, остеокальцина, которые являются прямым доказательством разрушения кости. В некоторых случаях дополнительно проводят на содержание кальция.
• Исследование крови на уровень гормонов . В первую очередь, определяют уровень тиреокальцитонина и паратирина, гормонов щитовидной железы, отвечающих за баланс кальция в организме. Дополнительное исследование содержания половых гормонов позволяет поставить окончательный диагноз менопаузального остеопороза.

Какие препараты применяют для лечения?

Современные методы терапии постменопаузального остеопороза направлены на устранение звеньев патологического процесса. Лекарственные препараты повышают минерализацию костей, приостанавливают процессы резорбции и предотвращают появление осложнений.

Основные группы:

1. Стимуляторы образования костной ткани . В эту группу входят гормональные и стероидные препараты, минералы. Они воздействуют на звенья гормональной регуляции разрушения костей и стимулируют клетки для образования новой ткани.
2. Препараты с многоплановым действием . К ним, в первую очередь, относят препараты кальция в сочетании с витамином D. Такая комбинация способствует адекватному усвоению минерала, что позволяет организму успешно использовать его для построения новой костной ткани. Флавоновые соединения и оссеино-гидроксилатные комплексы тормозят процессы разрушения скелета, угнетая деятельность клеток, ответственных за это.
3. Лекарства, предотвращающие механизмы рассасывания костной ткани . Помимо гормональных препаратов, в эту группу входят бисфосфанаты. Также к ней относят гормональные средства: эстрогены и прогестины, кальцитонин.

Бисфосфонаты как главное звено в терапии менопаузального остеопороза

Если говорить упрощенно, то механизм препаратов бисфосфонатов заключается в подавлении функций остеобластов, клеток, разрушающих костную ткань. То есть они воздействуют на конечное звено остеопороза.

Эти лекарственные средства используются достаточно давно, еще с середины двадцатого века. С тех пор было изобретено множество новых препаратов, которые можно разделить на три поколения.

Применение бисфосфонатов стало возможным и при лечении онкологических заболеваний, так как они способны предотвращать метастазирование опухоли.

Все препараты, основу которых составляют бисфосфонаты, можно разделить на две большие группы:

• безазотовые
• азот-содержащие

Благодаря молекулярной структуре, они имеют особенности в механизме действия, что обусловливает области их применения в терапии менопаузального остеопороза.

Препараты бисфосфонатов, относящиеся к этой группе, в своем составе содержат ряд активных веществ, определяющих их свойства, фармакодинамику и фармакокинетику:

• Алендронат натрия является основой для лекарств второго поколения. Это специфический регулятор метаболизма костной ткани, который имеет негормональную природу. Поэтому препараты бисфосфонатов с данным действующим веществом возможно применять как у мужчин, так и у женщин.
• Ибандроновая кислота (МНН) или ибандронат натрия является основой ряда лекарств третьего поколения. Она показана женщинам, вступившим в осложненную менопаузальную фазу, для профилактики остеопороза, а также в случае патологически высокого содержания ионов кальция к крови. Мужчинам применение бисфосфонатов из данной группы не рекомендуется.
• Золедроновая кислота . Уникальное ее свойство заключается в молекулярном родстве с структурой костной ткани, что обусловливает избирательное действие этих лекарственных средств. Исследования помогли обнаружить, что препараты бисфосфонатов, содержащие золендроновую кислоту, также обладают противоопухолевым действием.

Безазотовые

Представители данной группы относятся к первому поколению. Но не стоит думать, что это устаревшие и неэффективные препараты. Применение бисфосфонатов, не содержащих азот, до сих пор широко распространено в практике лечения менопаузального остеопороза.

• Тилудронат натрия . Широко используется в терапии пациентов с деформирующей остеодистрофией и болезнью Педжета. Замедляет разрушение костной ткани, способствует накоплению в ней кальция и фосфатов, увеличивая процент содержания минеральных веществ.
• Этидронат натрия . Назначается при болезни Педжета, остеопорозе, повышении ионов кальция в крови.
• Клодронат . Воздействует на конечные звенья менопаузального остеопороза: угнетает процесс рассасывания костной ткани и препятствует вымыванию кальция из нее. Это соединение способно встраиваться в структуру скелета, меняя его химический состав, укрепляя связи между молекулами.

