Болезнь взк. Воспаление кишечника симптомы и лечение. Причины воспалительных заболеваний кишечника у взрослых

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой хронический воспалительный процесс, захватывающий весь кишечник или часть желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Обычно это приводит к болям в животе и диарее, иногда могут возникать внекишечные симптомы: воспаление суставов, кожные высыпания, поражения глаз воспалительного характера.

Причины данной патологии до сих пор точно неизвестны, хотя предполагается участие иммунной системы и генетических факторов.

Основные воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона.

Также к ним можно отнести коллагенозный и лимфоцитарный колит, однако они обычно рассматриваются отдельно от основных видов ВЗК.

Течение ВЗК может быть длительным и изнуряющим, кроме того, иногда возникают осложнения, опасные для жизни: кровотечение, развитие онкологического процесса, воспаление брюшной полости из-за попадания в нее кишечного содержимого через дефект в стенке кишки.

Медикаментозная терапия достаточно часто оказывается успешной, приводя к исчезновению симптомов на длительное время. При ее неэффективности проводится хирургическое лечение.

Синонимы русские

Синонимы английские

Inflammatory bowel disease, IBD.

Симптомы

Проявления заболевания зависят от тяжести процесса и его локализации. К тому же бывают периоды ремиссии (полное исчезновение симптомов), которые длятся месяцами или даже годами.

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются:

• хроническая диарея с примесью крови в стуле, иногда слизи,
• боли в животе, возможно, схваткообразного характера,
• кишечные кровотечения (больше характерны для болезни Крона),
• чувство неполного опорожнения кишечника и ложные позывы на дефекацию,
• анальные трещины (характерны для язвенного колита),
• свищи (патологические ходы, соединяющие кишку с внешней средой или с другой кишкой в неположенном месте; характерно для болезни Крона)

Кроме того, существует ряд внекишечных симптомов:

• общая слабость и недомогание,
• повышение температуры,
• потеря аппетита и массы тела,
• анемия вследствие кровотечений и нарушения всасывания железа.

Иногда появляются боли в суставах, воспалительные поражения глаз, красные, шишкообразные, болезненные высыпания на любом участке кожи

Общая информация о заболевании

Воспалительные заболевания кишечника - это хронические рецидивирующие заболевания, при которых поражается слизистая оболочка ЖКТ.

В настоящее время причина ВЗК до конца неизвестна. Считается, что главным образом они вызваны:

• нарушениями в иммунной системе, приводящими к ее повышенной активности и избыточной выработке антител (защитных факторов) против клеток собственной слизистой оболочки,
• генетическими факторами, из-за чего ВЗК больше подвержены лица, родственники которых болели ими.

Дополнительно повышать риск возникновения ВЗК могут стрессовые воздействия и характер питания.

Основными формами данной патологии являются язвенный колит и болезнь Крона. При язвенном колите патологический процесс локализован в толстой кишке, воспаление носит непрерывный характер и затрагивает только верхние слои слизистой оболочки, не проникая глубоко в ткани.

При болезни Крона пораженным может оказаться любой участок ЖКТ, от ротовой полости до прямой кишки, воспаление проникает глубоко в ткань и характеризуется сегментарным поражением слизистой оболочки.

Хроническое воспаление ведет к нарушению переваривания и всасывания питательных веществ (мальабсорбции), в результате чего в крови снижается уровень микроэлементов, глюкозы, белка, витаминов, что может вызывать истощение организма.

Кто в группе риска?

• Лица, родственники которых болели воспалительными заболеваниями кишечника.
• Молодые люди до 30 лет.
• Курящие (причем курение отрицательно влияет на течение болезни Крона, но отказ от него может спровоцировать ее обострение).
• Лица, часто принимающие обезболивающие средства (нестероидные противовоспалительные), такие как ибупрофен, напроксен, аспирин.
• Жители мегаполисов.

Диагностика

При симптомах воспалительных заболеваний кишечника, особенно при частом жидком стуле с кровью или сильной боли в животе, необходимо обратиться к врачу.

Может меняться электролитный состав крови , снижаться уровень общего белка, глюкозы , витаминов. В общем анализе крови вероятно снижение гемоглобина, свидетельствующее о развитии анемии и/или повышении уровня лейкоцитов, что говорит о присоединении инфекции.

Также используется исследование кала, позволяющий выявить нарушение переваривания и невидимое глазом количество крови в стуле.

Болезнь Крона - хроническое заболевание, при котором происходит грануле матозное воспаление, поражающее любую часть ЖКТ. Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, при котором обязательно поражается прямая кишка.

Причиной воспаления служат клеточно-опосредованные реакции в слизистой оболочке. Точная причина ВЗК остается неясной, однако результаты исследований позволяют предполагать, что при наличии многофакторной генетической предрасположенности пусковым фактором иммунной реакции служит нормальная кишечная микрофлора. Не удалось обнаружить специфического фактора внешней среды, питания, инфекционного агента, служащего причиной ВЗК.

Несмотря на сходство БК и ЯК, в большинстве случаев можно различить эти две формы ВЗК. Примерно в 10% колит расценивается как недифференцируемый. Термин «колит» подразумевает именно воспалительный характер поражения толстой кишки (язвенный, гранулематозный, ишемический, лучевой, инфекционный). Спастический (слизистый) колит - неправильно употребляющийся термин, которым подчас обозначают функциональное расстройство кишечника.

Эпидемиология . ВЗК развиваются в любом возрасте, но чаще начинаются до 30 лет, пик заболеваемости приходится на 14-24 года. Второй, меньший пик отмечается в 50-70 лет; однако в этой группе могут примешиваться случаи ишемического колита.

ВЗК чаще встречается улиц, имеющих североевропейское и англосаксонское происхождение, а у евреев ашкенази регистрируется в 2-4 раза чаще, чем у других представителей европеоидной расы. Заболеваемость лиц африканского и латиноамериканского происхождения, проживающих в Северной Америке, нарастает. Половых различий в частоте развития ВЗК не отмечено. Риск заболеваемости родственников 1-й степени родства пациентов, страдающих ВЗК, повышен в 4-20 раз; абсолютный риск у них достигает 7%. Семейная предрасположенность значительно более выражена при БК, чем при ЯК. Обнаружено несколько генетических мутаций, лежащих в основе предрасположенности к БК (некоторые, возможно, предрасполагают к ЯК).

Представляется, что курение способствует обострению болезни Крона, но снижает риск развития язвенного колита. Прием НПВС может усугублять проявления ЯК.

Внекишечные проявления

Как при БК, так и при ЯК, помимо кишечника, отмечается поражение других органов. Большинство внекишечных проявлений значительно чаще наблюдаются при ЯК и колите в рамках БК, чем при БК, ограничивающейся поражением тонкой кишки. Внекишечные проявления можно разделить на 3 группы:

1. Проявления, которые наблюдаются одновременно с обострениями ВЗК (развиваются и стихают вместе с обострениями). К ним относятся периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит. Артрит мигрирующий и преходящий, как правило, с поражением крупных суставов. Хотя бы один из этих признаков отмечается более чем у трети пациентов с ВЗК, находящихся в стационаре.
2. Проявления, происхождение которых отчетливо связано с ВЗК, но наличие которых не зависит от обострения болезни. Анкилозирующий спондилит чаще развивается у пациентов-носителей антигена HLA-B27. Первичный склерозирующий холангит (фоновая патология для развития холангиокарциномы) в значительной степени ассоциирован с ЯК или БК. Холангит может проявиться до или одновременно с кишечным поражением и даже спустя 20 лет после колэктомии. Некоторые из этих болезней могут за многие годы предшествовать развитию ВЗК; их выявление должно побудить к обследованию с целью исключения ВЗК.
3. Проявления, развивающиеся вследствие нарушения физиологических функций кишечника. Они наиболее типичны для тяжелых форм болезни Крона с поражением тонкой кишки. Мальабсорбция может развиваться при расширенной резекции подвздошной кишки и сопровождается дефицитом жирорастворимых витаминов, витамина В 12 , минеральных веществ, что выражается в развитии анемии, гипокальциемии, гипомагниемии, нарушений свертывания, деминерализации костной ткани. У детей мальабсорбция сопровождается задержкой роста и развития. К другим проявлениям относятся образование мочевых камней (вследствие избыточного всасывания оксалатов), гидроуретер и гидронефроз (вследствие сдавления мочеточника кишечным воспалительным инфильтратом) образование желчных камней, амилоидоз.

Тромбоэмболические осложения могут развиваться вследствие различных причин и относятся ко всем трем категориям внекишечных проявлений.

Воспалительные заболевания кишечника: симптомы язвенного колита

• Постепенное развитие симптомов с прогрессированием до тяжелой степени.
• Диарея.
• В стуле часто обнаруживают слизь, гной и кровь.
• Иногда наблюдают боль в животе (не является ведущим симптомом, хотя пациенты часто предъявляют жалобы на спастическую боль внизу живота; выраженная боль в животе указывает на тяжелый приступ с острым расширением).
• Диарея, ночная диарея, отсутствие аппетита и похудение.
• Афтозные язвы (также наблюдают при болезни Крона).
• Выясняют, не бросил ли пациент курить незадолго до появления вышеперечисленных симптомов (провоцирующий фактор).

Осмотр при язвенном колите

Проверяют наличие лихорадки, симптомов дегидратации (тахикардии, постуральной гипотензии) и вздутия живота. Болезненность при пальпации живота или отстранение руки при проведении пальпации пораженной части толстой кишки может указывать на дилатацию кишки или ее перфорацию. Этот симптом может не проявляться при проведении гормональной терапии. Системные проявления определяют наличие внекишечных симптомов заболевания.

Симптомы Болезни Крона

• Диарея (80%).
• Боль в животе (50%).
• Лихорадка (40%).
• Обструктивные симптомы (колика, рвота).
• Кровотечение из прямой кишки (50%).
• Заболевание может манифестировать внекишечными симптомами, такими как узловатая эритема (5-10%), артропатия (10%), поражение глаз (5%).
• Симптомы анемии (железодефицитной, В 12 -дефицитной, фолатдефицитной) или нарушение питания.

