VI. Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани. Перекрестный синдром — что это? Что ты болезнь перекрест синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие перекрестные синдромы (M35.1)

Педиатрия, Ревматология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «27» октября 2016 года
Протокол №14

Перекрестный (о verlap ) синдром - другие перекрестные синдромы/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.
NB! Педиатрические и подростковые ревматологические пациенты могут проявлять черты более одного классического аутоиммунного ревматологического заболевания (ЮИА, СКВ, ДМ, системный склероз). Такие пациенты часто описываются как имеющие «Overlap» синдром/недифференцированное аутоиммунное ревматологическое заболевание.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани :

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
· головная боль;
· мышечная слабость, миалгии;
· артралгии и полиартриты;
· дисфагия;
· снижение веса;
· облысение;
· отек кистей и пальцев рук;
· общее недомогание;
· повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).

Анамнез:
· полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
· начало заболевания 9-12лет;
· легочная гипертензия.

Физикальное обследование
Осмотр:
· кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
· лимфаденопатия;
· ревматоидные узелки;
· пальпируемая пурпура;
· «одутловатые», припухшие пальцы;
· зябкость и холодные на ощупь конечности.

Лабораторные исследования:





NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.

· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.

Критерии Kusukawa диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани :
Общие симптомы:
· феномен Рейно;
· опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:

СКВ-подобные:
· полиартрит;
· лимфаденопатия;
· эритема;
· на лице;
· перикардит или плеврит;
· лейкопения или тромбоцитопения.

ССД-подобные:
· склеродактилия;
· легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
· гипомобильность или дилатация пищевода.

ДМ-подобные:
· мышечная слабость;
· повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
· миогенная ЭМГ.

Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.

Диагностический алгоритм :
Подозрение на системное ревматическое заболевание

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
· общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
· биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов - КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
· коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
· иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 - RNP . Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
· анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
· гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
· гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография легких - нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
· МРТ - для диагностики миозита.
· КТ легких - с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
· эхокардиография - для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
· электромиография - для выявления миопатического синдрома;
· ЭКГ - для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
· ФГДС - для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно - кишечного тракта;
· рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
· МРТ головного мозга без/с контрастированием - для выявления неврологических поражений головного мозга;
· биопсия почек - для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
· цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа - для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) .

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин, глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
· Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2, ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
· Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
· Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· ФГДС;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография суставов;
· Биопсия кожно-мышечного лоскута;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Электромиография;
· Спирометрия;
· Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
· УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
· КТ органов грудной клетки;
· ангиография сосудов;
· биопсия почек;
· иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA - DR4;
· иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
· радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
· терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, инсоляции, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, методы нетрадиционного лечения. У больных со светочувствительностью следует свести к минимуму продолжительность воздействия солнечных лучей, использование защитной одежды и солнцезащитного крема-лосьона/крема для защиты от ультрафиолетовых лучей;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
· для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета - адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· поддержание ремиссии (2-5 лет).

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.

Медикаментозное лечение: лечение экстренно возникших осложнений:
· ДН2-3;
· СН2-3;
· острые кровотечения.
Смотрите протоколы по соответствующим нозологиям.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: лечение проводится с учетом индивидуальных проявлений болезни, с целью достижения клинико-лабораторной ремиссии, снижения риска обострений, предотвращения необратимого поражения жизненно важных органов, снижения риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни.

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный, постельный в зависимости от тяжести;
· диета с достаточным содержанием белка и витаминов.

Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
· индукция ремиссии (3-6 месяцев);
· эскалационная терапия.

Перечень основных лекарственных средств.

Глюкокортикоиды:

· метилпреднизолон 4мг, 16мг; 250 мг, 500мг, 1000 мг
· триамцинолон 40мг
· преднизолон 5 мг, 30 мг

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
· циклоспорин 25 мг, 100 мг
· азатиоприн 50 мг
· циклофосфамид 50 мг; 500 мг,1000 мг
· метотрексат 2,5 мг; 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг

Генно-инженерно-биологические препараты:
· ритуксимаб 500 мг

Ингибиторы ФНО альфа:
· адалимумаб 40 мг
· этанерцепт 25 мг

Внутривенный иммуноглобулин:
· иммуноглобулин человека нормальный 50мг,100мг

Вазодилататоры, аналоги эпопростенола (илопрост)
· алпростадил 20 мг

Нестероидные противовоспалительные средства:
· диклофенак 25 мг, 50 мг
· напроксен 275 мг

Блокаторы кальциевых каналов
· нифедипин 10 мг
· дилтиазем 90 мг, 180мг

· месна 400 мг

Антисекреторные препараты:
· омепразол 20 мг, 40 мг

Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
· альфакальцидол 0,25мкг, 0.5мкг

Антиагреганты:
· ацетилсалициловая кислота 100 мг, 500 мг

Антибактериальные препараты:
· ко - тримоксазол 120мг, 480 мг

Противогрибковые препараты:
· миконазол 2.5мл

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных медикаментов:

Показания для консультации специалистов:
· консультация стоматолога - при поражении слизистых ротовой полости;
· консультация дерматолога - при поражении кожи;
· консультация офтальмолога - при поражении глаз;
· консультация невропатолога - при выявлении неврологических симптомов;
· консультация гастроэнтеролога - при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация пульмонолога - при наличии признаков поражении легких;
· консультация кардиолога - при наличии признаков поражении сердца и признаков легочной гипертензии;
· консультация нефролога - при наличии признаков поражении почек;
· консультация гематолога - при наличии гематологических нарушений;
· консультация фтизиатра - для исключения туберкулезного процесса;
· консультация онколога - при подозрении онкологических заболеваний;
· консультация хирурга - для исключения острой хирургической патологии;
· консультация сосудистого хирурга - для исключения сосудистой патологии, острой хирургической патологии;
· консультация нейрохирурга - при подозрении объёмного процесса головного мозга;
· консультация эндокринолога - для определения показаний симпатэктомии;
· консультация физиотерапевта, эрготерапевта - для оказания реабилитации.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· Тяжелые поражения легких с ДН 2-3ст;

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение минимальной степени активности;
· купирование симптомов осложнений.

Дальнейшее ведение : на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния (см. амбулаторный уровень)

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· уточнение диагноза;
· подбор иммуносупрессивной терапии;
· высокая активность;
· развитие осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
· упорная лихорадка;
· выраженный полиартрит;
· выраженный полимиозит;
· выраженная ДН и СН;
· высокая воспалительная активность крови;
выраженные гематологические нарушения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med. 1972 Feb. 52(2):148-59. . 2) Alarcon-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 33-40. 3) Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed Connective Tissue Disease and Anti-nuclear Antibodies. 1987. 41-7. 4) Mairesse N, Kahn MF, Appelboom T. Antibodies to the constitutive 73-kd heat shock protein: a new marker of mixed connective tissue disease?. Am J Med. 1993 Dec. 95(6):595-600. . 5) Nowicka-Sauer K, Czuszynska Z, Majkowicz M, Smolenska Z, Jarmoszewicz K, Olesinska M, et al. Neuropsychological assessment in mixed connective tissue disease: comparison with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2012 Mar 20. . 6) Michels H. Course of mixed connective tissue disease in children. Ann Med. 1997 Oct. 29(5):359-64. . 7) Tsai YY, Yang YH, Yu HH, Wang LC, Lee JH, Chiang BL. Fifteen-year experience of pediatric-onset mixed connective tissue disease. Clin Rheumatol. 2009 Sep 16. . 8) Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Mixed connective tissue disease: An overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb. 26(1):61-72. . 9) Sharp G. The origin of mixed connective tissue disease: a stimulus for autoimmune disease research. Lupus. 2009. 18(12):1031-2. . 10) Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M, Spencer CH. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children - When to use it and what to do with a positive titer. Pediatr Rheumatol Online J. 2010 Oct 20. 8:27. . . 11) Ingegnoli F, Zeni S, Gerloni V, Fantini F. Capillaroscopic observations in childhood rheumatic diseases and healthy controls. Clin Exp Rheumatol. 2005 Nov-Dec. 23(6):905-11. . 12) Knight A, Weiss P, Morales K, Gerdes M, Gutstein A, Vickery M, et al. Depression and anxiety and their association with healthcare utilization in pediatric lupus and mixed connective tissue disease patients: a cross-sectional study. Pediatr Rheumatol Online J. 2014. 12:42. . . 13) Biro E, Szekanecz Z, Czirjak L, et al. Association of systemic and thyroid autoimmune diseases. Clin Rheumatol. 2006 Mar. 25(2):240-5. . 14) Bodolay E, Szekanecz Z, Devenyi K, et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed connective tissue disease (MCTD). Rheumatology (Oxford). 2005 May. 44(5):656-61. . 15) Ito S, Nakamura T, Kurosawa R, Miyamae T, Imagawa T, Mori M. Glomerulonephritis in children with mixed connective tissue disease. Clin Nephrol. 2006 Sep. 66(3):160-5. . 16) Mier R, Ansell B, Hall MA, et al. Long term follow-up of children with mixed connective tissue disease. Lupus. 1996 Jun. 5(3):221-6. . 17) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, et al. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 18) Mier RJ, Shishov M, Higgins GC, Rennebohm RM, Wortmann DW, Jerath R. Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug. 31(3):483-96, vii. . 19) Singsen BH, Bernstein BH, Kornreich HK, et al. Mixed connective tissue disease in childhood. A clinical and serologic survey. J Pediatr. 1977 Jun. 90(6):893-900. . 20) Tiddens HA, van der Net JJ, de Graeff-Meeder ER, et al. Juvenile-onset mixed connective tissue disease: longitudinal follow-up. J Pediatr. 1993 Feb. 122(2):191-7. . 21) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 205-208.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