Правила приема препаратов бисфосфонатов

Данные лекарственные вещества относят к группам сильнодействующих, а потому их назначение, доза и режим приема должны строго контролироваться врачом. Чтобы подобранная терапия была максимально эффективна и не вызвала побочных действий, необходимо придерживаться следующих правил применения бисфосфонатов:

• принимать препарат следует натощак, за полчаса до завтрака;
• обильно запивать таблетки чистой водой;
• в течение часа не принимать горизонтальное положение;
• препараты, содержащие кальций в сочетании с витамином D, употреблять по прошествии 2-3 часов после применения бисфосфонатов.

Осложнения и побочные эффекты препаратов бисфосфонатов

Любое серьезное заболевание требует действенных и мощных лекарственных средств. Не смотря на высокою эффективность, применение бисфосфонатов не редко сопровождается рядом нежелательных проявлений и возникновением патологических состояний:

• повреждение почечной ткани;
• гипокальциемия, то есть состояние, при котором ионов кальция в крови слишком мало;
• язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
• расстройства пищеварения;
• нарушения работы сердца;
• повышение риска развития остеонекрозов в следствие травмы, в том числе в области челюстей после удаления и лечения зубов;
• аллергические реакции;
• кожные реакции;
• боль в мышцах, общее недомогание, ломота в суставах, повышение температуры тела;
• нарушения зрения.

Способы профилактики менопаузального остеопороза

Как бы банально это ни звучало, но намного проще и дешевле предупредить развитие какого-то патологического состояния, чем лечить его. Основные условия для снижения риска развития остеопороза:

• Поддержание здорового образа жизни. Отказ от курения и алкоголя во многом поспособствует продолжительному сохранению функций всех систем органов.
• Оптимальный режим физических нагрузок. Гиподинамия вызывает развитие дегенеративных процессов в опорно-двигательной системе, в том числе и в костной ткани.
• Сбалансированный рацион. Ежедневно с пищей организм должен получать все необходимые минералы и микроэлементы. Диеты, построенные на уменьшении доли потребляемых жиров, так же могут поспособствовать развитию в более зрелом возрасте остеопороза.

Интересное

Патологическая деструкция костной ткани, вызванная системными обменными нарушениями вследствие гипоэстрогении. В половине случаев протекает скрыто и диагностируется после возникновения перелома. Может проявляться болями в крестце, пояснице, межлопаточной области, костях таза, предплечья и голени, искривлением позвоночника, уменьшением роста. Диагностируется при помощи денситометрии, определения уровня кальция, фосфора, маркеров костной резорбции, кальцитонина, паратгормона. Для лечения используют гормональные средства, ингибиторы остеорезорбции, стимуляторы остеосинтеза, препараты кальция и витамина D.

Общие сведения

Первичный постменопаузальный остеопороз - наиболее распространенный вариант остеопоретической болезни, составляющий более 85% в структуре этого метаболического заболевания костно-мышечной системы. По данным ВОЗ, денситометрически подтвержденное снижение минеральной плотности костей и нарушение их микроархитектоники наблюдается у 30-33% женщин старше 50 лет. В России частота типичных для остеопороза переломов предплечья составляет более 560 случаев на 100 тысяч пациенток постменопаузального возраста, остеопоретических переломов бедра - свыше 120 на 100 тыс. Социальная значимость патологии определяется ее влиянием на инвалидизацию и смертность пожилых женщин.

Причины

Уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костей во время постменопаузы связано с инволютивными процессами, происходящими в женском организме, и возрастным изменением стиля жизни. Специалисты в сфере гинекологии подробно изучили причины расстройства и предрасполагающие факторы. К возникновению остеопороза у пожилых женщин приводят:

• Снижение уровня эстрогенов . Женские половые гормоны участвуют в метаболизме кальция - важного структурного компонента костей, обеспечивающего их прочность, обновление и восстановление костной ткани. Гипоэстрогения развивается при недостаточности или угасании функции яичников, медикаментозном подавлении секреции эстрогенов, хирургическом удалении органа у пациенток с опухолями, эндометриозом , внематочной беременностью .
• Нерациональное питание . Дефицит кальция возникает при ограниченном потреблении молокопродуктов, рыбы, диетических сортов мяса, бобовых, зелени, овощей, фруктов на фоне избытка легкоусвояемых углеводов, жиров, кофе, крепкого чая. Подобный рацион отличается низким содержанием кальция, веществ, которые способствуют усвоению минерала организмом, и повышенной концентрацией ингибиторов его всасывания в кишечнике.
• Низкая двигательная активность . С возрастом подвижность женщины уменьшается. Ситуация усугубляется снижением времени естественной инсоляции, наличием избыточного веса, заболеваний и патологических состояний, ограничивающих способность к самостоятельному передвижению, - длительным постельным режимом при лечении хронической соматической патологии, последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения и инфарктов .