Осмотр при болезни Крона

Оценивают состояние питания пациента и наличие у него гипотрофии. Обследуют пациента на предмет наличия у него обструкции кишечника (стриктуры), свищей между кишечником и другими органами, токсического мегаколона (диаметр толстой кишки по данным рентгенографии более 6 см), который при болезни Крона встречают намного реже, чем при язвенном колите.

Внекишечные симптомы язвенного колита

• Афтозные язвы
• Жировой гепатоз
• Узловатая эритема
• Периферическая артропатия
• Эписклерит
• Гангренозная пиодермия
• Передний увеит

• Холангиокарцинома.
• Внекишечные симптомы болезни Крона

Определяющие активность процесса

• Афтозные язвы (20%)
• Узловатая эритема (5%)
• Гангренозная пиодермия (0,5%)
• Острая артропатия (8%)
• Поражение гпаз (5%)
• Конъюнктивит
• Эпискперит
• Увеит

Не определяющие активность процесса

• Сакроилеит (15%)
• Анкилозирующий спондилит (4%)
• Заболевания печени (5%)
• Желчнокаменная болезнь (часто)
• Хронический активный гепатит (2%)
• Цирроз (2%)
• Жировой гепатоз (5%)

Признаки тяжелого обострения воспалительного заболевания кишечника

• Стул чаще 6 раз в день.
• Системные симптомы: лихорадка и тахикардия.
• Альбумин ниже 30 г/л.
• Токсическая дилатация кишки

Воспалительные заболевания кишечника. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Анализ крови. При тяжелом обострении колита может развиваться анемия, которая нередко носит характер железодефицитной. Наряду с этим выявляют лейкоцитоз (нейтрофилез), тромбоцитоз, при тяжелой диарее развивается гипокалиемия, возможно появление признаков преренальной дегидратации. При тяжелом колите альбумин часто снижен.

Посев и микроскопическое исследование кала.

Рентгенография. Позволяет определить толщину стенки кишки и отек слизистой оболочки, исчезновение гаустр и дилатацию толстой кишки (в более тяжелых случаях). Увеличение просвет толстой кишки свыше 6 см указывает на ее токсическую дилатацию и риск перфорации. Длительности воспалительного процесса можно оценить по косвенным признакам; дистальный колит обычно сочетается со скоплением каловых масс в проксимальной части кишки. Свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве на снимке в положении стоя указывает на перфорацию полого органа.

Рентгенография с использованием меченых лейкоцитов. Меченые лейкоциты накапливаются в участках активного воспаления и позволяют визуализировать пораженную часть кишки на обзорной рентгенографии. При болезни Крона наблюдают неоднородный характер поражения с вовлечением тонкой кишки.

Сигмоскопия и колоноскопия. Подготовка кишечника к выполнению исследования необязательна, мало того, она может вызвать появление гиперемии слизистой. Проведение исследования с помощью гибкого эндоскопа сопряжено с меньшим риском бактериемии и легче выполнимо, чем исследование жестким эндоскопом. Часто выявляют такие неспецифические признаки, как гиперемию и контактную или спонтанную кровоточивость слизистой. Язвы указывают на острый процесс, а псевдополипы и атрофия слизистой кишки характерны для хронического язвенного колита. Всем пациентам необходимо выполнить биопсию прямой кишки в области задней стенки на глубине 10 см (здесь меньше риск перфорации).

Воспалительные заболевания кишечника: лечение

• Поддерживающее лечение. я 5-аминосалициловая кислота.
• Кортикостероиды.
• Иммуномодуляторы.
• Антицитокиновые препараты.
• В ряде случаев - антибиотики (например, метронидазол, ципрофлоксацин) и пробиотики.

Для лечения ВЗК применяют препараты нескольких классов. Детали, касающиеся выбора и применения определенного препарата, рассматриваются в отдельных подразделах.

5-аминосалициловая кислота . 5-АСК блокирует выработку простагландинов и лейкотриенов, а также оказывает подавляющее действие на воспалительный каскад посредством других механизмов. Т.к. 5-АСК становится активной только в просвете и быстро абсорбируется в проксимальной части тонкой кишки, необходимо применять лекарственные формы для перорального приема с отсроченной абсорбцией. Сульфасалазин - оригинальный препарат данного класса, который обладает отсроченной абсорбцией за счет образования комплекса с серосодержащим соединением - сульфапиридином. Комплекс разрушается под действием кишечных бактерий в дистальной части подвздошной и толстой кишке, при этом высвобождается 5-АСК. Соединение серы, однако, может провоцировать различные побочные эффекты, взаимодействует с фолатом (фолиевой кислотой) и в ряде случаев вызывает серьезные нежелательные явления. Обратимое снижение числа и подвижности сперматозоидов наблюдается у мужчин с частотой до 80%. Сульфасалазин назначают с приемом пищи, первоначально - в низкой дозе и постепенно увеличивают. Пациентам следует дополнительно ежедневно принимать фолат в дозе 1 мг внутрь, а также проводить анализ крови и исследование печеночных тестов каждые 6-12 мес. Острый интерстициальный нефрит при приеме месаламина наблюдается редко; рекомендуется периодический контроль функции почек, т.к. при раннем распознавании эта патология, как правило, обратима.

Новые препараты 5-АСК на основе других носителей обладают практически равной эффективностью, но вызывают меньшее число побочных эффектов. Олсалазин и балсалазид подвергаются превращениям под действием азоредуктаз бактерий (как и сульфасалазин). Назначают олсалазин, балсалазид. Олсалазин способен вызывать диарею, особенно при панколите. Это действие можно свести к минимуму путем постепенного повышения дозы и назначения препарата во время еды.

Другие формы 5-АСК выпускают в формах с ммедленным высвобождением. Асакол - препарат 5-АСК с рН-чувствительной оболочкой на основе акрилового полимера, препятствующей высвобождению действующего вещества до поступления в дистальную часть подвздошной и толстую кишку. Пентаса представляет собой 5-АСК в форме микрогранул, покрытых оболочкой из этилцеллюлозы, благодаря чему 35% действующего вещества высвобождается в тонкой кишке. Имеются две формы месалазина для приема 1 раз в день (Лиалда, Априсо); необходимость менее частого приема повышает приверженность пациентов к лечению.

Существуют также 5-АСК в форме свечей и микроклизм для лечения проктита и левостороннего колита. Ректальные формы эффективны как в острой фазе, так и в качестве поддерживающего лечения проктита и левостороннего колита; в комбинации с пероральным приемом 5-АСК их эффективность возрастает.

Кортикостероиды . Кортикостероиды применяются для лечения обострений большинства форм ВЗК при недостаточной эффективности препаратов 5-АСК. Однако кортикостероиды не подходят в качестве средства поддержания ремиссии. При тяжелых формах показано внутривенное введение гидрокортизона 300 мг в день или метилпреднизолона 60-80 мг в день в виде постоянной капельной инфузии или в дробных дозах; при умеренно выраженной активности можно назначать внутрь преднизолон. Лечение продолжают до стихания симптоматики. Побочные эффекты при применении кортикостероидов в высоких дозах коротким курсом включают гипергликемию, артериальную гипертензию, бессонницу, гиперактивность, развитие острого психоза.

При проктите и левостороннем колите можно назначать микроклизмы или пенку с гидрокортизоном. Взвесь необходимо удерживать в кишечнике как можно дольше; введение на ночь, в положении пациента на левом боку с приподнятым тазом, способствует удержанию и лучшему распределению препарата.

Будесонид - кортикостероидный препарат с высокой (>90%) степенью разрушения при первом прохождении через печень; при пероральной приеме оказывает выраженное лечебное действие на ЖКТ и минимальное угнетающее действие на надпочечники. Будесонид для приема внутрь обладает меньшим числом побочных эффектов, чем преднизолон, но действует не столь быстро и обычно применяется при более низкой активности процесса. Будесонид может эффективно поддерживать ремиссию в течение 3-6 мес, но при более длительном применении его эффективность не доказана. Вне США данный препарат применяется также в клизмах.

Иммуномодуляторы . Азатиоприн и его производное 6-меркаптопурин угнетают функции Т-клеток. Они оказывают эффект при длительном приеме, снижают потребность в кортикостероидах и способны поддерживать ремиссию на протяжении нескольких лет. Как правило, для достижения эффекта необходимо принимать эти средства в течение 1-3 мес, поэтому кортикостероиды нецелесообразно отменять ранее наступления 2-го мес. Признаки угнетения костномозгового кроветворения можно определить, проводя регулярный контроль содержания лейкоцитов. Панкреатит или высокая лихорадка развиваются у 3-5% пациентов; любое из этих состояний служит абсолютным противопоказанием к попыткам повторного назначения препаратов. Гепатотоксическое действие наблюдается редко, его устанавливают при выявлении отклонений печеночных тестов, которые следует контролировать каждые 6-12 мес. Сейчас появились специальные тесты, позволяющие оценить активность ферментов, метаболизирующих азатиоприн и 6-меркаптопурин и непосредственно оценивать содержание лекарственных метаболитов в крови; эти методы помогают контролировать безопасность и эффективность применяемых доз.

Метотрексат внутрь или подкожно оказывается эффективным у многих больных с рефрактерной к стероидам и стероид-зависимой формами БК, даже при отсутствии ответа на азатиоприн и 6-меркаптопурин. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, бессимптомные отклонения печеночных тестов. Прием фолата может способствовать уменьшению части побочных эффектов. Употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет и, возможно, псориаз - факторы риска проявления гепатотоксического действия метотрексата. При этих состояниях после приема общей дозы препарата 1,5 г показано проведение биопсии печени, иначе частота гепатотоксических реакций оказывается преувеличенной. Также может наблюдаться метотрексат-индуцированное поражение легких.

Циклоспорин, блокирующий активацию лимфоцитов, оказывает эффект при тяжелом ЯК, когда отсутствует ответ на кортикостероиды и возникают показания к колэктомии. Единственное хорошо изученное показание к применению препарата при БК - лечение пациентов с рефракторными к лечению фистулами или пиодермией. Длительный прием (>6 мес) противопоказан вследствие множественных побочных эффектов (нефротоксичность, судороги, оппортунистические инфекции, артериальная гипертензия, нейропатия). Обычно циклоспорин назначают только в случаях, когда нет другого способа лечения во избежание колэктомии. При применении препарата следует поддерживать его концентрацию в крови и помнить о целесообразности профилактики инфекции Pneumocystis jirovecii в период одновременного назначения кортикостероида, циклоспорина и антиметаболитов.Такролимус - иммуносупрессор, который также применяется при трансплантации органов, по эффективности сопоставим с циклоспорином.