На мой взгляд тема перекрестных мышечных синдромов достойна обсуждения. Эти нарушения являются одним из основных факторов формирования перегрузок ОДА и в дальнейшем развития болей в "спине". Не стоит забывать, что патологические процессы в дисках и позвонках, вплоть до "грыжи диска", есть факт чрезмерной их перегрузки.
Изначально в организме человека имеется ряд мышечных групп, склонных к гипертонусу (напряжению) или гипотонусу (ослаблению)
Гиперактивными мышцами являются:
а) на дорсальной (задней) поверхности:
икроножная и задние мышцы бедра, поясничная часть разгибателя спины, квадратная мышца, верхняя и средняя порции трапециевидной мышцы, поднимающая лопатку;
б) на вентральной (передней) поверхности:
аддукторы бедра, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лестничные, грудиноключичные мышцы. в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.
Вялыми мышцами считаются:
а) ягодичные, нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая, над- и подостные мышцы, дельтовидная мышца;
б) передняя большеберцовая, разгибатели пальцев, малоберцовые, широкие мышцы бедра, прямая мышца живота, глубокие сгибатели шеи; в) разгибатели кисти и пальцев.
Ввиду нарушения баланса между этими мышечными группами, формируются постуральные нарушения осанки или перекрестые синдромы.
К ним можно отнести.

Верхний перекрестный синдром
Этот синдром складывается из дисбаланса:
1) Между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевидной мышцы со стороны спины. Передняя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора лопатки со стороны живота.
2) Между большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными с другой стороны.
3) Между глубокими сгибателями шеи (длинная мышца шеи, длинная мышца головы, подъязычно-лопаточная), щитовидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы (шейный отдел разгибателя спины, верхняя порция трапециевидной мышцы) с другой стороны. Причем здесь значительное влияние на патологическую позу оказывает одновременное укорочение выйной связки.
Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной активацией какой-либо мышцы, имеющей предрасположенность к гипертонусу. Чаще всего это справедливо в отношении трапециевидной, большой грудной и лестничных мышц. Как известно, психо-эмоциональные, стрессовые реакции сопровождаются активацией мышц надплечья и передней стенки грудной клетки (пассивно-оборонительная реакция). Утомление, болевые синдромы шейно-плечевой области также способствуют активности этих мышц. Особо следует подчеркнуть первичные позные нарушения в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осанку - выдвигают оба плеча вперед и несколько кифозируют (сгибают) грудной отдел позвоночника ("горбятся"). В итоге запускается циклическая патологическая перестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрестный синдром (РЛДС) может быть вследствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Указанная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и другими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечьи у этих женщин образуются глубокие борозды от бретелек бюстгалтера.
В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется высокими плечами, увеличением грудного кифоза (изгиб), увеличением шейного лордоза и несколько сведенными кпереди плечами. Эти патологические изменения являются результатом активности мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонистов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослабление нижних фиксаторов плечевого пояса, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопровождаются функциональными блокадами шейных позвонков или шейно-грудного перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокированный двигательный сегмент, триггерные пункты перегруженных мышц, измененный двигательный стереотип.
Нижний перекрестный синдром
Он складывается вследствие:
1) вялости большой ягодичной мышцы и укорочения сгибателей бедра;
2) вялости мышц брюшной стенки;
3) вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы.
В результате дисбаланса между названными мышечными группами могут возникнуть соответственно следующие патологические девиации таза и нижних конечностей:
А. В этой ситуации происходит поворот вокруг горизонтальной оси с подъемом дорсального отдела и опусканием лона книзу. Вследствие этого происходит гиперлордоз поясничного отдела. Последующие укорочения подвздошно-поясничной и прямой мышц бедра увеличивают наклон таза кпереди и увеличивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).
Б. Слабость мышц передней стенки брюшной полости и укорочение поясничной части разгибателя спины вначале вызывают гиперлордоз с последующим наклоном таза по описанному варианту (люмбальный гиперлордоз).
В. Дисбаланс между квадратной мышцей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способствуют дискоординаторному синдрому вокруг сагиттальной оси таза. При симметричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это также и по причине активации аддукторов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдромом - такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах - сколиотическая деформация позвоночника, дискогенные корешковые компрессии, викарные перегрузки мышц конечностей.
Рис.1 а) нормальная осанка б) сочетание верхнего и нижнего
перекрестных синдромов
Этажный синдром
Так называемый слоистый (этажный) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вялых мышц по краниокаудальной оси. Касаются эти изменения мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Эти изменения встречаются у лиц, выполняющих значительную по интенсивности и продолжительности физическую нагрузку - спортсмены-тяжелоатлеты и др. Проявляется это гипертрофией ишиокруральной мускулатуры, гипотрофией и вялостью ягодичной и поясничной порции разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спины, вялостью межлопаточной мускулатуры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Сопровождается это некоторой вялостью мышц живота - выбуханием и отвисанием живота.
Таким образом, описательная характеристика наиболее распространенных перекрестных синдромов позволяет понять сложность динамического патологического взаимодействия программного и кольцевого типа организации движения. Как следует из представленных клинических синдромов, результат этого патологического взаимодействия отличается достаточной резистентностью. Вообще, следует заметить, что наиболее динамичными с точки зрения лечебных возможностей являются регионарно - локальные дискоординаторные синдромы. Как правило, устранение этиологического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать координационные отношения. Напротив, первичные генерализованные дискоординаторные расстройства отличаются наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных моторных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом отношении занимают промежуточное место. Естественно, лечебная тактика в таких случаях базируется на устранении периферического патологического фактора и воспитании необходимых двигательных комплексов.