Факторами риска возникновения остеопороза в постменопаузальный период являются возраст, превышающий 65 лет, принадлежность к европеоидной расе, ранний климакс , дефицит массы тела, наличие в анамнезе дисгормональных расстройств, курение, злоупотребление спиртным. Не исключено влияние наследственности – заболевание чаще выявляют у женщин, близкие родственники которых страдали остеопорозом или имели частые переломы. Вероятность поражения костной системы также повышается при более чем трехмесячном приеме глюкокортикоидных препаратов, оказывающих влияние на кальциевый обмен.

Патогенез

При постменопаузальном остеопорозе нарушается баланс между остеосинтезом и остеорезорбцией - основными механизмами ремоделирования костной ткани. На фоне дефицита эстрогенов снижается секреция кальцитонина - гормона щитовидной железы, являющегося функциональным антагонистом паратгормона, повышается чувствительность костной ткани к резорбтивному действию гормона паращитовидной железы. Основной эффект паратгормона - увеличение концентрации кальция в крови за счет усиленного транспорта через кишечную стенку, реабсорбции из первичной мочи и остеорезорбции. Параллельно с этим активируются остеокласты - клетки, разрушающие костную ткань, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, остеопротогерин, трансформирующий β-фактор, колониестимулирующий фактор и другие цитокины, усиливающие костную резорбцию.

Дополнительными элементами патогенеза, способствующими развитию остеопороза, становятся ухудшение всасывания минерала из-за субатрофии кишечного эпителия и дефицита витамина D, для достаточной секреции которого требуется более длительное пребывание на солнце. Снижение двигательной активности в постменопаузальном периоде приводит к уменьшению динамических нагрузок на костно-мышечный аппарат, что также замедляет процессы его ремоделирования. Ситуация усугубляется ухудшением всасывания кальция в кишечнике и его усиленной экскрецией с мочой при приеме глюкокортикоидов, часто применяемых в схемах лечения эндокринных, аутоиммунных, воспалительных и других болезней, которыми страдают пожилые пациентки.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Практически у половины женщин заболевание протекает бессимптомно и выявляется только после перелома, вызванного незначительной травмой. В остальных случаях симптоматика прогрессирует постепенно. По мере потери костной массы пациентка начинает ощущать боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся во время поднятия тяжелых предметов, поворотов, ходьбы. В последующем появляется ощущение тяжести в межлопаточном пространстве, болезненность в тазовом кольце, длинных трубчатых костях голени. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта, на протяжении дня требуется дополнительный отдых в положении лежа.

Нарастание интенсивности болезненных ощущений приводит к тому, что со временем они беспокоят больную даже в состоянии покоя. Обычно нарушение осанки и искривление позвоночника сопровождается кифозом . Часто женщины постменопаузального возраста с остеопорозом жалуются на слабость, быструю утомляемость при физических нагрузках. Крайними формами проявления патологии становятся компрессионные переломы нижнегрудных и верхних поясничных позвонков с уменьшением их высоты, спонтанные или возникающие при незначительных нагрузках переломы лодыжек , костей предплечья, шейки бедра. Характерный признак - снижение роста на несколько сантиметров за год.

Осложнения

Наиболее серьезным последствием постменопаузального остеопороза является инвалидизация вследствие искривления позвоночника и частых переломов конечностей, усугубляемых постоянными болевыми ощущениями в костях. Пациентке сложно передвигаться не только на большие расстояния, но и по дому, ухаживать за собой, выполнять простые бытовые действия. Существенное ухудшение качества жизни может спровоцировать эмоциональные расстройства - тревожность, плаксивость, ипохондричность, склонность к депрессивному реагированию. У части женщин с остеопорозом отмечается длительная бессонница .