Антицитокиновые препараты . Инфликсимаб, цертолизумаб и адалимумаб - препараты антител к TNF. Данные препараты эффективны при БК; инфликсимаб, кроме того, показал эффект в лечении стероид-зависимых и стероид-рефрактерных форм ЯК. Существуют препараты антител к интерлейкинам и интерлейкинов, которые уменьшают выраженность воспалительной реакции и были изучены в лечении БК. Антитела к молекулам адгезии лейкоцитов (натализумаб) одобрены как средство монотерапии большинства рефрактерных форм БК; исследовались и другие аналоги (в частности, ведолизумаб).

Инфликсимаб назначают в виде однократной внутривенной инфузии. Монотерапия инфликсимабом эффективна как в индукции, так и в поддержании ремиссии, однако в некоторых исследованиях лучшие ближайшие результаты отмечены при назначении инфликсимаба в комбинации с тиопурином (в частности, азатиоприном). В идеале терапию инфликсимабом стоило бы прекращать, а ремиссию поддерживать с помощью антиметаболита, однако такая стратегия не была проверена в контролируемых исследованиях. Снижать дозу кортикостероидов можно начинать спустя 2 нед. После первоначальной инфузии инфликсимаба инфузии повторяют на 2-й и 6-й неделях. В последующем его вводят с интервалами в 8 нед или с интервалами, продолжительность которых определяется характером течения болезни. К побочным эффектам в ходе инфузии (инфузионные реакции) относятся реакции гиперчувствительности немедленного типа (в частности, сыпь, кожный зуд, в ряде случаев - анафилактические реакции), лихорадка, озноб, головная боль, тошнота. Также развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа. Препараты антител к TNF, которые назначают подкожно (например, адалимумаб), не вызывают инфузионные реакции, однако может наблюдаться местная эритема, боль, зуд (реакции в месте инъекции). При непереносимости инфликсимаба или потере первоначальной эффективности может наблюдаться хороший ответ на лечение адалимумабом.

Наблюдались случаи смерти от сепсиса после введения инфликсимаба, поэтому введение препарата противопоказано при наличии неконтролируемой бактериальной инфекции. Введение инфликсимаба может приводить к реактивации туберкулеза; перед его применением необходим скрининг.

Другие потенциальные осложнения при введении антител к TNF - развитие лимфомы, демиелинизирующих заболеваний, токсические реакции со стороны печени и кроветворения. Другой антицитокиновый препарат - антиинтегрин, факторы роста и методика лейкоцитафереза (с целью удаления активированных иммунных клеток) находятся в фазе исследований.

Антибиотики и пробиотики . Антибиотики могут оказывать эффект при БК, а при ЯК имеют ограниченное применение. Метронидазол позволяют контролировать течение БК невысокой активности и достигать заживления фистул. Однако развитие побочных эффектов (в частности, нейротоксических) нередко не позволяет завершить курс. Ципрофлоксацин вызывает меньше токсических реакций. Многие эксперты рекомендуют применять метронидазол и ципрофлоксацин в комбинации.

Поддерживающее лечение . Большинство пациентов и члены их семей заинтересованы в получении информации, касающейся диеты и поведения в стрессовых ситуациях. Есть отдельные сообщения об улучшении состояния при соблюдении определенных диет, в т.ч. с жестким ограничением углеводов, в контролируемых исследованиях не доказаны преимущества такого питания. Устранение стрессовых ситуаций оказывает хороший эффект.

Проводят регидратационную терапию и коррекцию электролитного дисбаланса (в частности, коррекцию гипокапиемии). Информируют хирургов о данном случае, особенно если состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое, и обсуждают с ними тактику дальнейшего лечения.

Дифференциальную диагностику следует проводить со многими заболеваниями. Исключают инфекционный колит (на основании микроскопии кала и результатов посева кала) и системные инфекции.

Не назначают пациенту антиперистальтические средства на основе опиоидов (например, лоперамид или кодеин) и спазмолитики, так как они замедляют перистальтику проксимальных отделов кишки и могут привести к возникновению паралитической кишечной непроходимости и токсического мегаколона.

Глюкокортикоиды. При тяжелом обострении требуется внутривенное введение гормонов до достижения ремиссии воспалительного процесса. Гормональная терапия при болезни Крона показана лишь в случае наличия клинических проявлений. При обострении тяжелой степени предписано внутривенное введение гидрокортизона или преднизолона.

Аминосалицилаты. При язвенном колите в дополнение к глюкокортикоидам требуется назначение месапазина и месапазина для ректального введения (1 г в день) Данная терапия помогает достигнуть и поддержать состояние ремиссии при отмене гормонов. При вовлечении тонкой кишки у пациентов с болезнью Крона назначают пентазу.

Базисная диета. При лечении болезни Крона базисная диета так же эффективна, как и назначение глюкокортикоидных гормонов Однако пациенты редко соглашаются соблюдать ее.

Другие лекарственные средства. Язвенный колит, эффективность лечения азатиоприном, циклоспорином или метотрексатом при обострении заболевания подтверждено лишь в нескольких исследованиях. В двух исследованиях было доказано, что использование никотиновых пластырей значительно уменьшает выраженность воспалительного процесса и позволяет достигнуть ремиссии. Болезнь Крона: эффективность азатиоприна, циклоспорина и метотрексата непредсказуема (для наступления эффекта может потребоваться до 16 нед). Азатиоприн можно назначать для достижения ремиссии.

Антибактериальная терапия. Не существует данных об эффективности антибиотиков широкого спектра действия при лечении язвенного колита. Метронидазол эффективен при поражении перианальной области на фоне болезни Крона. Ципрофлоксацин также эффективен при болезни Крона. Другие антибиотики следует назначать только по специфическим показаниям, одно из которых - токсический мегаколон.

Инфликсимаб все чаще и с успехом используют для лечения пери-анального воспаления и образования свищей при болезни Крона.

Питание. Не существует данных о том, что при обострении воспалительного процесса следует выдерживать «голодную паузу». Однако может быть полезным ограничение объема энтерального питания и раннее назначение парентерального питания, особенно если пациенту может потребоваться хирургическое лечение. При выздоровлении пациента для улучшения консистенции стула следует назначить препараты, увеличивающие его объем (например, метилцеллюлоза).

Курение. Призывают пациента к прекращению курения, так как это ускоряет наступление ремиссии.

Сохранение симптомов на протяжении 5 дней - показание для выполнения проктоколонэктомии.

Перфорация толстой кишки, неконтролируемое кровотечение, токсический мегаколон и фульминантное течение заболевания требует проведения проктоколонэктомии по экстренным показаниям; примерно 30% пациентов с язвенным колитом на определенной стадии заболевания требуется выполнение колонэктомии.

Выявление токсической дилатации кишечника до начала терапии не является показанием к оперативному вмешательству. Возникновение дилатации на фоне терапии - показание к операции.

Воспалительные заболевания кишечника - иммуноопосредованные заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт. Имеются две основные разновидности ВЗК - ЯК и БК. БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до заднего прохода, в то время как при ЯК, как правило, страдает только толстая кишка. Эти заболевания встречаются преимущественно на Западе, что позволяет предположить важную роль образа жизни и питания в развитии этих патологий. Однако при ближайшем рассмотрении они сложнее по своей природе, включающей влияние множества факторов, таких как наследственность.

Заболеваемость и распространенность

Заболеваемость ВЗК растет по всему миру. Наибольшее число больных ВЗК проживает в Северной Америке. В США ВЗК страдает около 1,4 млн человек. Заболеваемость ЯК колеблется от 2,2 до 19,2 случая на 100 000 человеко-лет, а для БК это значение составляет 3,1-20,2 случая на 100 000 человеко-лет. Распространенность ЯК составляет 238 на 100 000, а БК - 201 на 100 000 населения.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются тошнота, рвота, боль в животе, диарея, боль или дискомфорт в прямой кишке, императивные позывы к опорожнению и примесь крови и слизи в кале. Другие симптомы включают ночную потливость, лихорадку, озноб и потерю массы тела. При ВЗК также могут развиться и внекишечные проявления, такие как артралгия, поражение кожи (гангренозная пиодермия) и глаз (ирит/увеит).

Диагностика

Для установления диагноза часто необходима колоноскопин или эндоскопическое исследование с биопсией. Колоноскопин оказывается полезной только в 70% случаев, поскольку поражаться могут и другие отделы желудочно-кишечного тракта, такие как тонкая кишка. В таких случаях для подтверждения диагноза могут потребоваться другие методы, например, капсульная эндоскопия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Воспалительные заболевания кишечника обозначается хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Взглянув через микроскоп, можно обнаружить определенные свойства тканей, характерные для БК или ЯК. При исключении некоторых факторов - инфекции, реакции на лекарства, рака или других аутоиммунных заболеваний - вероятность ВЗК становится высокой.

Отделение ВЗК от других заболеваний основывается на расположении очага поражения, симптомах, эндоскопической, рентгенологической или гистологической картине. Вот почему для подтверждения диагноза необходимо сочетание исследований. Только серологических анализов для постановки диагноза не хватает, - несмотря на обещания их производителей, они не являются ни достаточно чувствительными, ни достаточно специфичными. Тщательно собранный анамнез и проведенный осмотр чрезвычайно важны в постановке первоначального диагноза. Пациента, жалующегося на диарею, следует спросить, просыпается ли он, чтобы сходить в туалет, поскольку функциональная диарея практически никогда не приводит к пробуждению. Выделение ярко-красной крови сразу после дефекации может быть связано непосредственно с опорожнением кишки, а не с патологическим процессом в самой кишке. Следует точно выяснить, первичным или вторичным является снижение массы тела. Некоторые пациенты придерживаются строгой элиминационной диеты и теряют массу тела из-за недостаточно калорийного питания, а не из-за потери питательных веществ. Общая слабость и артралгии могут быть не связаны с воспалением, являются неспецифическими симптомами и могут соответствовать множеству других заболеваний. Хотя семейный анамнез ВЗК и важен, это не означает, что человек с отягощенной наследственностью непременно страдает ВЗК. Боль в животе также является распространенной жалобой и должна быть подробно проанализирована: присутствует ли она постоянно, связана ли с приемом пищи или с опорожнением кишки, какие факторы усиливают боль и т.п.