А. Клиническая картина. Для смешанного заболевания соединительной ткани характерно сочетание симптомов склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита и СКВ. Около 10% больных СКВ удовлетворяют критериям смешанного заболевания соединительной ткани, разработанным Американской ревматологической ассоциацией. Обычно смешанное заболевание соединительной ткани больше всего напоминает склеродермию. Артриты и артралгия отмечаются у 96% больных, отек кистей - у 88%, синдром Рейно - у 84%, нарушение моторики пищевода - у 77%, миозит - у 72%, увеличение лимфоузлов - у 68%, лихорадка, серозит, гепатоспленомегалия - у 20-33% больных. Поражение почек характерно для детей, у взрослых встречается редко.

Б. Лабораторные исследования. Характерен высокий титр антител к рибонуклеопротеиду (см. гл. 15, п. II.Д.2.а ) и отсутствие или низкий титр антител к другим экстрагируемым ядерным антигенам и ДНК. При исследовании антинуклеарных антител методом иммунофлюоресценции наблюдается пятнистое окрашивание срезов тканей (см. гл. 15, п. II.Г.2.в ). У некоторых больных имеются признаки нескольких аутоиммунных заболеваний, но, в отличие от больных смешанным заболеванием соединительной ткани, отсутствуют антитела к рибонуклеопротеиду. В этом случае, если имеющиеся признаки удовлетворяют критериям сразу нескольких аутоиммунных заболеваний, ставят диагноз перекрестного синдрома, а если нет - диагноз недифференцированного заболевания соединительной ткани. Впоследствии обычно появляются признаки, позволяющие поставить диагноз того или иного заболевания: ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии и т. д.

В. Лечение зависит от клинической картины и направлено на преобладающие проявления заболевания.

VII. Полимиозит

А. Эпидемиология. Полимиозит - аутоиммунное заболевание, сопровождающееся поражением скелетных мышц. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако чаще всего - в 50-70 лет (ревматоидный артрит и СКВ развиваются обычно в более молодом возрасте). Около 70% больных - женщины. Предполагается, что в патогенезе заболевания участвуют T-лимфоциты и антитела к тРНК-синтетазам (см. гл. 15, п. II.Д.5 ) - ферментам белкового синтеза, которые обеспечивают присоединение аминокислоты к тРНК.

Б. Клиническая картина. Существует несколько классификаций полимиозита. Согласно одной из них, выделяют 5 форм заболевания:

1. Первичный полимиозит. Заболевание начинается внезапно или постепенно. Характерны слабость проксимальных мышц, миалгия, атрофия мышц. У 15% больных наблюдается выраженная артралгия, у 7% заболевание начинается с лихорадки, озноба и синдрома Рейно. В последнем случае обычно ставится неверный диагноз. Первыми чаще всего поражаются мышцы голеней. Больные жалуются на то, что с трудом встают со стула. Затем присоединяется поражение мышц шеи, плеч и бедер и возникает дисфагия - больному трудно глотать жидкость, и она выливается через нос. Дисфагия часто приводит к аспирации пищи. У детей возможна дыхательная недостаточность. Кортикостероиды при этой форме полимиозита умеренно эффективны, в 25-50% случаев требуется назначение иммунодепрессантов (см. гл. 15, п. VII.Г.2 ).

2. Первичный дерматомиозит. Начало заболевания такое же, как при первичном полимиозите. Однако для дерматомиозита характерна сыпь красного или лилового цвета вокруг глаз, на скулах и над межфаланговыми суставами (папулы Готтрона). В более тяжелых случаях сыпь распространяется на область коленных, локтевых и голеностопных суставов, а также на шею и верхнюю часть спины в виде шали. На поздних стадиях заболевания возникают шелушение, атрофия кожи, возможен некроз. Поражение кожи может предшествовать или сопутствовать поражению мышц, но практически никогда не встречается без полимиозита.

3. Полимиозит при злокачественных новообразованиях. Злокачественные новообразования у мужчин старше 40 лет часто сопровождаются полимиозитом, поэтому при развитии заболевания в этом возрасте требуется тщательное обследование. Чаще всего полимиозит встречается при раке легкого, предстательной железы, желудка, толстой кишки, яичников и молочной железы. Иногда полимиозит возникает при лимфомах. Кортикостероиды неэффективны, улучшение наступает после излечения основного заболевания.

4. Детский полимиозит почти всегда сопровождается сыпью и миалгией (более выраженной, чем у взрослых). Заболевание обычно неуклонно прогрессирует. Прогноз менее благоприятный, чем при других формах полимиозита. Часто развиваются атрофия, обызвествление и оссификация мышц, контрактуры. Характерная особенность детского дерматомиозита - васкулиты и тромбозы с поражением ЖКТ, проявляющиеся болью в животе, изъязвлением слизистой, желудочно-кишечным кровотечением и даже перфорацией кишечника.