Диагностика

При выявлении у пациентки постменопаузального возраста компрессионных изменений позвоночника или типичных переломов конечностей в первую очередь необходимо исключить остеопороз. С диагностической целью используют методы, позволяющие оценить архитектонику костной ткани и степень ее насыщенности кальцием, а также обнаружить биохимические маркеры поражения костей. Наиболее информативными являются:

• Денситометрия . Современные двухэнергетические рентгеновские остеоденситометры с высокой точностью определяют, насколько снижена плотность костной ткани. С их помощью легко оценивать минерализацию «маркерных» костей (предплечья, тазобедренного сустава, поясничных позвонков) и всего организма. Метод применим для диагностики ранних стадий постменопаузального остеопороза. Вместо классического двухэнергетического исследования может выполняться ультразвуковой скрининг плотности костей (эходенситометрия), КТ-денситометрия .
• Биохимическое исследование крови . В ходе лабораторных анализов определяют содержание кальция, фосфора и некоторых специфических маркеров, свидетельствующих о нарушении ремоделирования костей. При усилении возрастной костной резорбции повышается уровень щелочной фосфатазы, остеокальцина в крови, дезоксипиридонолина в моче. При соотнесении с экскрецией креатинина достаточно специфичным является определение кальция в моче, содержание которого повышается при усилении резорбтивных процессов в костной ткани.
• Анализ содержания гормонов . Поскольку постменопаузальный остеопороз патогенетически связан с возрастным гормональным дисбалансом, показательным для диагностики является исследование уровня тиреокальцитонина (ТКТ) и паратирина. При инволютивном нарушении резорбции костей уменьшается концентрация кальцитонина в крови, при этом уровень паратиреоидного гормона остается нормальным или пониженным. Контрольное исследование содержания половых гормонов подтверждает естественную возрастную гипоэстрогению.

Дифференциальная диагностика проводится с сенильным и вторичным остеопорозом, злокачественными костными опухолями и метастазами в кости, миеломной болезнью, фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, обычными травматическими переломами, сколиозом, остеохондропатией позвоночника, периферической нейропатией. При необходимости пациентку консультируют ортопед, травматолог, эндокринолог .

Лечение постменопаузального остеопороза

Основной целью терапии является предотвращение возможных переломов за счет улучшения минерализации и архитектоники костей с одновременным повышением качества жизни пациенток. Для этого применяется комплексная антиостеопоретическая терапия, направленная на различные звенья патогенеза заболевания. Стандартная схема лечения остеопороза, вызванного постменопаузальными изменениями в организме женщины, включает следующие группы препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции . Эстрогены, их комбинации с прогестинами или андрогенами предотвращают преждевременное разрушение костей и рекомендуются при сохранении климактерических проявлений в первые годы постменопаузы. При наличии противопоказаний или отказе пациентки от приема половых гормонов возможна их замена фитоэстрогенами, селективными модуляторами эстрогенной активности или рецепторов к эстрогенам. Кроме заместительной гормонотерапии эффект замедления резорбции оказывают кальцитонин, бисфосфонаты, препараты стронция.
• Стимуляторы образования костей . Усилению остеогенеза способствует назначение паратиреоидного гормона, анаболических стероидов, андрогенов, соматотропина, фторидов. Ускоренное ремоделирование костей при применении этих лекарственных средств достигается за счет активации остеобластов, усиления анаболических процессов, стимуляции гидроксилирования. Следует учитывать, что при постменопаузальных расстройствах применение таких препаратов ограничено рядом противопоказаний и возможных осложнений.
• Средства многопланового действия . Минерализация и архитектоника костной ткани улучшается при приеме препаратов кальция, особенно в комбинации с витамином D, что позволяет относить такие средства к категории базовых. Разносторонний эффект на процессы остеогенеза и разрушения костей также оказывают оссеино-гидроксилатный комплекс и флавоновые соединения, которые при минимальной вероятности осложнений эффективно тормозят функцию остеокластов, ответственных за резорбцию и деминерализацию, стимулируя остеобластный остеопоэз.

Результативное лечение остеопороза у женщин постменопаузального возраста невозможно без коррекции образа жизни и диеты. Пожилым больным рекомендованы умеренные физические нагрузки с исключением падений, подъема тяжестей, резких движений. В рацион необходимо добавить продукты, богатые кальцием, - молоко, творог, твердый сыр, бобовые, рыбу, другие морепродукты, отказавшись от злоупотребления кофе и спиртными напитками.

Прогноз и профилактика

Хотя постменопаузальный остеопороз является прогрессирующим заболеванием, регулярное поддерживающее лечение и здоровый образ жизни позволяют существенно уменьшить вероятность переломов. С профилактической целью женщинам в постменопаузе рекомендован прием препаратов кальция, содержащих витамин D, дозированные инсоляции, коррекция диеты, достаточная физическая активность с учетом возрастной нормы, отказ от курения, ограниченное потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чая, шоколада, колы, энергетиков). При выявлении признаков остеопороза эффективной защитой от нагрузок, провоцирующих переломы, могут стать корсеты и протекторы бедра.