Состояния, часто имитирующие воспалительные заболевания кишечника

Исследуя различные отделы желудочно-кишечного тракта, мы сталкиваемся с различными состояниями, имитирующими БК, включающими вирусные инфекции - вирус простого герпеса и вирус иммунодефицита человека. Эзофагит, связанный с приемом лекарств внутрь, может вызывать дисфагию и образование глубокой единичной язвы. Инфекции, внешне похожие на БК тонкой кишки, включают туберкулез и иерсиниоз. Хотя Giardia и обитает в тонкой кишке, она не вызывает повреждения слизистой оболочки. Изъязвления и энтерит могут вызывать лекарственные препараты, такие как НПВС или блокаторы ангиотензинрениновой системы. Целиакия и другие виды неспецифического аутоиммунного энтерита также приводят к хронической диарее и симптомам нарушения всасывания с воспалительными изменениями, обнаруживаемыми лучевыми методами. На БК могут быть похожи опухоли - лимфомы, инфильтративная лейкемия и метастазы. Эндометриоидные очаги могут вызывать боль и кровотечение, а также деформировать просвет кишки. Напоминать картину при БК могут и изъязвления в дивертикуле Меккеля.

Имитировать ВЗК в толстой кишке может подготовка к исследованию, вызывающая гистологические изменения. Ошибочно заподозрить ВЗК можно и при инфекциях, таких как гистоплазмоз, туберкулез, цитомегаловирус или инфекции С. difficile. Изменения при опухолях - саркоме Капоши или инфильтративном процессе при лейкемии - также приводят к внешним изменениям, напоминающим колит. Сегментарный колит, возникающий при дивертикулярной болезни, может быть похожим как на ЯК, так и на БК, поскольку также проявляется воспалением и прерывистостью поражения. При выпадении кишки тоже могут появляться изменения, напоминающие проктит. Недавно было установлено, что химиотерапия ипилимумабом может быть связана с развитием тяжелого воспалительного колита, имитирующего ЯК. Нормой следует считать легкую эритему и «неспецифическое хроническое воспаление» при гистологическом исследовании, возникающее при повреждении кишки эндоскопом. ВЗК следует предполагать только при нарушении архитектоники крипт с плазмоцитозом и снижением продукции слизи.

Состояния, имитирующие ВЗК и в тонкой, и в толстой кишке, включают лучевые повреждения, ишемию, болезнь Бехчета. Проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК) также могут напоминать многие симптомы ВЗК при отсутствии повреждения слизистой оболочки. В такой ситуации, особенно с учетом серологических отклонений, часто ошибочно устанавливается диагноз ВЗК.

Изменения, напоминающие перианальную БК, включают травмы и последствия акушерских, гинекологических или колопроктологических операций. К инфекциям относят перианальные кондиломы, туберкулез (ТБ) и венерическую лимфогранулему. Вероятность ишемического поражения у не-оперированного пациента не так вероятна. Появление свищей и повреждение тканей могут отмечаться также и при опухолях.

Воспалительные заболевания кишечника обычно подразделяют на БК или ЯК. Тем не менее эти заболевания имеют во многом совпадающие клинические проявления, генетику и ответ на лечение. По этой причине ваш врач может со временем нередко изменять диагноз, исходя из появления новых клинических данных. Существуют несколько особенностей, позволяющих различить эти два заболевания. При ЯК воспаление развивается только в толстой кишке; зона воспаления также распространяется от заднего прохода до какого-либо отдела ободочной кишки, где воспаление стихает и появляется неизмененная кишка. БК также может поражать только толстую кишку (БК в форме колита), где ее проявления бывает сложно отличить от ЯК. У пациентов с признаками и БК, и ЯК часто выставляется диагноз «недифференцируемый колит». Однако, если имеется воспаление тонкой кишки или вышележащих отделов пищеварительного тракта, если очаги воспаления чередуются со здоровыми участками или у пациента имеются перианальные поражения (свищи прямой кишки и трещины анального канала или воспалительная гиперплазия перианальной кожи), более вероятна БК. Кроме того, длительно сохраняющееся воспаление кишки при БК может привести к сужению просвета - стриктурам, или к абсцессам, возникающим по ходу свищей - гнойных ходов, соединяющих кишки. Интересна также и связь ВЗК с курением. Хотя большинство пациентов с БК и не курят, курильщики, которым выставляется диагноз ВЗК, чаще страдают БК, в то время как ЯК более распространен среди тех, кто не курил или прекратил курение.

Воспалительные заболевания кишечника традиционно подразделяют на два заболевания - БК и ЯК. Поскольку клинические проявления, эндоскопическая картина, течение болезни и ответ на лечение при ЯК и при БК гетерогенны и существенно совпадают, такое разделение ВЗК на два подтипа, по-видимому, представляет собой упрощенное описание нескольких, хотя и связанных между собой, заболеваний. Это мнение отражают полногеномные исследования, позволившие выделить более 160 локусов, связанных с ВЗК, многие из которых обнаруживаются одновременно и при ЯК, и при БК. Несмотря на гетерогенность заболевания, отличить БК от ЯК позволяют несколько клинических, эндоскопических, гистологических и серологических «подсказок». Тем не менее приблизительно у 10% больных, у которых не получается определиться с одним из этих двух диагнозов, устанавливается «недифференцируемый колит». Хотя исходно термин «недифференцируемый колит» предлагалось использовать как патоморфологический диагноз при описании удаленной толстой кишки, имеющей сочетания признаков БК и ЯК, этот термин стал широко применяться и в клинической классификации.

У пациентов с изолированным колитом отличить БК от ЯК бывает сложно, хотя некоторую подсказку дают эндоскопические и гистологические характеристики. Перианальные проявления, включая свищи, абсцессы, трещины и воспаление складок перианальной кожи, чаще встречаются при БК. Обнаружение изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяют заподозрить БК, хотя в некоторых исследованиях было показано, что воспаление пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться и в момент установления диагноза ЯК. Воспаление терминального отдела подвздошной кишки - распространенное проявление БК. Тем не менее воспаление терминальной подвздошной кишки у пациентов с тотальным колитом не обязательно требует установления диагноза БК, поскольку приблизительно у 20% с тотальным ЯК отмечается ретроградный илеит. Отличить БК терминального отдела подвздошной кишки от ЯК с ретроградным илеитом позволяет наличие изъязвления или стеноза илеоцекального клапана, изъязвления подвздошной кишки или обнаружение гранулем при гистологическом исследовании. Хотя на локализацию эндоскопических и гистологических изменений при болезни может влиять лечение, предположить БК позволяют очаговое распространение воспаления, наличие гранулем или воспаления, проникающего глубже слизистой оболочки.

Помимо эндоскопических и гистологических данных, установлению однозначного диагноза БК или ЯК способствует сбор анамнеза о курении. У пациентов, прекративших курение, после отказа от привычки увеличивается риск развития ЯК. Более того, бывшие курильщики с ЯК нередко отмечают уменьшение активности заболевания при возобновлении курения сигарет. В противоположность этому активные курильщики чаще страдают БК, поскольку курение является независимым фактором риска развития БК.

Ценность дополнительных диагностических исследований у больных недифференцируемым колитом остается сомнительной. Видеокапсульная эндоскопия позволяет оценить наличие изъязвлений тонкой кишки, и ее предлагалось проводить больным недифференцируемым колитом. В то же время у пациентов с ЯК неспецифическое язвенное поражение слизи стой оболочки тонкой кишки может развиваться и по иным причинам. Любопытно, что у некоторых больных БК при ви деокапсульной эндоскопии могут исходно не обнаруживаться поражения тонкой кишки, а лишь в дальнейшем развивается ее воспаление. Серологические маркеры, включая антитела к микробным антигенам и перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов, также часто используются в диагностике ВЗК. Как бы то ни было, исследования показали, что эти серологические анализы обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы отличить ЯК от БК. Дополнение серологического анализа генетическими исследованиями может улучшить точность диагноза, хотя такой подход - комбинация различных диагностических методов - пока не утвержден для дифференциальной диагностики БК или ЯК. Ввиду недостаточной диагностической точности доступных методов, позволяющих различить БК и ЯК, с этой целью в настоящее время ведутся масштабные исследования диагностических возможностей генетического тестирования, а также новых молекулярных маркеров в тканях и периферической крови.

Лечение

Пищевые добавки, пробиотики, пребиотики и альтернативная терапия воспалительных заболеваний кишечника

Вспомогательная терапия и альтернативная медицина все с большим интересом изучаются у пациентов с ВЗК. В то время как очевидно, что больные ВЗК должны принимать кальций с витамином D для профилактики остеопороза, роль пищевых добавок и растительных препаратов в лечении воспаления при ВЗК остается полем для исследований. Научные работы указывают на эффективность пробиотиков в лечении резервуарита и ЯК. Помимо пробиотиков, пребиотики, омега-3 жирные кислоты, растительные препараты и лечение гельминтами (глистами) являются примерами альтернативной терапии, которая активно исследуется. Мы все еще изучаем их терапевтические возможности, а равно и потенциальные побочные эффекты.

Вспомогательное и альтернативное лечение - набирающая популярность область медицины, к которой все чаще прибегают больные ВЗК. Несмотря на свою популярность, доказательства целесообразности лечебной диеты, пробиотиков и альтернативных лекарственных средств у больных ВЗК остаются ограниченными. Некоторые исследования позволяют предположить возможное лечебное воздействие этих препаратов, однако научная ценность этих работ существенно различается. Сопутствующая терапия ВЗК, тяжесть заболевания, длительность болезни, ее фенотип и характеристики пациента также влияют на оценку эффекта от терапии, что не всегда учитывается в наблюдательных исследованиях. Сосредоточившись только на опубликованных рандомизированных исследованиях, мы можем судить, что наиболее доказанным является возможный эффект куркумина и терапии гельминтами. В противоположность этому мы не имеем надежных доказательств эффективности алоэ вера (лекарственного алоэ), пищевого рыбьего жира или Boswellia при ВЗК. Надежно подтверждена эффективность пробиотиков, особенно VSL#3, в профилактике первого и повторного эпизодов резервуарита и в лечении активного резервуарита и ЯК.