5. Полимиозит при других аутоиммунных заболеваниях: синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, СКВ и ревматоидном артрите.

6. Миозит с включениями - редкая форма полимиозита - проявляется слабостью дистальных мышц. При биопсии пораженных мышц обнаруживаются включения в мышечных волокнах. Активность мышечных ферментов повышена незначительно. Кортикостероиды при этой форме полимиозита неэффективны.

В. Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, повышения активности КФК и альдолазы в сыворотке, результатов ЭМГ и биопсии мышц. Однако полимиозит нельзя исключить даже в отсутствие характерных лабораторных признаков заболевания. Трудности диагностики полимиозита приводят к тому, что сразу поставить диагноз удается лишь у 20% больных.

1. ЭМГ выявляет изменения, характерные для поражения как нервов - спонтанные фибрилляции, повышенная возбудимость при введении электродов и положительные потенциалы, - так и мышц - низкоамплитудные полифазные потенциалы действия двигательных единиц

2. Гистологическое исследование. Выявляются дегенерация, вакуолизация и некроз мышечных волокон. Поражаются преимущественно волокна, расположенные по периферии мышечных пучков. Регенерирующие мышечные волокна имеют базофильную цитоплазму и центрально расположенные ядра. В мышечной ткани и стенках сосудов нередко обнаруживаются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и нейтрофилов. Для дерматомиозита характерны более выраженные периваскулярные инфильтраты с большим количеством B-лимфоцитов. Иногда при дерматомиозите наблюдается картина, характерная для васкулитов.

3. Серологические исследования в диагностике полимиозита малоинформативны. У небольшой части больных выявляется ревматоидный фактор, у 20% - антинуклеарные антитела. Диагностическое значение имеют антитела к антигенам Pm-1, Scl-70 и Jo-1, однако их находят лишь у немногих больных (см. гл. 15, п. II.Д.5 ).

Г. Лечение

1. Назначают преднизон , 60 мг/сут внутрь, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают. За несколько недель до повышения мышечной силы снижаются активность КФК и альдолазы, а также СОЭ. Поддерживающие дозы преднизона в большинстве случаев составляют 10-20 мг/сут внутрь. Для уменьшения риска побочных действий кортикостероиды назначают через день.

2. Если после 6 нед лечения кортикостероидами состояние не улучшается или заболевание продолжает прогрессировать спустя 3 нед после начала лечения, назначают метотрексат , 15 мг/нед внутрь, постепенно увеличивая ее до 50 мг/нед. Метотрексат в дозе более 20 мг/нед обычно вводят парентерально. К препаратам второго ряда относится азатиоприн , 2-3 мг/кг/сут внутрь. При лечении азатиоприном ежемесячно проводят общий анализ крови и каждые 3 мес определяют биохимические показатели функции печени. При неэффективности лечения и после исключения злокачественных новообразований назначают циклофосфамид , циклоспорин , хлорамбуцил или комбинацию этих препаратов.

VIII. Склеродермия и склеродермические состояния - группа заболеваний, для которых характерно повышенное содержание коллагена в дерме и сужение просвета мелких сосудов. Развитию этих заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, контакт с некоторыми химическими веществами и инфекции. Патогенез склеродермии окончательно не изучен, однако для его объяснения предложено несколько механизмов: 1) повторное повреждение эндотелия приводит к поражению мелких сосудов и развитию синдрома Рейно; 2) активная пролиферация фибробластов приводит к синтезу избыточных количеств коллагена и уплотнению кожи; 3) повышение активности T-хелперов и функциональная недостаточность T-супрессоров способствуют синтезу аутоантител.

А. Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций склеродермии и склеродермических состояний. Согласно одной из них, выделяют следующие клинические формы заболевания.

Для цитирования: Гусева Н.Г. Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней // РМЖ. 2000. №9. С. 383

Институт ревматологии РАМН, Москва

Согласно современным представлениям, термин “склеродермия” объединяет широкий круг заболеваний склеродермической группы от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии. Следует отметить огромную эволюцию в развитии учения о склеродермии во второй половине ХХ века, когда “дерматологический” этап (более 300 лет) сменился “терапевтическим”: выделена системная склеродермия (ССД) или системный прогрессирующий склероз, началось интенсивное изучение заболевания с интернистских позиций. В последующем прогресс в изучении ССД и близких состояний с выделением различных клинических форм, процесс дифференцировки и уточнение сущности нозологий наряду с появлением новых форм индуцированной склеродермии привели к понятию о склеродермической группе болезней. На сегодня - это широкая гамма различных нозологических форм и синдромов с характерным развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением жизненно важных органов в патологический процесс. Основные клинические формы склеродермической группы болезней обобщены в современной международной классификации, куда мы включили также паранеопластическую склеродермию и мультифокальный или локализованный системный фиброз.