Выбор правильного лечения ВЗК может быть сложной задачей. К счастью, в последние десятилетия появилось много новых вариантов терапии; так что мы больше не ограничены стероидами как единственным доступным эффективным средством лечения ВЗК. Новые средства для преодоления гормональной зависимости, такие как иммуносупрессоры и биологические препараты, как свидетельствуют исследования, эффективны и для индукции, и для поддержания ремиссии ВЗК. Нельзя не сказать, что препятствием в их использовании может стать стоимость лечения, кроме того, они имеют собственный набор побочных эффектов, включая риск инфекций, гепатотоксичность, угнетение костного мозга, риск злокачественного роста, и не только. Хотя риски эти невелики, пациенты и врачи с удовольствием стали бы использовать эффективные, но не такие рискованные варианты лечения.

Пищевые добавки и лечебная диета при воспалительных заболеваниях кишечника

Хотя и не специально для лечения ВЗК, многие больные принимают витамины и минеральные пищевые добавки. Поскольку дефицит витаминов и минералов может быть следствием воспалительного процесса, не лишним будет подумать об их подключении к терапии после уменьшения воспаления и исчезновения симптомов. Снижение массы костной ткани развивается у 18-42% больных ВЗК. Воздействие стероидов повышает этот риск; в то же время остеопороз чаще, чем в соответствующей группе сравнения, возникает и у больных ВЗК, не принимавших стероиды. Это позволяет предположить, что воспалительный процесс сам по себе повышает его риск, вне зависимости от терапии стероидами. Таким пациентам следует назначить кальций и витамин D, обычно под наблюдением эндокринолога и ревматолога.

К настоящему времени сведения об эффективности элементной диеты при ВЗК остаются противоречивыми. Пилотное проспективное исследование обнаружило уменьшение симптомов, эндоскопической и гистологической активности и снижение уровня воспалительных цитокинов при назначении элементной диеты 28 пациентам с БК. У некоторых больных отмечались диарея и кишечные колики, но ни в одном случае эти побочные эффекты не привели к прерыванию терапии. Эпизодически приходилось назначать противодиарейные препараты. Спустя 4 нед приема элементных смесей клинической ремиссии достиг 71% пациентов. Было подтверждено улучшение эндоскопической и гистологической активности. У пациентов с эндоскопической ремиссией отмечалось снижение ранее повышенного уровня воспалительных цитокинов до значений, соответствующих здоровым людям. Элементная диета, по данным метаанализа, сопоставлявшего ее со стероидами, не превосходит традиционную терапию по эффективности.

Пребиотики и пробиотики при воспалительных заболеваниях кишечника

Уже давно предполагалось, что кишечная микробиота играет важную роль в патогенезе ВЗК, хотя мы все еще изучаем сложное взаимодействие между пищей, кишечным микробиомом и иммунной системой организма-хозяина. Пребиотики и пробиотики изучались в качестве возможных средств лечения ВЗК за счет изменения бактериального состава кишки. Пребиотики являются неперевариваемыми углеводами, снижающими рН в просвете кишки, что благоприятствует росту отдельных популяций бактерий и теоретически способствует лечению ВЗК. В ходе небольшого исследования 10 больных ЯК применение клизм с бутиратом уменьшало частоту дефекаций и степень кровотечения, а также чаще, чем плацебо, вызывало заживление слизистой оболочки. В другом исследовании для повышения шансов на поддержание ремиссии у больных ЯК помимо стандартной терапии внутрь назначался пророщенный ячмень

Пробиотики, относящиеся к полезным кишечным микроорганизмам, такие как Lactobacillus и Saccharomyces, доказанно эффективны в лечении антибиотико-ассоциированной диареи и рецидивирующей инфекции С. difficile, а у больных ВЗК чаще всего применяются при лечении резервуарита и ЯК. Данные об эффективности VSL#3 при резервуарите надежны, и в ходе рандомизированного исследования прием препарата способствовал поддержанию ремиссии у 85% больных по сравнению лишь с 6% в группе плацебо (р<0,0 001). Препарат VSL#3 оценивался в ходе пяти исследований у больных ЯК. Метаанализ этих испытаний свидетельствует о 53% частоте ответа и 44% частоте ремиссии при использовании VSL#3 по сравнению с 29 и 25% среди принимавших плацебо. Результаты применения пробиотиков при БК не столь впечатляющи. Недавно опубликованное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование поддержания ремиссии БК с помощью Saccharomyces boulardii в сравнении с плацебо не выявило значимых различий между терапевтическими группами. Несколько метаанализов не смогли обнаружить благоприятный эффект пробиотиков в поддержании ремиссии или профилактике послеоперационных рецидивов БК. Чтобы яснее представлять место пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков (сочетание пре- и пробиотиков) в лечении ВЗК, необходимы дальнейшие исследования.

Альтернативные методы лечения воспалительных заболеваний кишечника

В качестве альтернативных методов лечения ВЗК испытывались многие другие препараты, которые, как считается, обладают противовоспалительным действием, например алоэ вера, рыбий жир, куркумин, марихуана, гельминты и Boswellia serrata. Исследования алоэ вера in vitro выявило уменьшение воспаления на модели колита у крыс, а также в культивируемой слизистой оболочке человека. Подключение к терапии пищевой добавки с алоэ вера способствовало относительному увеличению частоты ремиссии и ответа больных ЯК на терапию, как было показано в ходе рандомизированного двойного слепого исследования. Спустя 4 нед после дополнительного приема геля с алоэ вера 30 и 47% больных, принимавших его, достигли клинической ремиссии и ответа соответственно, в то время как в группе плацебо эти значения составили по 1%. Частота заживления слизистой оболочки не различалась между группами.

Омега-3 жирные кислоты хорошо известны своими противовоспалительными свойствами и обнаруживаются во многих продуктах, таких как рыбий жир, грецкие орехи, льняное и оливковое масло. Для этих эссенциальных жирных кислот подтверждено благоприятное влияние при различных воспалительных состояниях, таких как сердечно-сосудистые заболевания и ревматоидный атрит, что делает их кандидатами на роль лекарственного средства для ВЗК. Пищевой рыбий жир оказывает положительное воздействие на состояние кишки в крысиной модели колита. При БК проводились два крупных рандомизированных исследования, в ходе которых частота обострений у пациентов, принимавших 4 г омега-3 жирных кислот в сутки, и больных, принимавших плацебо, не различалась. Недавно опубликованный систематический обзор, объединивший результаты рандомизированных исследований при ЯК и БК, не подтверждает лечебный эффект рыбьего жира.

Куркумин, натуральный пищевой краситель, известный как желтый имбирь, также описан в качестве противовоспалительного средства, что подтверждается исследованиями на культуре клеток и в экспериментах на животных. При лечении ВЗК куркумин оценивался в ходе небольшого открытого пилотного исследования, в ходе которого он назначался в дополнение к стандартной терапии 5 пациентам с язвенным проктитом и 5 пациентам с БК. Пациентам разрешалось продолжать уже проводимую терапию, включая аминосалицилаты, меркаптопурин и будесонид. Все пациенты, кроме одного (выбыл в связи с увеличением выделений по свищу), отметили улучшение клинических симптомов и уменьшение эндоскопической активности. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования терапия куркумином способствовала снижению частоты обострений ЯК, а недавно опубликованный Кохрановский систематический обзор оценил куркумин в качестве безопасного и эффективного вспомогательного средства лечения ЯК.

Недавно в качестве средства индукции ремиссии при БК в ходе проспективного исследования была изучена медицинская марихуана. Что примечательно, больные, включенные в испытание, имели симптомы, устойчивые к стероидам, иммуномодуляторам или антагонистам ФНО-α. Спустя 8 нед лечения марихуаной (в виде сигарет) частота клинической ремиссии оказалась выше в группе марихуаны, чем в группе плацебо (45% против 10, р=0,43), и 90% из употреблявших марихуану отмечали клинический ответ, в то время как при приеме плацебо частота ответа составила 40% (р=0,028). Ни в одной из групп не отмечалось снижение уровня С-реактивного белка, что заставляет задуматься, уменьшает ли курение марихуаны воспаление или только лечит симптомы. Очевидные сложности в применении марихуаны при ВЗК представляет тот факт, что ее курение все еще запрещено государственными законами, а длительное курение марихуаны связывают с риском значительных когнитивных, нервно-мышечных и дыхательных побочных эффектов. Для подтверждения ее эффективности в лечении ВЗК и изучения эффективности других способов доставки (приема внутрь) требуются дополнительные исследования.

Boswellia serrata представляет собой индийское благовоние, на протяжении веков используемое в аюрведической медицине для лечения симптомов артрита. С учетом его противовоспалительных свойств его рассматривают и как кандидат в препараты для терапии ВЗК. Ранние исследования Boswellia на животной модели колита не выявили существенного уменьшения воспаления и, что важнее, указывали на гепатотоксичность высоких доз этого растительного средства. В дальнейшем в ходе рандомизированного исследования оно было сопоставлено с плацебо по безопасности и эффективности при БК. Boswellia легко переносилось и не вызывало значимых нежелательных явлений. К сожалению, частота обострений при его использовании оказалась такой же, как при применении плацебо.

Терапия гельминтами, пожалуй, является одним из наиболее остроумных альтернативных методов лечения ВЗК и привлекла существенное внимание. Черви-анкилостомы, как предполагается, уменьшают вероятность развития БК, a Trichuris suis (свиной власоглав), в частности, активно исследуется в качестве средства лечения ВЗК. В ходе открытого исследования были рандомизированы 29 пациентов с активной БК, после чего они принимали по 2500 живых яиц Т. suis каждые 3 нед в течение 24 нед. К 24-й неделе 72% больных достигли клинической ремиссии и 79% - клинического ответа. В последующем Summers и колл. показали, что прием 2500 яиц Г. suis каждые 2 нед в течение 12 нед больными ЯК хорошо переносится и приводит к улучшению у 43%, в то время как ответ на плацебо составил 17% (р=0,04). В ходе недавно опубликованного исследования с использованием дозы в 7500 яиц Т. suis увеличение частоты нежелательных явлений при повышении дозы не отмечалось. Масштабные терапевтические исследования Т. suis пока проводятся.

Заключение

В настоящее время исследуется множество методов альтернативного и вспомогательного лечения ВЗК. Пробиотики полезны для пациентов с ВЗК, получающих антибиотики для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, а в некоторых случаях - для уменьшения риска рецидивирующей инфекции С. difficile. Пробиотики, в частности VSL#3, предотвращают и первый, и последующие эпизоды резервуарита и оказывают лечебное воздействие при активном резервуарите. Также имеются доказательства улучшения исхода лечения при использовании высокой дозы VSL#3 при ЯК. Хотя ранние исследования марихуаны обнадеживают, применение ее в клинической практике рекомендовать нельзя, поскольку распространение этого вещества контролируется государственными законами, а само употребление оказывает долгосрочные побочные эффекты. Применение гельминтов, в частности Trichuris suis, должно ограничиваться клиническими испытаниями до того, как будущие исследования подтвердят его эффективность и безопасность. Это же справедливо и для некоторых растительных добавок, которые могут оказаться полезным компонентом терапии ВЗК, но нуждаются в дополнительном изучении. Исследования в этой области потребуют значительных научных усилий, поскольку придется учитывать сопутствующие факторы и оценку частоты ответа, которая оказывается сопоставимой с ответом на плацебо в крупнейших клинических испытаниях при ВЗК. Будучи «натуральными», эти вещества часто воспринимаются как безвредные, а отсутствие контроля за их применением делает их использование повсеместным. Нам, как лечащим врачам, следует спрашивать больных об использовании нетрадиционных видов терапии и признать их нарастающую роль в лечении ВЗК.

Почему просто не остаться на преднизолоне? Долгосрочные побочные нежелательные эффекты стероидов

Стероиды прекрасно работают при лечении активного воспаления, обусловленного ЯК и БК, и часто применяются для достижения ремиссии тяжелого заболевания. К сожалению, при их длительном применении развивается множество нежелательных эффектов, которые, как доказано, даже сокращают продолжительность жизни пациентов. Возможные осложнения могут быть совершенно различными - от угрей и раздражительности до жизнеугрожающих инфекций и суицидальных попыток. Другие осложнения включают увеличение массы тела, диабет, повышение кровяного давления, остеопороз, некроз бедренной кости, тревожность, депрессию и тяжелые инфекции. Эти риски увеличиваются с повышением дозы и увеличением продолжительности терапии. По этой причине мы отдаем предпочтение другим препаратам, которые оказываются безопаснее для длительного применения в целях контроля вашего заболевания.

Глюкокортикоиды применяются для лечения ВЗК уже более 50 лет. Ключевые рандомизированные контролируемые исследования, проведенные при ЯК в 1950-1960 и при БК - в 1970-1980гг., подтвердили их существенно большую эффективность по сравнению с плацебо в индукции клинической ремиссии. Эффективность их подтверждена и позднее проведенным исследованием GETAID, в котором клиническая ремиссия на фоне приема перорального преднизолона в течение 3-7 нед достигалась у 90% пациентов с активной БК. Хотя глюкокортикоиды эффективны в достижении ремиссии, они непригодны в качестве поддерживающей терапии. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований показал, что риск обострений БК совершенно не снижался при приеме глюкокортикоидов в течение 2 лет после достижения ремиссии.

Хотя многочисленные нежелательные эффекты глюкокортикоидов давно и хорошо изучены, результаты их применения при ВЗК описаны сравнительно недавно. К примеру, результаты проспективного наблюдательного исследования пациентов с БК, включенных в регистр, свидетельствуют об увеличении риска тяжелых инфекций и смертности в связи с приемом глюкокортикоидов с поправкой на другие факторы риска. Исходя из этих данных и результатов дополнительных наблюдательных исследований, последние рекомендации по лечению отдельно подчеркивают необходимость отказа от длительного применения глюкокортикоидов, поскольку широко доступны новые и более безопасные препараты.

Долгосрочное применение глюкокортикоидов может привести к нежелательным эффектам, поражающим практически любую систему органов. В целом риск зависит и от дозы, и от длительности терапии. Концепция максимальной переносимой дозы противоречива и определена нечетко, поскольку даже исследования относительно низкой дозы преднизона свидетельствуют о существенных рисках, связанных с постоянным приемом. Преднизон - первый из применявшихся при лечении ВЗК пероральных глюкокортикоидов - действует преимущественно за счет подавления гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой оси, что в итоге приводит к ятрогенному синдрому Кушинга. Оказывая в основном глюкокортикоидное действие, этот препарат не оказывает значимого минералокортикоидного или гонадотропного действия.

Сердечно-сосудистая система

Из всех нежелательных явлений наибольшую опасность представляют связанные с рисками сердечно-сосудистых осложнений. Применение глюкокортикоидов, как было показано, ускоряет развитие атеросклероза, а в дальнейшем - повышает риск ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности. Крупное популяционное исследование показало, что у лиц, принимающих глюкокортикоиды, существенно повышен риск сердечно-сосудистой патологии, определяемый по частоте инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий, стенокардии, сердечной недостаточности, инсульта или преходящего ишемического нарушения мозгового кровообращения. Кроме того, прием глюкокортикоидов оказывает аритмогенное действие и способствует повышению риска мерцательной аритмии и трепетания предсердий даже вне зависимости от наличия фоновых сердечно-сосудистых или легочных заболеваний. При назначении глюкокортикоидов также нередко отмечается гипертензия. Любопытно, что хотя гипергензия обнаруживается у 70-80% пациентов с синдромом Кушинга, частота ее среди больных, принимающих экзогенные глюкокортикоиды, по-видимому, ниже - около 20%. Это различие объясняют уменьшением активности основного воспалительного заболевания, по поводу которого и назначены стероиды.

Эндокринная система

Давно известна связь глюкокортикоидов с нарушениями метаболизма глюкозы. Данные препараты относятся к средствам, наиболее часто вызывающим лекарственный диабет. Этот эффект преимущественно развивается за счет повышения устойчивости к инсулину, который возникает вследствие изменений утилизации глюкозы, а равно и усиления глюконеогенеза в печени. Вызываемая глюкокортикоидами гипергликемия чаще проявляется скачками уровня глюкозы в крови после приемов пищи, а не натощак. В одном исследовании пациентов с ревматоидным артритом было показано, что в течение 2 лет с начала терапии глюкокортикоидами диабет развивается у 9% больных. Другой анализ крупной выборки больных, включенных в регистр Medicaid, указывает, что относительный риск гипергликемии составляет 2,23 (95% доверительный интервал: 1,92-2,59) при назначении глюкокортикоидов больным, получающим гипогликемическую терапию. При приеме дозы преднизолона, эквивалентной 30 мг в день, относительный риск увеличивается до 10,3. Помимо диабета, одним из частых нежелательных эффектов является увеличение массы тела, отмечающееся у 70% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды. Характер увеличения массы тела преимущественно заключается в перераспределении жира и развитии ожирения туловища и центрального ожирения с появлением так называемого луноподобного лица и стероидного горбика.

Скелетно-мышечная система

Важное влияние оказывают глюкокортикоиды и на состояние костной ткани. Вызываемая ими предрасположенность к остеопорозу и патологическим переломам представляет существенный риск для жизни и здоровья. Глюкокортикоиды являются одной из ведущих причин вторичного остеопороза. Это действие опосредовано множеством механизмов и заключается в ускорении резорбции костной ткани при уменьшении ее образования. Глюкокортикоиды подавляют дифференциацию и созревание остеобластов за счет взаимодействия с несколькими сигнальными клеточными путями, а также оказывают чрезвычайно сильное воздействие на зрелые остеобласты и остеоциты, подавляя экспрессию инсулиноподобного фактора роста-1, что приводит к уменьшению выработки коллагена 1а-типа и увеличению скорости апоптоза. Одновременно глюкокортикоиды стимулируют образование остеокластов за счет угнетения апоптоза и изменений в каскадных сигнальных реакциях, что способствует усилению дифференциации данной линии клеток, а это, в свою очередь, увеличивает количество остеокластов и повышает резорбцию костной ткани.

Другой механизм, за счет которого повышается резорбция, включает опосредуемое глюкокортикоидами снижение уровня гонадотропинов, вызывающее сокращение уровня андрогенов и эстрогенов.

Глюкокортикоиды влияют на состояние костной ткани за счет значительного взаимодействия с осью «кальций - витамин D - паратиреоидный гормон». Действие это опосредуется двумя механизмами. Во-первых, глюкокортикоиды уменьшают всасывание кальция в кишке, действуя как антагонисты витамина D и подавляя работу кальциевых переносчиков двенадцатиперстной кишки.

Во-вторых, стероиды подавляют реабсорбцию кальция в почечных канальцах, что способствует увеличению потерь кальция. Неясно, приводит ли это к разновидности вторичного гиперпаратиреоза, поскольку в исследованиях так и не было показано увеличение уровня гормона паращитовидных желез на фоне приема глюкокортикоидов. Более того, ВЗК могут сами по себе не представлять риска в плане развития гиповитаминоза D, а общая частота остеомаляции в действительности не повышена.

У принимающих глюкокортикоиды повышается риск переломов, особенно тел позвонков, причем риск этот стабильно нарастает после начала стероидной терапии, поскольку на этом этапе лечения потеря костной ткани отмечается наиболее быстро. Несмотря на явное влияние стероидов на плотность костной ткани, повышению риска переломов способствуют и другие факторы. В 2005 г. исследование показало, что риск переломов у лиц, принимающих глюкокортикоиды, остается повышенным даже при нормальной плотности костной ткани. Подробный систематический обзор, посвященный состоянию костной ткани у больных ВЗК, показал, что риск переломов в целом увеличен лишь в небольшой степени (относительный риск 1,4), хотя наиболее значимым независимым фактором риска являлся прием глюкокортикоидов.

Другим значимым явлением, отмечающимся при приеме глюкокортикоидов, является стероидная миопатия - хорошо известное явление, характеризуемое слабостью проксимальных мышц и распадом мышечной ткани, являющееся следствием прямого катаболического действия стероидов на скелетные миоциты. Нижние конечности поражаются тяжелее верхних, а боль и миалгия, как правило, не отмечаются. Уровень мышечных ферментов в сыворотке может быть нормальным, а изменения при электромиографии или биопсии мышцы могут или отсутствовать, или носить неспецифический характер. Это представляет трудности при постановке диагноза, однако следует ожидать улучшения мышечной сократимости при снижении дозы или отмене глюкокортикоида. Нередко у больных, получающих глюкокортикоиды, развивается и аваскулярный некроз или остеонекроз. Его риск выше у больных ВЗК, чем у больных, получающих глюкокортикоиды по другим показаниям.