Классификация склеродермии (склеродермической группы болезней):

1. ССД (прогрессирующий системный склероз):

Диффузная ССД;

Лимитированная ССД;

Перекрестный (overlap) синдром; ССД+дерматомиозит, ССД+ревматоидный артрит.

2. Ограниченная склеродермия:

Очаговая (бляшечная и генерализованная);

Линейная (типа “удар саблей”, гемиформа).

3. Диффузный эозинофильный фасциит

4. Склередема Бушке

5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз)

6. Индуцированная склеродермия:

Химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.);

Вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);

Иммунологическая (“адъювантная болезнь”, хроническая реакция отторжения трансплантата);

Паранеопластическая или опухоль-ассоциированная склеродермия.

7. Псевдосклеродермия: метаболическая, наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.).

В Институте ревматологии РАМН накоплен большой опыт по изучению системной склеродермии на основании 40-летнего наблюдения и лечения более 2000 больных ССД и другими заболеваниями склеродермической группы. Наряду с исследованием патогенетических механизмов детально изучена клиника и эволюция заболевания, разработаны основы диагностики и классификация ССД, создана программа патогенетической терапии заболевания .

Системная склеродермия или системный склероз

ССД или системный склероз - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистые патологические изменения по типу облитерирующей микроангиопатии.

Еще недавно известный английский ревматолог Е. Байотерс писал: “Системная склеродермия - загадка нашего поколения, драматичная и неожиданная при проявлении, уникальная и мистическая в своих клинических проявлениях, прогрессирующая и упорно сопротивляющаяся лечению, приводящая в отчаяние и пациентов и врачей...” . За последние десятилетия произошел значительный прогресс в представлениях о ССД, которая на сегодня может быть охарактеризована как хорошо изученная с клинических позиций яркая и своеобразная нозологическая форма с выраженной гетерогенностью и уникальным патогенезом.

Этиология и патогенез

Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД , обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов, в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности (предетерминированности) к ССД, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях .

Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции , взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки-фибробласты-эндотелий-клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). У больных ССД выявляется широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител - антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллагено- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания. Выявлена фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран и рецепции, что позволяет предполагать также системную мембранную патологию. ССД является уникальной природной моделью генерализованного фиброза, изучение механизмов которого имеет общее клиническое значение. Важным звеном патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия , утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).

Большую научную и практическую значимость представляют установленные ассоциации между специфическими для ССД аутоантителами, генетическими маркерами и определенными клиническими характеристиками ССД. Так, АЦА сочетаются с маркерами HLA DR1, DR4 лимитированным поражением кожи, легочной гипертензией и хроническим течением, а АТА - с DR3, DR5, DQ7, диффузным поражением кожи, фиброзом легких и быстропрогрессирующим течением ССД. Антитела к РНП чаще встречаются при подостром течении и перекрестных формах ССД. Выявленные клинико-иммуногенетические ассоциации позволяют предполагать, что носительство определенных антигенов HLA предрасполагает к продукции свойственных ССД аутоантител и формированию клинических синдромов и субтипов заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромностью , характерным поражением кожи, обусловившим ее название, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки). Основные проявления заболевания представлены в табл. 1.

Клиническая картина и эволюция ССД варьирует от маломанифестных и относительно благоприятных форм до генерализованных, быстропрогрессирующих и фатальных. При длительном наблюдении и изучении больных выделено пять клинических форм, три варианта течения и три стадии заболевания, которые представлены в отечественной классификации ССД.

Рабочая классификация ССД

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз)

Клинические формы:

Диффузная ССД

Лимитированная ССД или CREST-синдром (С - кальциноз, R - синдром Рейно, Е - эзофагит, S - склеродактилия, Т - телеангиоэктазии)

Перекрестный (overlap) синдром ССД с ревматоидным артритом, дермато/полимиозитом и др. (ССД-РА, ССД-ДМ/ПМ, ССД-СКВ)

Ювенильная ССД

Висцеральная ССД.

Течение:

Острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз)

Подострое, умеренно прогрессирующее: преобладает сосудистая патология

Хроническое, медленно прогрессирующее: (преобладает имунное воспаление).

Стадии:

. I (начальная): синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек, редко - висцериты;

. II (генерализованная): индурация, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт, реже - почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);

. III (терминальная): далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто - недостаточность органов (сердца, легких, ЖКТ, почек).

Первые две наиболее частые клинические формы выделены на основании распространенности кожных изменений: при диффузной отмечается генерализованное поражение кожи, включая туловище, а при лимитированной оно ограничено кожей кистей, стоп, лица .

Перекрестная форма ССД (overlap-синдром) с другими заболеваниями соединительной ткани (дермато/полимиозит, ревматоидный артрит, признаками системной красной волчанки и др.) встречается несколько чаще.

Ювенильная ССД характеризуется началом заболевания до 16 лет, имеет особенности клиники (например, нередко очаговое поражение кожи) и течения (чаще хроническое).

При висцеральной ССД преобладает поражение внутренних органов и сосудов, а кожные изменения минимальные или отсутствуют. Эта форма считается относительно редкой, возможно, в связи с трудностями диагностики и правильной трактовки заболевания.