Желудочно-кишечный тракт

Несмотря на мощное действие при ВЗК, глюкокортикоиды вызывают большое число потенциальных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, включая желудочно-кишечное кровотечение, предрасполагая к язвенной болезни, гастриту и перфорации кишки. Крупный метаанализ определил, что относительный риск язвенной болезни и желудочно-кишечного кровотечения у принимающих глюкокортикоиды по сравнению с группой контроля составляет соответственно 2,3 и 1,5. Риск образования язвы и кровотечения, по данным этого исследования, повышался при сопутствующем приеме НПВС. В другом исследовании относительный риск язвенной болезни у получающих глюкокортикоиды в целом составил 2,0, хотя анализ в подгруппе пациентов, не принимающих НПВС, не выявил значимого увеличения риска. В итоге риск значительного кровотечения остается невысоким, а основную роль в его развитии играет сопутствующий прием НПВС.

Психическое здоровье

Глюкокортикоиды вызывают также и множество психиатрических расстройств. К ним относят изменения когнитивной функции, ослабление памяти, нарушения сна, бред, депрессию, манию, тревожность и психоз. Симптомы, связанные с возбуждением, такие как мания и тревожность, чаще развиваются на раннем этапе лечения, в то время как симптомы депрессии часто проявляются при длительном приеме препаратов. Как правило, нервно-психиатрические эффекты исчезают при прекращении приема или уменьшении дозы глюкокортикоидов.

Иммунная система

Прием глюкокортикоидов способствует увеличению риска инфекций за счет воздействия как на врожденный, так и на приобретенный иммунитет. Стероиды подавляют типичные воспалительные реакции, опосредуемые цитокинами, что затрудняет выявление инфекций. У больных ВЗК применение кортикостероидов ассоциируется с существенным повышением риска оппортунистических инфекций. Этот риск сопоставим с таковым при приеме тиопуринов и биологических препаратов, но в то же время экспоненциально нарастает при комбинации препаратов. У пациентов с ВЗК, которым выполняются плановые операции на кишечнике, предоперационное применение глюкокортикоидов способствует увеличению риска послеоперационных инфекционных осложнений. Для других иммуномодуляторов эта взаимосвязь не подтвердилась.

Другие

Постоянный прием глюкокортикоидов способствует различным проявлениям со стороны кожи и глаз. Часто отмечаются истончение кожи, легкая ранимость и появление геморрагической сыпи (пурпуры). Об изменениях кожи сообщает почти половина всех пациентов, принимавших преднизон более 3 мес. Связанные с приемом стероидов очаги пурпуры обычно не ощущаются пальпаторно и неравномерно располагаются в зоне контакта с солнечным светом. Важным дерматологическим осложнением является возможность развития немеланоматозного рака кожи. Относительный риск плоскоклеточного рака и базальноклеточного рака на фоне постоянного приема глюкокортикоидов составляет соответственно 2,31 и 1,49. При длительном применении глюкокортикоидов чаще развиваются как глаукома, так и катаракта. Риск катаракты увеличивается больше чем в 3 раза у пациентов, принимающих в среднем 6 мг преднизона в сутки в течение 6 лет.

Выводы

Прием глюкокортикоидов способствует развитию множества нежелательных явлений, поражающих различные органы и системы и приводящих к бесчисленным заболеваниям. В целом риски повышаются с увеличением длительности приема и средней дозы. Глюкокортикоиды очень эффективны для индукции клинической ремиссии и при коротком использовании хорошо переносятся, но эти лекарственные средства нельзя применять для долгосрочного лечения при поддержании ремиссии ВЗК.

Почему мне нельзя и дальше принимать наркотические обезболивающие? Долгосрочные отрицательные эффекты наркотических обезболивающих

Как у любого пациента, страдающего ВЗК, особенно БК, на каком-то этапе у вас может появиться боль в животе. Боль - это способ, с помощью которого организм сообщает нам, что что-то не в порядке. Поскольку причины боли различны, важно определить, что именно ее вызывает, чтобы подобрать правильное лечение. Наркотические обезболивающие следует считать «полумерой», поскольку они только устраняют симптомы, но не причину (воспаление) боли при ВЗК. Маскируя боль, эти препараты мешают нам правильно оценить, активно ли у вас заболевание или нет.

Наркотические обезболивающие не только скрывают истинную причину боли, но и могут усугублять воспаление. Исследования показали, что у пациентов с ВЗК, принимающих данные препараты, чаще развиваются тяжелые инфекции брюшной полости (абсцессы), стриктуры (сужения кишки) и кишечная непроходимость. Хотя наркотические обезболивающие играют свою роль в кратковременном устранении боли, мы стараемся не назначать их больным ВЗК, поскольку в долгосрочной перспективе их действие может быть вредным. Кроме того, если они все-таки вам необходимы, следует обсудить с вашим врачом, как ограничить их использование или попробовать другие способы обезболивания, не такие вредные, как наркотики.

Надлежащее лечение боли является ключевым фактором у больных ВЗК. Наркотические обезболивающие оказывают доказанное нежелательное действие как при коротком, так и длительном приеме. Одно из основных исследований безопасности инфликсимаба выявило у лиц, принимающих наркотические анальгетики, повышение смертности и заболеваемости. Как ни странно, наркотики сами по себе могут вызывать боль в животе - тот самый симптом, по поводу которого их чаще всего и назначают. Приводя к запору, тошноте, рвоте, газообразованию и непроходимости, наркотические анальгетики еще больше усложняют лечение боли у пациентов с ВЗК. Несмотря на имеющиеся данные, однозначно указывающие на негативные последствия приема наркотиков, до 13% больных ВЗК постоянно принимает наркотические обезболивающие. В данной главе мы разберем наиболее важные исследования, посвященные применению наркотических обезболивающих как в амбулаторных условиях, так и у госпитализированных больных, а также рассмотрим альтернативные методы обезболивания.

Наркотические обезболивающие в условиях стационара

Как показало исследование применения наркотических обезболивающих у госпитализированных больных ВЗК, они существенно чаще назначались при наличии СРК, психиатрических расстройств и курении табака, однако частота их назначения не зависела от тяжести воспаления. Хотя это исследование и было ретроспективным, оно позволяет судить о том, что психиатрические заболевания влияют на частоту применения наркотиков даже у госпитализированных больных, большинство из которых страдает от обострения ВЗК. Чтобы избежать необоснованного назначения наркотических анальгетиков, следует осознать, что СРК может сочетаться с ВЗК, а значит, следует лечить тревожное расстройство и/или СРК.

У больных ЯК, получающих наркотическое обезболивание во время госпитализации, теоретически повышается риск токсической дилатации толстой кишки, поскольку данные препараты отрицательно воздействуют на моторику кишки. В то же время этот постулат находит слабое подтверждение в научной литературе, а частота колэктомии у больных ЯК, получающих наркотические анальгетики, не повышена, о чем свидетельствует ретроспективный анализ.

Амбулаторное применение наркотических обезболивающих при воспалительных заболеваниях кишечника

В амбулаторных условиях применение наркотических обезболивающих может приводить к непреднамеренному злоупотреблению и наркотической зависимости, а также к опиоидной дисфункции кишечника. Опиодная дисфункция кишечника сопровождается усилением болей в животе при приеме наркотика. Формируется порочный круг: пациент жалуется на усиление болей в животе и получает дополнительную дозу наркотика. Опиодная дисфункция кишечника обычно возникает при быстром увеличении дозы наркотика. В такой ситуации больному может потребоваться детоксикация организма от препарата.

Иные причины боли в животе, не связанные с воспалением

Воль в животе при ВЗК возникает по ряду причин, так что, выявив этиологию боли, можно повысить эффективность ее лечения. Просмотрев лист назначений и уточнив, какие безрецептурные препараты получает пациент, нередко удается выяснить, что больной принимает пероральные препараты железа или НПВС, которые могут имитировать симптомы активного ВЗК. В одном исследовании было показано, что НПВС могут провоцировать обострение ВЗК и поэтому быть источником боли в животе, хотя результаты других исследований оказались противоречивыми.

Принимая во внимание частоту психиатрических расстройств и синдромов функциональной боли у больных ВЗК, полезно прибегнуть к консультации психиатра и назначению антидепрессантов. Такие препараты, как трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, как показано, эффективно подавляют боль у пациентов с сопутствующим психиатрическим заболеванием или синдромом функциональной боли (наиболее часто - при СРК).

Запор, который является результатом нарушения моторики кишечника, может существенно влиять на развитие боли в животе при ВЗК, при этом ему редко уделяют внимание. В подобной ситуации велика вероятность «перехлеста» симптомов с СРК или психиатрическим расстройством. Сменяющие друг друга воспаление и заживление кишки у больных ВЗК могут приводить к повреждению глиальных клеток и интерстициальных клеток Кахала и к изменениям кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что приводит к нарушению моторики и/или боли даже при исчезновении воспаления. Выявить и подобрать необходимое лечение запора позволяет тщательный сбор анамнеза и рентгенография брюшной полости.

Кроме того, если у пациента с БК при эндоскопии выявляется ремиссия, но сохраняется боль в животе, следует исключить наличие фибростенозирующей стриктуры или спаек в брюшной полости, которые вызывают боль. При наличии изменений вне досягаемости обычным эндоскопом их можно пропустить, проводя стандартное обследование. При подобных опасениях полезно обратиться за помощью к рентгенологу или эксперту-эндоскописту. При выявлении данных осложнений правильным решением будет хирургическое вмешательство, а не продолжение терапии наркотическими обезболивающими.

Когда допустимо применение наркотических обезболивающих

У некоторых больных ВЗК применять наркотическое обезболивание можно, но только в короткий промежуток времени и четко определив дату окончания их приема. Данные препараты можно безопасно использовать в ближайшем послеоперационном периоде или в фазу индукции ремиссии заболевания. В то же время надо стремиться к назначению наименьшей возможной дозы и скорейшему прекращению терапии наркотиком. Примерами ситуаций, когда наркотические анальгетики необходимы, служат активная перианальная свищевая форма заболевания и кишечная непроходимость (до проведения операции). В идеале следует составить график снижения дозы наркотического обезболивающего совместно с лечащим врачом или специалистом по лечению боли.

Заключение

В заключение следует отметить, что у больных ВЗК боль может возникать по множеству причин. Не всякая боль в животе у больного ВЗК является следствием воспаления кишечника или неконтролируемого заболевания. Важно понимать, что СРК, тревожные расстройства и депрессия часто возникают у данных пациентов и могут полностью или частично купироваться приемом наркотических обезболивающих. Также важно помнить, что наркотики не лечат данные заболевания и следует рассмотреть применение у таких пациентов антидепрессантов, проконсультировавшись с их лечащим врачом или психиатром.

Также полезно оценить моторику кишечника и исключить сопутствующий запор, который может быть причиной симптомов. Наконец, важно исключить фибростенозирующую форму заболевания, особенно у пациентов с БК. Для получения оптимального результата лечения больных ВЗК с применением наркотических анальгетиков следует минимизировать принимаемые дозы и ограничить продолжительность их применения.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК ) относится к группе заболеваний, характеризующихся повторяющимся воспалением органов желудочно-кишечного тракта. Есть два основных типа ВЗК:

• Язвенный колит: характеризуется воспалением слизистой оболочками толстой кишки (кишечника) и прямой кишки;
• Болезнь Крона: характеризуется воспалением любого из органов желудочно-кишечного тракта.

Эти болезни возникают, потому что иммунная система не функционирует должным образом. Они обычно неизлечимы и требуют пожизненного лечения.

Другие состояния, которые попадают под диагноз ВЗК, но которые не связаны с дисфункцией иммунной системы, включают:

• Неклассифицированный тип ВЗК: этот диагноз ставится примерно 5% людей с ВЗК, потому что при обследовании выявляются признаки как язвенного колита, так и болезни Крона;
• Неопределенный (недифференцируемый, неуточненный) колит: диагноз ставится, когда врач поставил диагноз колит, но его тип (язвенный или инфекционный) не может быть определен;
• Инфекционный ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное инфекцией;
• Ишемический​ ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное отсутствием кровотока (ишемия);
• Радиационно-индуцированная ВЗК ;
• ВЗК, вызванное приемом лекарств .

Статистика ВЗК

ВЗК является распространенным заболеванием, затрагивающим приблизительно более 150 000 человек в любой момент их жизни.

Причины ВЗК

Точно неясно, что вызывает ВЗК, предполагается, что определенную роль играет комбинация факторов.

Они включают:

• генетику - у вас больше шансов воспалительных заболеваний кишечника, если у вас есть близкий родственник с этим заболеванием;
• проблема с иммунной системой.

Люди, которые курят, в два раза чаще заболевают болезнью Крона, чем некурящие.

Симптомы и признаки ВЗК

Симптомы ВЗК могут оказать значительное влияние на общее состояние здоровья человека. В частности, со стороны желудочно-кишечного тракта, такие постоянные признаки, как рвота и диарея , могут отрицательно влиять на состояние питания человека и влиять на всасываемость питательных веществ и аппетит.

В результате может возникнуть потеря веса и . Оба основных типа ВЗК ( и язвенный колит) связаны с внеклеточными симптомами (симптомы, влияющими на другие системы организма, помимо желудочно-кишечного тракта), включая проблемы с глазами, суставами и кожей.

Индекс качества жизни

ВЗК - тяжелое изнурительное заболевание, которое оказывает значительное влияние на качество жизни человека. Люди с активным заболеванием (заболевание, вызывающее симптомы) испытывают более значительное ухудшение индекса качества жизни по сравнению с теми, кто находится в стадии ремиссии (с бессимптомным заболеванием), а качество жизни ухудшается из-за ухудшения симптомов.

Инвалидность и плохое качество жизни, вызванная воспалительными заболеваниями кишечника, сравнимы с последствиями перелома ребра или грудины, легкого артрита, или ампутации руки. ВЗК связана с большей инвалидностью, чем диабет 1 типа и эпилепсия. Его изнурительные и укорачивающие последствия также могут опаснее, чем хроническая боль в спине, ревматический порок сердца и умственная отсталость.

В одном европейском исследовании три четверти респондентов (лица, принимающее участие в социологическом или другом опросе) сообщили, что они не могли заниматься своими привычными делами или отдыхать из-за симптомов ВЗК. ВЗК вызывает симптомы, которые обычно включают в себя:

• сильные боли;
• тошноту, рвоту;
• усталость;
• анальное раздражение и зуд;
• и вздутие живота.

Многие из этих признаков считаются «социально неприемлемыми», и люди с ВЗК в результате своих симптомов могут испытывать стигматизацию, а впоследствии низкую самооценку.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что врачи редко задают вопросы о влиянии симптомов ВЗК на качество жизни пациентов, что указывает на то, что качество жизни редко учитывается при лечении ВЗК. В европейском исследовании почти половина респондентов сообщили, что их врач не обсуждал с ними влияние заболевания на качество жизни.

Психологическое здоровье

Воспалительные заболевания кишечника связаны со значительными неблагоприятными психологическими и психосоциальными проявлениями. Состояние может вызвать эмоциональное расстройство и ухудшить качество жизни в результате человек будет чувствовать:

• потерю энергии;
• проблемы со сном, которые обычно ухудшаются с прогрессированием симптомов ВЗК;
• потеря контроля;
• проблемы, связанные с восприятием своего тела, включая ощущение грязноты, которые усугубляются у пациентов с стомией;
• конфликты в работе, семье;
• изоляция и страх, в том числе страх перед будущим и страх быть на публике в случае приступа диареи.

Хотя аминосалицилаты используются при лечении эффективны в лечении язвенного колита.

Список аминосалицилатов:

• Сульфасалазин (азульфидин);
• Месаламин;
• Олсалазин;
• Балсалазид.

Кортикостероиды

Кортикостероидные препараты подавляют процессы, которые вызывают воспаления, и играют важную роль в стимуляции ремиссии от умеренной до тяжелой, активной ВЗК (включая как болезнь Крона, так и ). Имеются препараты, как для перорального, так и местного применения, было обнаружено, что комбинация двух препаратов является более эффективной, чем любая из них по отдельности.

Местные стероиды могут также использоваться в комбинации с пероральными аминосалицилатами . Доза кортикостероидов должна уменьшатся постепенно, перед прекращением прием лекарств (например, из-за того, что симптомы ослабли). Резкое прекращение приема лекарств увеличивает риск возвращения симптомов.

Кортикостероиды не являются эффективными агентами для поддерживающей терапии, поскольку они вызывают значительно больше побочных эффектов, чем аминосалицилаты. Существует также повышенный риск заражения при приеме стероидов, так как эти лекарства подавляют иммунную систему.

Нарушение настроения и сна, косметические изменения, такие как отеки и прыщи, а также нарушения здоровья костей и глаз могут возникнуть если вы принимаете кортикостероиды в течение длительного периода времени. Если вы проходите терапию кортикостероидами в течение более 3 месяцев , врач должен будет следить за состоянием здоровья ваших костей, глаз и вашего организма в целом.

Другой препараты

Другие лекарственные средства также доказали свою эффективность в лечении болезни Крона, когда остальные не помогали или не переносились больным, в том числе:

• Инфликсимаб: новое лекарство, принадлежащее к группе лекарств, известных как ингибиторы анти-ФНО-альфа;
• Метотрексат: антагонист фолиевой кислоты, иногда используемый для лечения рака;
• Иммунодепрессанты: лекарства, которые подавляют иммунную систему;
• Антибиотики: хотя их использование ограничено случаями, связанными с инфекцией.

Хирургия

Хирургия обычно предназначена для лиц, которые не отвечают на другие виды терапии. До 50% больным на определенной стадии ВЗК потребуется операция. Показаниями к операции являются:

• задержка роста у детей;
• заболевание, которое не поддается лечению другой терапией;
• тяжелый колит;
• стеноз (вызывающая сужение кишечника);
• подозреваемый или диагностированный рак.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта поражены и насколько распространены заболевания, может применяться целый ряд хирургических методов терапии. При язвенном колите хирургическая процедура, называемая колэктомией (удаление толстой кишки), может вылечить болезнь. Хирургия не лечит болезнь Крона, но может помочь улучшить симптомы.

Питание (диета)

У людей с воспалительным заболеванием кишечника часто встречается дефицит (нехватка) питательных веществ. Врач, вероятно, проведет полную оценку питания больного, чтобы выявить и исправить любые недостатки. Это важный момент в терапии ВЗК.

Составлением плана питания при лечение ВЗК в основном занимаются диетологи. Вас могут попросить заполнить анкету, чтобы помочь врачу или диетологу оценить состояние питания. Врач может также провести анализы, чтобы определить, есть ли у вас дефицит питательных микроэлементов, в том числе:

• кальция;
• витамина D и других витаминов;
• цинка;
• железо;
• витамина B12 (дефицит этого витамина особенно распространен у людей с болезнью Крона).

В питание также может быть включено добавки фолиевой кислоты. Люди с ВЗК, принимающие фолиевую кислоту, имеют более низкий риск возникновения .

При воспалительном заболевание кишечника необходимо больше потреблять макроэлементов (т. е. увеличивать потребление калорий), если больной:

• потерял 15% ИМТ или массы тела;
• имеет пониженную абсорбцию в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки, когда удалены части кишечника);
• ребенок страдает задержкой роста.

В этих случаях может потребоваться полное парентеральное питание (кормление внутривенно капельно). Высокоэнергетические или белковые добавки также могут быть использованы для предотвращения потери макроэлементов.

Также, у некоторых людей с колитом развивается непереносимость лактозы. Это способствует появлению таких симптомов, как живота. Безлактозная диета может помочь облегчить симптомы.

Другие добавки

При ВЗК также принимаются ряд других добавок:

• Пероральные пробиотики (таблетки, содержащие полезные бактерии). Имеются ограниченные доказательства того, что пробиотики эффективны при лечении и поддержании язвенного колита, однако нет никаких доказательств, подтверждающих их полезность при лечении болезни Крона. Тем не менее, они могут сыграть положительную роль в предотвращении менее распространенной формы ВЗК;

Специальность: Флеболог, Хирург, Проктолог, Эндоскопист.