Уже в первые десятилетия наблюдения за больными мы выделили 3 основных варианта течения .

Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой тяжелой категории больных.

При подостром, умеренно прогрессирующем течении отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит) клинически и лабораторно, нередки overlap-синдромы.

Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение пищеварительного тракта, легочная гипертензия). Прогноз двух последних вариантов течения более благоприятный.

Следующим параметром являются стадии заболевания, позволяющие оценить этап болезни и ее динамику в процессе длительного наблюдения. Выделено 3 стадии ССД:

I - начальная , когда выявляются 1-3 локализации болезни;

II - стадия генерализации , отражающая системный, полисиндромный характер процесса;

III - поздняя (терминальная) , когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, легких, почек).

В настоящее время при раннем адекватном лечении больного прогрессирование процесса может быть замедлено, однако различия в эволюции и основных проявлениях ССД сохраняются.

Склеродермическая группа болезней

Другие заболевания склеродермической группы отличаются от ССД в первую очередь локализацией и известной ограниченностью фиброза; прогноз их различен. Не останавливаясь на такой хорошо известной клинической форме, как ограниченная или очаговая склеродермия, подчеркнем характерные особенности склередемы Бушке и диффузного эозинофильного фасциита (ДЭФ). Их объединяет выраженность индурации тканей (до каменистой плотности) с преобладанием инфильтративно-фиброзных изменений, но органная патология, характер и локализация процесса различны. Для склередемы Бушке характерно индуративное поражение тканей шеи, лица, верхнего отдела груди, плечевого пояса с доминированием патологического процесса в подкожной клетчатке, а при ДЭФ преобладают индуративные изменения конечностей, главным образом предплечий и голеней, причем патологический процесс сосредоточен преимущественно в фасциях и прилежащих тканях. При обоих заболеваниях отсутствуют синдром Рейно и висцериты, отмечается более благоприятный прогноз. Заслуживает внимание тот факт, что склередеме Бушке нередко предшествует инфекция верхних дыхательных путей, а развитию ДЭФ - необычная или чрезмерная физическая нагрузка, когда можно думать о своеобразном микротравматизме и неспецифической иммуностимуляции. Возникает предположение о роли локальной стимуляции воспалительно-фиброзных изменений через взаимодействие активированных лимфоцитов, тучных клеток, фибробластов и продуцируемых ими медиаторов. В этом случае клиническая гетерогенность и преимущественная топология процесса могут быть связаны с триггерными механизмами развития отдельных клинических форм склеродермической группы болезней.

Мультифокальный фиброз (МФ) или локализованный системный склероз мало известен врачам, поздно диагностируется; заслуживает внимания с практических и теоретических позиций, дополняя и расширяя представления о фиброзирующих патологических состояниях. Наиболее характерны ретроперитонеальная и медиастинальная локализации процесса со сдавлением как бы замурованных в фиброзную ткань пищевода, мочеточника, уретры и др., нарушением кровообращения и функций жизненно важных органов. Возможно развитие очагов фиброза, имитирующих неоплазму, в легких и печени, серозных оболочках, “псевдотумора” орбит и др. (табл. 2).

Заболевания этой группы объединяют локальный характер фиброза, малая симптоматика, нередкое отсутствие общих и лабораторных признаков патологии в начале заболевания и развитие характерного симптомокомплекса в последующем, главным образом в результате сдавления и нарушения функции органов, сосудов, прилежащих тканей. Нередко отмечается сочетание двух-трех и более локализаций патологического процесса, чем обусловлен термин “мультифокальный фиброз” (МФ). Так, среди наблюдавшихся нами больных МФ комбинация от двух до пяти характерных локализаций процесса отмечена у 10 из 14. Кроме того, у отдельных больных выявлены очаги фиброза в подкожной клетчатке и периартикулярной ткани, сочетание с очаговой склеродермией и ДЭФ, что еще раз доказывает родство и наличие своеобразных перекрестных синдромов в склеродермической группе болезней.

Выделяют идиотипическую и индуцированную формы МФ ; в генезе последних триггерную роль играют медикаменты (метисергид и др.), содержащие серотонин и эрготамин, которые, как известно, могут участвовать в развитии фиброзной и сосудистой патологии. Известны семейные случаи МФ, что наряду с нередким сочетанием отдельных форм фиброза позволяет предполагать наследуемую предрасположенность к избыточному фиброзообразованию, реализующуюся при воздействии различных экзо- и эндогенных факторов.

Индуцированная склеродермия

Роль экзогенных триггерных механизмов наиболее очевидна в группе индуцированной склеродермии и склеродермоподобных состояний, связанных с воздействием различных химических, промышленных, алиментарных, медикаментозных и иных агентов. Развитие химически индуцированной склеродермии и близких синдромов чаще наблюдается на производстве, при определенных профессиях, также следует учитывать возросшее влияние “химии” на человека в экологически неблагоприятных зонах и в быту.

Хорошо известна индуцированная склеродермия при длительной экспозиции силициевой пыли (в шахтах, камнеразработках и др.), хлорвиниловых производных, трихлорэтилена, органических растворителей, эпоксидной смолы. При химически индуцированной склеродермии наряду с периферической симптоматикой (поражение кожи, особенно акральных отделов конечностей), нередкой сосудистой патологией, суставно-мышечным синдромом наблюдаются изменения внутренних органов (чаще - легких, реже - пищевода, сердца, почек) и периферической нервной системы . Преобладание легочной патологии при воздействии на респираторный тракт подтверждает высказанную нами ранее гипотезу о связи триггерных факторов с преимущественной локализацией процесса и их роли в формировании клинической гетерогенности заболеваний склеродермической группы.

Важные в научном и практическом отношении закономерности выявлены при исследовании хлорвиниловой склеродермии у мойщиков автоклавов . “Экспозиция риска” была от 1 года до 3 лет; частота поражения - от 0,5 до 3%. Наиболее частые клинические проявления: акросклероз, синдром Рейно и остеолиз наряду с увеличением случаев ангиосаркомы печени и портального фиброза. Эволюция процесса была различной: чаще при прекращении контактов с хлорвиниловыми продуктами склеродермоподобные изменения уменьшались и могли полностью исчезнуть, но в ряде наблюдений заболевание прогрессировало. Предпринятые на производстве меры профилактики, изменение техники очистки и строгий контроль концентрации хлорвинила привели к отчетливому снижению заболеваемости. Проведенные исследования выявили сходные распределения HLA-антигенов при ССД и хлорвиниловом синдроме, что подтверждает роль генетических факторов в реализации патологического процесса. Можно предположить, что в будущем определенные иммуногенетические маркеры будут учитываться при формировании групп риска, на предприятиях, где имеются провоцирующие факторы: химические, охлаждение, вибрация и др.

Другие варианты индуцированной склеродермии, как, например, “токсический масляный синдром” и “эозинофильный миальгический синдром” , иллюстрируют возможность алиментарного пути воздействия этиологических факторов. Случаи развития токсического масляного синдрома наблюдались в Испании в 80-е годы в связи с завозом большой партии длительно хранившегося растительного масла, содержащего олеоанилин, структура которого близка к липопротеинам. Анилины могут являться катализаторами процессов пероксидации и приводить к образованию химических комплексов, имеющих пероксидазную и цитотоксическую активность. Выявленный уже в 90-е годы эозинофильный миалгический синдром связывают с широким использованием препаратов, содержащих L-триптофан. Склеродермоподобные изменения могут вызвать медикаменты и пищевые добавки, применяемые для снижения аппетита при ожирении .

Среди медикаментозных склеродермоподобных синдромов наиболее изучена блеомицин-индуцированная склеродермия , воспроизведенная также в эксперименте.

Индуцированная склеродермия и близкие синдромы могут развиваться при пластических операциях (на грудных железах, лице и др.) с использованием силикона и парафина , что первоначально описано японскими и французскими авторами, а в последние годы при развитии косметической хирургии в стране выявлено и среди наблюдавшихся нами больных. Предложенный термин “адъювантная болезнь” подчеркивает провоцирующую роль чужеродных материалов в развитии иммунного ответа и болезни, аналогично хронической реакции отторжения трансплантата хозяином. Следует также иметь в виду, что парафин содержит растворители, которые могут индуцировать болезнь, а силикон вследствие высвобождения силиция обладает фибробласт-пролифирирующим эффектом. Характерно появление признаков склеродермии или других заболеваний соединительной ткани. После удаления протеза у большинства больных отмечено улучшение состояния.

Описанная реакция отторжения (в частности, после трансплантации HLA-идентичного аллогенного костного мозга) также может сопровождаться развитием склеродермоподобного синдрома, что подтверждает участие иммунных механизмов в патогенезе заболеваний склеродермической группы.

Особый вариант индуцированной склеродермии представляет опухоль-ассоциированная или паранеопластическая склеродермия , которая развивается на фоне злокачественной опухоли, но клинически доминирует, особенно в начальный период заболевания. Мы выделяем три основных варианта паранеопластического склеродермического синдрома.

I вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсутствуют; морфологически в участках поражения отмечена пролиферация фибробластов.

II вариант протекает практически как ССД, но торпиден к лечению (аналогично опухолевому дерматомиозиту). Характерны быстрое прогрессирование как в отношении периферических проявлений ССД, так и опухолевого процесса, молодой возраст больных (35-43 года).

При III варианте ,наоборот, сходство с ССД ограничивается преимущественно общей симптоматикой: нарастающая слабость, значительное похудание и обусловленная этим некоторая маскообразность черт, полиартралгии, миалгии, изменения лабораторных показателей.

Эта модель индуцированной склеродермии отражает проблему антигенности опухолей, общность некоторых этиологических и патогенетических механизмов развития патологии.

Диагностика заболеваний склеродермической группы недостаточна. Необходимо дальнейшее изучение заболеваний этого круга с клинических позиций, ранней и дифференциальной диагностики, разработка диагностических критериев и методов лечения.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт