این متن بر اساس نسخه کامل دستورالعمل های انجمن اروپایی ارولوژی (EAU) 2014 است.
تیم EAU دستورالعمل های درمانی مبتنی بر شواهد را برای RCC تهیه کرده است تا به متخصصان اورولوژی در ارزیابی رویکردهای درمانی این آسیب شناسی و اجرای این دستورالعمل ها در عمل بالینی کمک کند. انتشارات RCC در بیشتر موارد گذشته نگر است و شامل برخی از مطالعات بزرگتر بزرگتر و سایر آزمایشات کنترل شده کیفی است. در سالهای اخیر ، تعداد زیادی از آزمایشات تصادفی انجام شده است ، عمدتا در مورد درمان دارویی RCC متاستاتیک ، که امکان فرموله کردن توصیه ها بر اساس داده ها با سطح بالایی از قابلیت اطمینان را فراهم می کند.
در صورت امکان ، اطلاعات به میزان مناسبی از شواهد (LE) و درجه توصیه (GR) اختصاص داده شد (جداول 1 ، 2).
اپیدمیولوژی و علت شناسی
RCC 2-3٪ از کل تومورهای با شیوع بالا در کشورهای غربی را تشکیل می دهد. طی 2 دهه گذشته ، میزان وقوع RCC سالانه به طور متوسط \u200b\u200b2٪ در اروپا و جهان افزایش یافته است. در سال 2012 ، 84400 مورد جدید RCC و 34700 مرگ مرتبط با این بیماری در اتحادیه اروپا ثبت شده است. در اروپا تا اوایل دهه 1990. در RCC میزان مرگ و میر کلی افزایش یافته است ، سپس آن را تثبیت کرده یا شروع به کاهش می کند.
RCC حدود 90٪ از کل تومورهای بدخیم کلیه را با ویژگی های خاص پاتولوژیک و ژنتیکی تشکیل می دهد. میزان بروز در مردان 1.5 برابر بیشتر از جمعیت زنان است. اوج بروز در فاصله سنی 60-70 سال است. عوامل اتیولوژیک شامل سیگار کشیدن ، چاقی و فشار خون بالا است. سابقه سرطان کلیه (RCC) در بستگان درجه یک نیز با افزایش خطر ابتلا به RCC در ارتباط است. نقش رژیم غذایی و تماس با مواد سرطان زا در ایجاد RP اثبات نشده است. مصرف متوسط \u200b\u200bالکل به دلایل ناشناخته ممکن است اثر پیشگیری داشته باشد.
پذیرش گسترده تکنیک های تصویربرداری ، مانند سونوگرافی (سونوگرافی) و توموگرافی کامپیوتری (CT) ، منجر به افزایش تعداد تومورهای تشخیص داده شده تصادفی شده است که به طور کلی کوچکتر و در مرحله پایین تر هستند.
مطالعات نشان داده است که استعمال دخانیات ، چاقی و فشار خون از عوامل خطر تایید شده هستند (LE: 2a). پیشگیری اولیه از RCC باید ترک سیگار و کنترل چاقی در نظر گرفته شود (SR B).
تشخیص و مرحله بندی
درمانگاه
بسیاری از توده های کلیه تا مراحل بعدی بیماری بدون علامت باقی می مانند. در حال حاضر ،\u003e 50٪ از کل موارد RCC به طور تصادفی در طی غربالگری بیمار برای سایر بیماری های شکم کشف می شود (LE: 3). سه گانه کلاسیک علائم بالینی (درد پهلو ، هماچوری ناخالص و توده قابل لمس شکم) امروزه نادر است (6-10٪) و با بافت شناسی تهاجمی و بیماری پیشرفته ارتباط دارد (LE: 3). در 30٪ از بیماران با علائم بالینی RCC ، سندرم های پارانئوپلاستیک از جمله افزایش می یابد فشار شریانی، کشکسی ، کاهش وزن ، تب ، نورومیوپاتی ، آمیلوئیدوز ، افزایش میزان رسوب گلبول قرمز (ESR) ، کم خونی ، اختلال عملکرد کبد ، پلی سیتمی و هیپرکلسمی (LE: 4). بعضی از بیماران علاوه بر علائم بالینی ، علائم بیماری متاستاتیک مانند درد استخوان یا سرفه مداوم را نیز نشان می دهند (LE: 3).
در صورت وجود تومور قابل لمس در حفره شکم ، غدد لنفاوی گردنی قابل لمس ، واریکوسل مداوم و ورم دو طرفه اندام تحتانی ، بیماران با معاینه پرتوی دقیق تری نشان داده می شوند.
تشخیص آزمایشگاهی
پارامترهای آزمایشگاهی که معمولاً اندازه گیری می شوند شامل کراتینین سرم ، میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) ، شمارش کامل خون ، ESR ، آزمایش عملکرد کبد ، آلکالن فسفاتاز ، لاکتات دهیدروژناز (LDH) و سطح کلسیم تصحیح شده در سرم ، کواگولوگرام و آنالیز ادرار هستند (LE: 4) ... در حضور توده هاي كليه مركزي ، مجاور يا بازشده در لومن سيستم جمع آوري كليه ، لازم است كه آزمايش سيتولوژيك ادرار و احتمالاً آزمايش آندوسكوپي دستگاه فوقاني دستگاه ادراري انجام شود تا سرطان ادرار خارج شود (سطح 4).
به طور جداگانه ، عملکرد کلیه دو طرفه باید با استفاده از نفروسینتیگرافی در شرایط زیر ارزیابی شود (LE: 2b): با اختلال در عملکرد کلیه ، که با افزایش غلظت کراتینین سرم یا GFR قابل توجهی کاهش می یابد. اگر خطر کاهش قابل توجهی در عملکرد کلیه در طول درمان وجود داشته باشد (تومور یک کلیه ، آسیب تومور به هر دو کلیه در اشکال ارثی سرطان).
نفروسینتیگرافی در بیمارانی که در معرض خطر کاهش عملکرد کلیه در آینده هستند به دلیل بیماری های همراه مانند دیابت ، فشار خون شدید ، پیلونفریت مزمن ، بیماری عروق ، ورم کلیه ، بیماری کلیه و پلی کیستیک نیز مهم است.
تشخیص تابش
بیشتر تومورهای کلیه به دلایل دیگر توسط سونوگرافی یا CT تشخیص داده می شوند (LE: 3). از تصویربرداری می توان برای جدا کردن توده های کلیه به جامد و کیستیک استفاده کرد. برای نئوپلاسمهای جامد در کلیه ، مهمترین ملاک افتراقی برای نئوپلاسمهای بدخیم وجود کنتراست است (LE: 3). به طور سنتی ، از سونوگرافی ، CT یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) برای شناسایی و توصیف توده های کلیه استفاده می شود. سونوگرافی تقویت شده با کنتراست ممکن است در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و موارد منع مصرف نسبی استفاده از مواد حاجب ، با تومورهای کیستیک پیچیده و برای تشخیص افتراقی بیماری های عروقی در محیط کلیه ، مانند انفارکتوس و نکروز قشر کلیه مفید باشد (LE: 3).
تصویربرداری با CT یا MRI
از CT یا MRI برای تعیین ماهیت نئوپلاسم های کلیه استفاده می شود و برای تشخیص کنتراست باید تصاویر را قبل و بعد از تزریق داخل وریدی ماده حاجب تهیه کرد. در سی تی اسکن ، کنتراست در نئوپلاسم های کلیه با مقایسه کنتراست در مقیاس هاوسفیلد (در واحد مقیاس HU) قبل و بعد از تجویز کنتراست تعیین می شود. تغییر کنتراست 15 HU گواه محکمی برای کنتراست است (LE: 3). در CT یا MRI ، تشخیص آنکوسیتوما و آنژیومیولیپومای بدون چربی (AML) از نئوپلاسم های بدخیم بسیار دشوار است (LE: 3).
CT شکمی می تواند RCC را تشخیص دهد و اطلاعاتی در مورد ساختار و عملکرد کلیه مقابل (LE 3) ، گسترش تومور اولیه به خارج از کلیه ، درگیری سیستم وریدی ، بزرگ شدن غدد لنفاوی منطقه ای و وضعیت غدد فوق کلیوی و کبد (LE 3) ارائه دهد. آنژیوگرافی CT شکمی با تقویت کنتراست برای ارزیابی خونرسانی به کلیه ها (به ویژه هنگام برنامه ریزی برداشتن کلیه) استفاده می شود.
اگر یافته های CT قطعی نباشد ، MRI ممکن است در نظر گرفته شود که اطلاعات بیشتری در مورد تشخیص کنتراست ، بدخیمی موضعی و درگیری وریدی ارائه می دهد (سطح 3). ام آر آی همچنین در بیمارانی که به ماده حاجب حساسیت دارند و در زنان باردار بدون اختلال کلیه نشان داده شده است (LE: 3).
آرتيوگرافي كليوي و كاوگرافي موارد محدودي دارند و به عنوان تشخيص كمكي در بيماران منتخب با RCC استفاده مي شوند (LE: 3). در بیمارانی که کوچکترین نشانه ای از کاهش عملکرد کلیه دارند ، باید ایزوتوپ رنوگرافی و ارزیابی کاملی از عملکرد کلیه در نظر گرفته شود (LE: 2a). در حال حاضر ، توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) یک روش آزمون استاندارد نیست (LE: 3).
CT قفسه سینه دقیق ترین روش برای تشخیص متاستازهای ریه است (LE: 3). اگر CT برای تشخیص متاستازهای ریه در دسترس نباشد ، باید عکسبرداری از قفسه سینه انجام شود. بیشتر متاستازها در استخوان و مغز یکی یا دیگری دارند تظاهرات بالینی در زمان تشخیص ، بنابراین معمولاً اسکن اسکلت و سی تی اسکن مغز نشان داده نمی شود (LE: 3).
طبقه بندی نئوپلاسم های کیستیک در کلیه ها طبق بوسنیک
از طبقه بندی بوسنیایی برای ارزیابی نئوپلاسم های کیستیک در کلیه ها بر اساس ظاهر آنها در تصاویر CT به منظور پیش بینی خطر نئوپلاسم های بدخیم استفاده می شود (جدول 3) (LE: 3).
نمونه برداری از کلیه
بيوپسي از راه پوست از تومورهاي كليوي بيشتر براي تاييد بافت شناسي تومورهاي كليوي راديولوژي نا مشخص ، انتخاب بيمار براي پيگيري ، تاييد تشخيص قبل از درمان جراحي و درمان سيستميك براي بيماران با RP متاستاز استفاده مي شود (LE: 3). بیوپسی از راه پوست تومور کلیه می تواند توسط بیوپسی سوراخ یا با بیوپسی سوزن ظریف انجام شود. با توجه به درصد بالای تشخیص تومور کلیه در CT یا MRI (منوط به تجمع ماده حاجب) ، نمونه برداری از کلیه قبل از عمل در بیماران با امید به زندگی زیاد نشان داده نشده است (LE: 4).
در بیشتر موارد ، نمونه برداری از تومور کلیه تحت بی حسی موضعی انجام می شود (LE: 3). بسته به محل تومور ، نمونه برداری تحت سونوگرافی یا CT انجام می شود (LEVEL 2b). برای نمونه برداری ، از سوزن 18G برای تهیه مواد کافی برای استفاده استفاده می شود معاینه بافت شناسی (LE 2b) به منظور جلوگیری از انتشار سلولهای توموری در طی بیوپسی ، مورد دوم باید از طریق کانول مخصوص (روش بیوپسی کواکسیال) انجام شود (LE: 3). حداقل 2 قطعه بافت (کامل ، طول\u003e 10 میلی متر) باید بدست آید. همچنین برای افزایش ارزش تشخیصی روش (LE 4) که برای آن بایستی نمونه برداری از ناحیه محیطی (LE 2b) انجام شود ، از دستیابی به بافت نکروزه نیز باید خودداری شود.
بیوپسی تومور کلیه از راه پوست دارای عوارض کمی است. شایعترین عوارض هماتوری و هماتومهای زیر کپسولار یا پارنرال است. به طور کلی ، خونریزی از نظر بالینی قابل توجه نیست (4 / 0-1 / 0٪) و اغلب در کلیه محدود می شود. نمونه برداری از سوراخ تومور کلیه از نظر تشخیصی بیشتر است ، زیرا به فرد اجازه می دهد ساختار بافتی و درجه بدخیمی آن را در مقایسه با نمونه برداری از سوزن ظریف تعیین کند (LE: 2b). اندازه بزرگ تومور و اجزای جامد پیش بینی کننده نمونه برداری از سوراخ (LE: 2b) است. ارزش تشخیصی نمونه برداری از کلیه 97-78٪ ، ویژگی آن 98-100٪ و حساسیت آن 86-100٪ است (LE: 2b). با نمونه برداری منفی ، اما با ظن حضور تومور بدخیم بر اساس داده های رادیولوژیک ، ارزش بررسی گزینه بیوپسی یا جراحی دوم را دارد (LE: 4). ارزیابی درجه تمایز تومور بر اساس داده های نمونه برداری چالش برانگیز است. طبقه بندی Furman محدود است (43-75٪) اما می تواند با استفاده از یک سیستم ساده دو لایه (درجه بالا در مقابل درجه پایین) بهبود یابد (LE: 2b). نمونه برداری از نظر تشخیصی برای تومورهای کیستیک کلیوی کم است و در صورت عدم وجود نواحی با اجزای جامد (طبقه بندی کیست ها بر اساس بوشنیک - IV) ، نمی توان آن را توصیه کرد (LE: 2b). ترکیبی از بیوپسی سوزن ظریف و بیوپسی پنچری در ضایعات کیستیک پیچیده توصیه می شود (LE: 3).
تشخیص بافت شناسی
نئوپلاسم های کلیه شامل طیف گسترده ای از اشکال بافت شناسی است که در سال 2004 توسط WHO توصیف شده و توسط طبقه بندی ونکوور توسط انجمن بین المللی آسیب شناسی اورولوژی (ISUP) اصلاح شده است. از نظر بالینی ، 3 زیرگروه اصلی بافت شناسی RCC وجود دارد: سلول شفاف ، پاپیلاری (انواع I و II) و کروموفوبیک (جدول 4).
در همه زیرگروههای بافت شناسی RCC ، پیش آگهی بسته به مرحله و درجه بافت شناسی بدتر می شود (جداول 5 ، 6).
از سال 2006 تاکنون ، 49 درصد بهبود در بقای کلی 5 ساله (OS) برای هر زیرگروه بافت شناسی RCC رخ داده است که به نظر می رسد مربوط به تشخیص زود هنگام RCC و تجویز مهارکننده های تیروزین کیناز باشد. تغییرات شبه سارکوم مشخصه همه زیرگروههای بافت شناسی RCC است و معادل درجه بالایی از بدخیمی و پرخاشگری تومور است.
RCC سلول را پاک کنید
از نظر ماکروسکوپی ، کپسول معمولاً وجود ندارد. یک تومور بزرگ می تواند نفوذ کند. سطح برش زرد طلایی همراه با خونریزی و نکروز است. معمولاً از طبقه بندی فورمن استفاده می شود. با حذف اختصاصی کروموزوم 3p و جهش در ژن von Hippel-Lindau (VHL) واقع در کروموزوم 3p25 تعیین می شود. بیماران با RCC سلول شفاف در مقایسه با بیماران با RCC پاپیلاری و کروموفوبیک پیش آگهی ضعیف تری دارند. بقای پنج ساله خاص سرطان (RSV) به ترتیب برای بیماران دارای مراحل بالینی T1 ، T2 ، T3 و T4 91 ، 74 ، 67 و 32٪ است (بیماران بین سالهای 1987 و 1998 تحت درمان قرار گرفتند). نوع بی عطف RCC سلول شفاف دارای ساختار کیستیک چند سلولی است و 4٪ از انواع مختلف RCC سلول شفاف را تشکیل می دهد.
Papillary RCC
Papillary RCC از نظر ماکروسکوپی از کپسول های شبه زرد یا قهوه ای با ساختاری نرم تشکیل شده است. پایدارترین تغییرات ژنتیکی ، تریزومی در کروموزوم های 7 و 17 و از بین رفتن کروموزوم Y است. Papillary RCC ناهمگن است و از 3 زیرگروه تشکیل شده است: 2 اصلی (1 و 2) و سوم - سرطان سرطان. در مقایسه با سلول شفاف ، RCC پاپیلاری دارای شیوع بالاتری از تومورهای محدود به اندام است - مرحله بالینی pT1-2N0M0 (9/74 درصد در مقابل 9/62 درصد) و میزان بالای 5 سال RSV (85.1 درصد در مقابل 76.9 درصد) ... پیش آگهی پاپیلاری RCC نوع 2 از نوع 1 بدتر است (2.16 در مقابل 3.28). رشد اگزوفیتیک ، تغییرات شبه نکروز و کپسول های شبه - علائم معمولی پاپیلاری RCC نوع 1. سودوکپسول ها و تغییرات گسترده نکروز منجر به ظهور تومور کروی در منطقه خارج کلیه می شود. تومورهایی که دارای نکروز گسترده هستند ، در برابر پارگی و پارگی خود به خود شکننده بوده و با کمترین ضربه روبرو می شوند و به دنبال آن خونریزی خلف صفاقی ایجاد می شود. یک کپسول شبه به خوبی توسعه یافته RCC نوع 1 پاپیلاری ، علیرغم وجود نکروز منجر به پارگی نمی شود. در تصاویر CT پس از کنتراست ، کانونهای نکروتیک در قسمت مرکزی تومور ، که توسط بافت آن احاطه شده است ، عامل انعقاد ماده حاجب در CT است ، منفی اکو دارد.
Chromophobic RCC
از نظر ماکروسکوپی ، RCC کروموفوبیک قهوه ای کم رنگ ، نسبتاً همگن و سفت و سخت ، جرم محدود ، فاقد کپسول است. در سال 2010 ، به جای طبقه بندی Furman ، G.P. پانر و همکاران از نظر ژنتیکی با از دست دادن کروموزوم های 2 ، 10 ، 13 ، 17 و 21 مشخص می شود. این نوع RCC با پیش آگهی نسبتاً مطلوب ، بقا 5 5 ساله بدون بیماری (DFS) (89.3٪) و RSV (93.0٪) و همچنین RSV 10 ساله (88.9٪) مشخص می شود.
نتیجه
بسیاری از بیماران مبتلا به RCC هنوز علائم بالینی مانند ضایعات قابل لمس ، هماچوری ، سندرم های پارانئوپلاستیک و متاستاتیک را دارند (LE: 3). مرحله بندی دقیق RCC با CT یا MRI حفرات شکمی و قفسه سینه اجباری است (LE: 3). CT حساس ترین روشی است که برای تشخیص متاستازهای ریه استفاده می شود. اگر CT در دسترس نباشد ، باید رادیوگرافی از قفسه سینه انجام شود. اسکن استخوان و سی تی اسکن از مغز در صورت عدم وجود علائم بالینی خاص لازم نیست.
به طور فزاینده ، از بیوپسی از راه پوست تومور کلیه در تشخیص استفاده می شود: برای تأیید بافت شناسی تومورهای رادیولوژیکی نامشخص کلیه ، در انتخاب بیماران برای روش های پیگیری و درمان نابجا ، برای درمان سیستمیک بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک (mRCC).
CT و MRI شکم با تقویت کنتراست برای کنترل بیماران مبتلا به RCC توصیه می شود و روشهای معادل برای مرحله بندی و تشخیص هستند (SR B). CT و MRI شکمی با کنتراست مناسبترین روشهای تصویربرداری برای توصیف RP و مرحله بندی قبل از عمل (SR C) هستند. CT قفسه سینه برای تعیین درگیری ریه ها و مدیاستینوم (CP C) توصیه می شود. جراحی استخوان سازی معمولاً توصیه نمی شود (SR C). بیوپسی کلیه قبل از درمان ابلاویشن و سیستمیک در بیماران بدون همبودی (SR C) توصیه می شود. بیوپسی کلیه از راه پوست در بیمارانی که برای مشاهده فعال (CP C) نشان داده شده اند توصیه می شود و باید به روش کواکسیال (CP C) انجام شود.
عوامل طبقه بندی و پیش آگهی
طبقه بندی
سیستم مرحله بندی پذیرفته شده به طور کلی برای RCC ، طبقه بندی TNM است که برای استفاده در کارهای بالینی و علمی توصیه می شود. آخرین طبقه بندی TNM در سال 2010 منتشر شد (جدول 7). ارزش پیش بینی طبقه بندی TNM توسط مطالعات تک و چند مرکزی تأیید شده است. با این حال ، برخی عدم قطعیت ها همچنان باقی مانده است: در بخش تومورهای مرحله T1 ، برداشتن (4 سانتی متر) ممکن است روش بهینه برای سرطان موضعی نباشد. مقدار اندازه تومورهای T2 زیر سوال رفته است. نسخه 2002 از طبقه بندی TNM تومورها را با حمله به بافت سینوس کلیه به مرحله بالینی pT3a نسبت داد. با این حال ، با در نظر گرفتن داده های جمع شده ، می توان فرض کرد که با حمله تومور به سینوس کلیه ، پیش آگهی بدتر از حمله به بافت چربی اطراف کلیه است و بنابراین ، چنین تومورهایی را نباید در گروه مرحله بندی pT3a قرار داد (LE: 3). برخی از زیر بخش های طبقه بندی TNM (pT2b ، pT3a ، pT3c و pT4) ممکن است همپوشانی داشته باشند. صحت بخش N1-N2 زیر سوال رفته است (LE 3) ؛ برای تعیین گروه M در بیماران مبتلا به RP ، باید یک معاینه دقیق قبل از عمل ، از جمله CT قفسه سینه و حفره های شکم ، انجام شود (LE: 4).
عوامل پیش آگهی شامل عوامل تشریحی ، بافت شناسی ، بالینی و مولکولی است.
عوامل تشریحی شامل اندازه تومور ، حمله وریدی ، حمله به کپسول کلیه ، درگیری غده فوق کلیه ، غدد لنفاوی و متاستازهای دور است. این عوامل در طبقه بندی عمومی پذیرفته شده TNM ترکیب شده اند (جداول 7 ، 8).
استفاده از سیستم طبقه بندی آناتومیک برای تومورهای کلیوی پیش بینی عینی احتمال بالقوه جراحی نجات اعضای بدن (CCA) و درمان های زایشی را فراهم می کند ، اطلاعاتی در مورد برنامه ریزی درمان ، مشاوره بیمار و مقایسه مناسب برداشتن تومور و درمان های زایشی فراهم می کند. با این حال ، ویژگی های آناتومیکی باید همیشه همراه با بیمار و تجربه جراح در هنگام انتخاب بهترین روش درمانی در نظر گرفته شوند.
عوامل بافت شناختی شامل درجه تمایز سلولی Furman ، زیرگروه RCC ، ویژگی های سارکوماتوئید ، حمله عروق کوچک ، نکروز تومور و حمله به سیستم جمع آوری است. درجه Furman سیستم طبقه بندی بافت شناسی است که به طور کلی پذیرفته شده برای RCC است. اخیراً ، پیشنهاد شده است که طبقه بندی ساده 2 یا 3 سطح مطابق Fuhrman می تواند دقیقاً همانند طرح کلاسیک 4 سطح (LE 3) باشد.
طبق طبقه بندی WHO ، 3 زیرگروه اصلی بافت شناسی RCC وجود دارد که در سطح مولکولی توسط مطالعات ژنتیکی و سیتوژنتیکی تأیید می شود (LE 2b): سلول پاک - 80-90٪ ؛ پاپیلاری - 10-15؛ کروموفوبیک - 4-5٪.
همانطور که توسط نتایج تجزیه و تحلیل تک متغیری نشان داده شده است ، تمایل به دستیابی به پیش آگهی مطلوب تری در بیماران مبتلا به سرطان کروموفوبیک در مقایسه با بیماران با سلول پاپیلاری یا سلول شفاف RCC وجود دارد (LE: 3).
در میان بیماران مبتلا به سرطان پاپیلاری ، 2 گروه از نظر پیش آگهی متفاوت شناسایی شد: نوع 1 - تومور با پتانسیل بدخیمی کم ، سلول هایی با سیتوپلاسم کروموفیل ، پیش آگهی مطلوب و نوع 2 - تومور با پتانسیل بدخیم بالا ، سلول هایی با سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک ، تمایل زیاد به متاستاز (LE: 3) ... RP همراه با انتقال 11.2 Xp با پیش آگهی ضعیف همراه است. با شیوع کم ، این سرطان باید در بیماران جوان مشکوک شود.
عوامل بالینی شامل شرایط عمومی بیمار ، علائم موضعی، درجه کشش ، شدت کم خونی و تعداد پلاکت (LE: 3).
در حال حاضر تعداد زیادی از مارکرهای مولکولی در حال آزمایش هستند ، از جمله کربنیک آنیدراز IX (CaIX) ، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) ، فاکتور القا hyp کننده هیپوکسی (HIF) ، Ki 67 (تکثیر) ، p53 ، PNEN (همولوگ فسفاتاز و تنسین) ، E β-cadherin ، پروتئین واکنش پذیر C (CRP) ، استئوپونتین و CD 44 (چسبندگی سلول) (LE: 3). تاکنون ، هیچ یک از این نشانگرها نتوانسته اند بهبودی را در دقت پیش بینی سیستم های پیش بینی کنونی نشان دهند ، بنابراین استفاده از آنها در عمل منظم توصیه نمی شود.
در سال های اخیر ، سیستم های پیش آگهی و ناموگرام های بعد از عمل ، از جمله ترکیبی از عوامل پیش آگهی مستقل ، در بیماران دیگر مراکز درمانی ایجاد و آزمایش شده است. این سیستم ها ممکن است برای پیش بینی بقا دقیق تر از درجه بندی TNM یا Furman باشند (LE: 3). یک مزیت مهم ناموگرام توانایی آنها در اندازه گیری دقت پیش بینی است که ارزیابی عینی همه پارامترهای جدید پیش بینی را امکان پذیر می کند. چندین نواموگرام جدید قبل از عمل تولید شده اند که از دقت پیش بینی بالایی برخوردار هستند. رایج ترین سیستم های پیش بینی در جدول 9 نشان داده شده است.
نتیجه
در بیماران مبتلا به RCC ، پارامترهای زیر که اطلاعات مهم پیش آگهی را ارائه می دهند باید تعیین شوند: مرحله بر اساس طبقه بندی TNM ، درجه تمایز طبق Furman و زیرگروه بافت شناسی بر اساس طبقه بندی WHO (2004) (LE: 2).
توصیه می شود از طبقه بندی مدرن TNM (CP B) و همچنین تقسیم RCC به انواع بافت شناسی (CP B) استفاده شود. برای RCC متاستاتیک ، استفاده از سیستم های پیش آگهی (SR B) توصیه می شود. استفاده از سیستم های پیش آگهی یکپارچه یا نوگرام برای بیماری موضعی توصیه نمی شود ، اگرچه این سیستم ها ممکن است هنگام ثبت نام بیماران در آزمایش های بالینی (SR C) مفید باشند. استفاده از نشانگرهای پیش آگهی مولکولی (CPC) در تمرین روزانه توصیه نمی شود.
سایر تومورهای کلیه
بر اساس نتایج مطالعات دقیق مورفولوژیکی ، طبقه بندی فعلی نئوپلاسم ها در اپیتلیوم کلیه ایجاد شده است ، که در یک مونوگراف تهیه شده توسط WHO در سال 2004 تنظیم شده است. به نظر می رسد این طبقه بندی طبقه بندی جدید WHO را تشکیل می دهد. سرطان های شفاف سلول شایع ، پاپیلاری و کروموفوبیک تقریباً در 85-90٪ کل سرطان های کلیه وجود دارد. 10-15٪ باقیمانده تومورهای کلیه شامل انواع مختلف سرطان پراکنده و خانوادگی نادر و گروهی از سرطان های طبقه بندی نشده است.
کارسینوم سیستم جمع آوری بلینی - یک نوع بسیار نادر از RCC ، که اغلب در شناسایی می شود مرحله آخر توسعه بیماری تا 40٪ بیماران در اولین مراجعه متاستاز دارند و بیشتر آنها در طی 3-1 سال از زمان تشخیص اولیه می میرند. نسبت خطر RSV در مقابل سلول شفاف RCC 49/4 است. در حال حاضر ، با استفاده از بزرگترین سری به عنوان نمونه ، نشان داده شده است که متاستاز در غدد لنفاوی منطقه ای در زمان تشخیص در 44٪ بیماران وجود داشته و متاستازهای دور در 32٪ مشاهده شده است. میزان بقا 48٪ در طول 5 سال و 14٪ در طول 10 سال بود. میزان بقای متوسط \u200b\u200b30٪ بود و پاسخ به درمان هدفمند نامطلوب بود.
کارسینوم کلیه مدولار - یک تشکیل بدخیم مخرب ، در درجه اول مبتلا به جوانان سیاه پوست هتروزیگوت برای کم خونی سلول داسی شکل. با این حال ، اخیراً مواردی از این بیماری در بیماران سفیدپوست و همچنین در کشورهای اسپانیایی تبار مشاهده شده است. این بیماری یکی از زیر مجموعه های کارسینومای سیستم جمع آوری است ، بسیار نادر است و تقریباً 2٪ از کل تومورهای کلیوی اولیه را در جوانان 10 تا 20 ساله تشکیل می دهد. در زمان درمان ، 95٪ بیماران متاستاز دارند. میزان بقا متوسط \u200b\u200b5 ماه است. یک مداخله جراحی کافی نیست ، درمان سیستمیک تعریف نشده است ، رژیم های مختلف شیمی درمانی استفاده می شود ، تومور به اشعه ایکس حساس است.
Sarcomatoid RCC - این یک نوع متفاوت از RCC است که به یک سرطان بسیار متفاوت تبدیل شده است ، اما به خودی خود به عنوان یک نوع بافت جداگانه جدا نشده است. در صورت وجود تغییرات سارکوماتوئید در RCC ، پیش آگهی بدتر می شود. متاستاز سارکوماتوئید RCC با پاسخ ضعیف به درمان سیستمیک همراه است. درمان سونیتینیب به چند پاسخ مثبت درمانی منجر شد. ترکیبی از gemcitabine و doxorubicin ممکن است یکی از گزینه های درمانی باشد (LE: 3، CR C).
RCC طبقه بندی نشده یک دسته تشخیصی است که برای تعریف نوعی RCC استفاده می شود که نمی تواند تحت هیچ یک از سرطان های دیگر از نوع RCC طبقه بندی شود.
RCC سیستیک چند چشمی - RCC سلول شفاف کاملاً متمایز ، که تا 4٪ از تومورهای کلیوی با جراحی برداشته می شود. تاکنون هیچ توضیحی در مورد متاستازهای این تومور داده نشده است. طبق طبقه بندی بوسنیایی ، سلول شفاف چند چشمی RCC نئوپلاسم کیستیک نوع II یا III است. با این حال ، همان نوع نئوپلاسم ها از نظر بوسنیک مشخصه تومور اپیتلیال - استرومائی مخلوط کلیه ، نفرومای کیستیک یا کیست چند چشم است (که همه تومورهای خوش خیم هستند). در بسیاری از موارد ، بیوپسی قبل از عمل و بخشهای منجمد قبل از عمل تشخیص صحیحی را ارائه نمی دهند. خوشبختانه ، برای همه این تومورها ، همان استراتژی درمان محافظت از اندام عملی (LE 3 ، CP B) وجود دارد.
آنکوسیتومای ترکیبی (RCC chromophobic) مخلوطی از سلولهای آنکروسیتومای کلیه RCC chromophobic است. این بیماری می تواند در 3 موقعیت مختلف بالینی و پاتولوژیک رخ دهد: پراکنده ، همراه با انکوسیتوز کلیه یا آنکوسیتوماتوز ، یا در بیماران مبتلا به سندرم برت-هاگ-دوبت (با وجود هماتوم در پوست و چندین تومور کلیه مشخص می شود). هیچ داده ای برای بدخیمی بدست نیامد. با این حال ، بیماران باید به همان روشی که برای RCC کروموفوبیک دنبال می شود ، پیگیری شوند.
کارسینومهای جابجایی کلیه - تومورهای نادر در جوانان و فقط در 25٪ بیش از 40 سال وجود دارد. این نوع تومور از 2 زیر گروه با مشارکت کروموزوم 6p21 یا Xp11.2 تشکیل شده است. هر دو نوع پتانسیل بدخیمی بالایی دارند. چندین داروی هدفمند VEGF در عمل بالینی در برابر 2 زیر گروه سرطان جابجایی اثربخشی نشان داده اند.
توبلوسیستیک RCC معمول برای مردان در هر سنی. یک ارتباط احتمالی با RCC پاپیلاری وجود دارد ، که اغلب منجر به ایجاد یک جز component کیستیک (بوسنیک III یا IV) می شود. تومور پتانسیل مشخصی برای بدخیمی دارد ، اما در بیشتر موارد (90٪) شخصیت کندی دارد.
کارسینومای سلول لوله ای و دوک نخاعی مرتبط با حلقه Henle. بیشتر کارسینوماهای موکولار توبولار و سلول دوک مانند رفتار تومورهای درجه پایین است.
کارسینوم همراه با بیماری کلیه در مرحله نهایی و بیماری کیستیک اکتسابی مرتبط با RCC. تغییرات کیستی دژنراتیو (کیست های کلیه اکتسابی) و بروز بالاتر RCC از ویژگی های معمول بیماری کلیه در مرحله نهایی است. کیست های کلیوی اکتسابی تقریباً در 50٪ موارد در بیمارانی که دیالیز می شوند رخ می دهد ، اما تعداد دفعات بروز نیز به مدت زمان دیالیز ، جنسیت (در مردان - 3 برابر بیشتر) و معیارهای تشخیصی که در روش ارزیابی اتخاذ شده بستگی دارد. در مورد بیماری کلیه در مرحله نهایی ، RCC در 4٪ بیماران دیده می شود. خطر ابتلا به RCC در طول زندگی در این بیماران حداقل 10 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. در مقایسه با RCC پراکنده ، سرطان همراه با بیماری کلیه در مرحله آخر و بیماری کیستیک کلیوی اکتسابی چند مرکزی ، دو طرفه و کمتر تهاجمی است و در بیماران جوان (بیشتر مردان) رخ می دهد. RCC ، که در بیماران تحت پیوند ایجاد می شود ، با نتایج بالینی ، پاتولوژیک و عملکردی مطلوب تری نسبت به بیمارانی که تحت دیالیز هستند ، آشکار می شود. علیرغم این واقعیت که طیف بافتی تومورها در کیست های کلیوی اکتسابی مشابه RCC پراکنده است ، شکل پاپیلاری در این موارد سرطان غالب است: در تومورهایی که رشد آنها با کیست های اکتسابی همراه است ، 41-71٪ است ، در حالی که در سرطان پراکنده - 10. بقیه تومورها عمدتا توسط کارسینوم سلول شفاف نشان داده می شوند. RCC همراه با مرحله انتهایی بیماری کلیه و کیست های اکتسابی به عنوان بیماری کیستیک مرتبط با RCC توصیف شده است. بیماران مبتلا به بیماری کلیه در مرحله نهایی باید سالانه ارزیابی کلیه داشته باشند. چنین بیمارانی می توانند تحت نفرکتومی رادیکال (RNE) قرار بگیرند.
RCC پاپیلاری سلول پاک (توبلو)، تومور آنژیومیوماتوی کلیه. این نوع تومور در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی رخ می دهد. با این حال ، بیشتر موارد گزارش شده به صورت پراکنده بود. داده های منتشر شده روند کندی را نشان می دهد. حتی یک مورد متاستاز مشاهده نشد. توموری از مورفولوژی و ایمونوفنوتیپ مشابه ، اما با استروما قابل مشاهده از عضلات صاف ، با اصطلاح "تومور آنژیومیوماتوی کلیه" تعیین شد.
RCC با حضور همراه است نوروبلاستوما، - یک نوع نادر از تومور که در افرادی که در دوران کودکی نوروبلاستوما داشته اند رخ می دهد. این گروه از بیماران 329 برابر خطر ابتلا به RP را دارند. تومور ناهمگن است و با ویژگی های آنکوسیتوئید مشخص می شود. تکامل آن در کودکان هر دو جنس امکان پذیر است.
آدنوم پاپیلاری - تومورهای ساختار پاپیلاری یا لوله ای با درجه تمایز پایین و قطر ≤5 میلی متر. به دلیل کوچک بودن ، معمولاً در قسمت جراحی نفرکتومی به طور اتفاقی در بخشهایی از بافت کلیه پیدا می شوند.
تومورهای متانفرال به آدنوم متانفرال ، آدنوفیبروما و تومورهای استرومایی متانفرال تقسیم می شود. این تومورهای خوش خیم نادر هستند که نیاز به برداشتن جراحی دارند.
تومورهای اپیتلیال و استرومایی کلیه - اینها 2 نوع تومور خوش خیم مزانشیمی و اپیتلیال هستند (طبق مفهوم جدید ترکیب شده اند): نفرومای کیستیک و تومورهای اپیتلیال - استروما مخلوط. تجسم نشان می دهد که بسیاری از نئوپلاسم های کیستیک نشان دهنده این نوع تومور را می توان طبق بوسنیایی طبقه بندی کرد که متعلق به III است ، کمتر به کلاس II یا IV. هر دو نوع نئوپلاسم به طور کلی خوش خیم قلمداد می شوند و باید برداشته شوند.
آنکوسیتومای کلیه - تومورهای خوش خیم ، که 3 تا 7 درصد از کل تومورهای کلیه را تشکیل می دهد. معاینه هیستوپاتولوژیک روش تشخیصی استاندارد است. علیرغم این واقعیت که تشخیص قبل از عمل فقط با انجام بیوپسی از راه پوست انجام می شود ، این روش برای آنکوسیتوما خاص نیست ، زیرا سلولهای آن نیز در سلولهای شفاف RCC ، نوع سلول دانه ای RCC ، انواع ائوزینوفیلیک و آنکوسیتیک RCC پاپیلاری (نوع 2) در برخی موارد ، می توانید به تاکتیک های مشاهده متوقف متوسل شوید. روش های جایگزین برداشتن کلیه و درمان های کم تهاجمی است (LE: 3، SR C).
تومورهای کلیوی ارثی می توانند در سندرم von Hippel-Lindau ، RCC پاپیلاری ارثی ، سندرم Burt-Hogg-Dubet ، لیومیوماتوز مادرزادی و RCC ، اسکلروز توبروس ، جهش داخل رحمی سوکسینات دهیدروژناز ، هیپراپاراتیروئیدیسم کولورکتال غیر پولیپوز و سندرم پیوند کروموزومی ایجاد شوند. سلول شفاف غیر سندرمی RCC. به دلیل ارتباط آن با هموگلوبینوپاتی ارثی ، ممکن است کارسینوم مدولار کلیه نیز در این لیست قرار گیرد.
تومورهای مزانشیمی شامل انواع مختلفی از سارکوم است. به استثنای AML ، آنها نسبتاً نادر هستند.
AML یک تومور خوش خیم مزانشیمی است که به درجات مختلف از بافت چربی ، سلولهای عضله صاف دوک شکل و اپیتلیویید و رگ های خونی با دیواره های غیر طبیعی ضخیم شده تشکیل شده است. چنین تومورهایی می توانند به صورت پراکنده رخ دهند و در زنان 4 برابر بیشتر اتفاق می افتد. آنها همچنین در بیماری سل سل دیده می شوند و در این حالت چند ، بزرگتر ، دو طرفه هستند و می توانند باعث خونریزی شدید شوند. AML حدود 1٪ از تومورهای جراحی برداشته شده را تشکیل می دهد. اغلب به دلیل وجود بافت چربی در حین سونوگرافی ، CT یا MRI تشخیص داده می شود. نمونه برداری به ندرت موفقیت آمیز است. قبل از جراحی ، تشخیص AML و تومورهایی که عمدتاً شامل سلولهای عضلانی صاف هستند و AML و تومورهای اپیتلیال اغلب دشوار است. AML را می توان در غدد لنفاوی در بیماری سل غده مشاهده کرد ، اما این متاستاز در نظر گرفته نمی شود. AML با رشد عروقی همراه با درگیری IVC و ورید کلیه مشخص می شود. AML شامل غدد لنفاوی و ترومبوز تومور خوش خیم است. Epithelioid AML یک نوع بالقوه بدخیم از این تومور است. AML با رشد آهسته و تدریجی (0.088 سانتی متر در سال) و عوارض پایین مشخص می شود. عارضه اصلی AML خونریزی خلفی یا خونریزی در سیستم جمع آوری کلیه ها است که می تواند زندگی بیمار را تهدید کند. خونریزی با وجود یک جز ang آنژیوژنیک در تومور همراه است ، که با رگهای خونی غیر منظم و آنوریسم مشخص می شود. عوامل اصلی خطر برای ایجاد خونریزی اندازه تومور ، شدت جز component رگ زایی در آن و وجود بیماری اسکلروز توبروز در بیمار است. علائمی مانند درد ، خونریزی یا سو susp ظن تومور بدخیم از نشانه های اصلی مداخله است.
به طور کلی ، AML با رویکردهای محافظت از اندام قابل درمان است ، اما در برخی شرایط ممکن است نیاز به برداشتن کامل کلیه باشد (LE: 3) همچنین می توان از آمبولیزاسیون شریانی انتخابی (SAE) و فرسایش فرکانس رادیویی (RFA) استفاده کرد. اگرچه SAE در توقف خونریزی در موارد حاد موثر است ، اما مفید بودن آن برای مدیریت طولانی مدت AML محدود است. آزمایشات بالینی مهارکننده های mTOR و سیرولیموس در ترکیب با جراحی به تعویق افتاده ادامه دارد.
برای تعیین ماهیت و روند انواع جدید بافت شناسی تومورها ، مطالعات بیشتری لازم است: تومور فولیکولی نادر مانند تیروئید که از سرطان غده تیروئید فولیکولر تقلید می کند. RCC همراه با جهش سوکسینات دهیدروژناز B ؛ RCC همراه با جابجایی لنفوم کیناز آناپلاستیک.
مروری بر سایر تومورهای کلیوی ، نشان دهنده پتانسیل بدخیمی و توصیه هایی برای درمان ، در جدول 10 ارائه شده است.
نتیجه
به استثنای AML ، بسیاری از این تومورهای کلیوی کمتر شایع را نمی توان از طریق RCC بر اساس یافته های رادیولوژی تشخیص داد ، بنابراین درمان آنها باید مانند RCC باشد (LE: 3). مشاهده برای آنکوسیتومای اثبات شده ارجح است (LE: 3). هیچ روش استانداردی برای درمان انواع نادر RCC وجود ندارد (LE: 3).
کیست های نوع Bosch\u003e III باید یک نوع RCC در نظر گرفته شود و به طور مناسب درمان شود (CP C). اگر AML تشخیص داده شود ، جراحی ، فرسایش حرارتی و SAE ممکن است در نظر گرفته شود: تومور بزرگ است (آستانه توصیه شده قبلی\u003e (3) 4 سانتی متر مورد اختلاف است). تومور در یک زن در سنین باروری رخ می دهد. مشاهده در این بیمار ناکافی است. OCO (CP C) ترجیح داده می شود.
درمان RCC موضعی
عمل جراحی. جراحی با حفظ اعضای بدن و نفرکتومی
مطالعات نشان داده اند که شاخص های RSV در عمل نفرکتومی باز و نفرکتومی باز قابل مقایسه هستند. بنابراین ، به عنوان مثال ، با پیگیری متوسط \u200b\u200b9.3 سال ، میزان بقا در گروه بیمارانی که تحت RNE قرار گرفتند 72.5، و در گروه بیمارانی که تحت برداشتن کلیه قرار گرفتند - 64.4 was. عود موضعی در 1 بیمار تحت RNE و 6 بیمار تحت عمل برداشتن کلیه ثبت شد.
چندین مطالعه نشان داده است که RNE با مرگ و میر بالا مرتبط است. هیچ تفاوتی بین برداشتن کلیه و RNE در بیماران با RCC 4-7 سانتی متر وجود ندارد. همچنین ، هیچ تفاوتی در سیستم عامل ، RSV و RFV در بیمارانی که تحت نفرکتومی لاپاراسکوپی و نفرکتومی لاپاراسکوپی با RP\u003e 4 سانتی متر قرار داشتند ، مشاهده نشد. کیفیت زندگی در بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن کلیه قرار گرفتند نسبت به بیمارانی که تحت RNE قرار گرفتند بهتر بود. هنگام مقایسه RFA ، RNE و برداشت کلیه ، RSV در هر یک از 3 روش درمانی 100٪ بود.
انجام CCA در RCC موضعی ترجیح داده می شود ؛ با این وجود ، در برخی از بیماران مبتلا به RCC موضعی ، CCR به دلایلی امکان پذیر نیست. این دلایل عبارتند از: رشد پیشرفته محلی تومور ؛ ناتوانی در انجام برداشتن به دلیل موقعیت نامطلوب تومور ؛ وخیم شدن قابل توجهی در وضعیت عمومی بیمار. در این شرایط ، تنها روش درمان ، پیاده سازی RNE است که "استاندارد طلایی" درمان است.
هیچ تفاوتی در سیستم عامل 5- و 10 ساله بین بیمارانی که تحت آدرنالکتومی قرار گرفتند و کسانی که این عمل را انجام ندادند. خارج رحمی در حضور داده های رادیولوژیکی و حین عمل که امکان اجرای آن را تأیید می کند قابل توجیه است.
CT و MRI متاستازها را در غدد لنفاوی اندازه طبیعی تشخیص نمی دهند. تشریح طولانی مدت غدد لنفاوی روش اصلی برای ارزیابی وضعیت آنها است. مطالعات گذشته نگر نشان می دهد که تشریح غدد لنفاوی در بیماران پر خطر (اندازه تومور\u003e 10 سانتی متر ، مرحله بالینی T3-4 ، تمایز بالای Furman ، وجود ویژگی های مشابه سارکوم یا نکروز تومور انعقادی) قابل توجیه است. بقا در بیماران با غدد لنفاوی مثبت کمتر است (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.
انجام آمبولیزاسیون نسبت به نفرکتومی معمولی هیچ مزیتی ندارد. برای بیمارانی که نمی توانند تحت عمل جراحی قرار بگیرند یا به دلیل متاستاز درد دارند ، آمبولیزاسیون می تواند شدت علائم مانند هماچوری ، درد در ناحیه پهلو یا استخوان را کاهش دهد. آمبولیزاسیون قبل از برداشتن متاستازهای فوق عروقی در استخوان یا ستون فقرات به کاهش از دست دادن خون در طی جراحی کمک می کند.
نتیجه
نتایج سرطان برداشتن کلیه با نتایج RNE قابل مقایسه است (LE: 1b). آدرنالکتومی یک طرفه در حین نفرکتومی رادیکال باعث افزایش OS نمی شود (LE: 3). RNE همراه با تشریح غدد لنفاوی در بیماران با RP موضعی و بدون علائم بالینی متاستاز در غدد لنفاوی ، بقا را افزایش نمی دهد (LE: 1b). تشریح غدد لنفاوی در بیماران با RP موضعی و گره های لنفاوی بزرگ ممکن است برای اهداف مرحله بندی انجام شود (سطح 3). آمبولیزاسیون می تواند به عنوان یک درمان تسکینی در بیماران خاص استفاده شود (LE: 3).
درمان جراحی باید برای بیماران مبتلا به RP موضعی توصیه شود. CCA برای بیماران با مرحله بالینی T1a (CP A) توصیه می شود. در بیماران با مرحله بالینی T1b و در صورت امکان تکنیکی ، CCA (SR B) باید انجام شود. در غياب علائم باليني درگيري غده فوق كليه ، آدرنالكتومي توصيه نمي شود. تشریح غدد لنفاوی در صورت عدم وجود علائم بالینی درگیری گره های لنفاوی (SR A) توصیه نمی شود. در بیماران با بزرگ شدن غدد لنفاوی ، طبق تحقیقات ، می توان لنفادنکتومی را برای مرحله بندی و کنترل موضعی (SR C) انجام داد.
نفرکتومی رادیکال
نتایج آنکولوژیک RNE لاپاراسکوپی و باز مشابه است. با این حال ، نفرکتومی لاپاراسکوپی با کاهش خون کمتر ، بستری کمتر در بیمارستان و زمان بهبودی کمتر همراه است. هیچ تفاوتی در تعداد دفعات انتقال اجزای خون و ایجاد عوارض وجود نداشت. مدت زمان عمل با RNE بازتر کوتاهتر بود. نتایج سرطان شناسی با رویکردهای بین شکمی و رتروپریتونئال قابل مقایسه است. همچنین ، هیچ تفاوتی در میزان زنده ماندن 5 ساله ، RSV و RFV در گروه بیمارانی که تحت عمل جراحی لاپاراسکوپی استاندارد و نفرکتومی به کمک دست لاپاراسکوپی قرار گرفتند ، مشاهده نشد. مدت زمان عمل در گروه 2 به طور قابل توجهی کوتاهتر بود ، در حالی که زمان بستری در بیمارستان در گروه بیمارانی که تحت عمل جراحی استاندارد لاپاراسکوپی قرار گرفتند کوتاهتر بود. مقایسه نفرکتومی رباتیک و نفرکتومی لاپاراسکوپی در 1 مطالعه کوهورت آینده نگر انجام شد. با پیگیری متوسط \u200b\u200bکمتر از 1 سال ، هیچ تفاوتی در وقوع عودهای موضعی و متاستازهای دوردست مشاهده نشد.
برداشتن کلیه
هیچ تفاوتی بین RFS ، OS و مرگ و میر بعد از عمل در گروه بیمارانی که تحت برداشتن کلیه به روش لاپاراسکوپی و باز قرار گرفتند ، وجود نداشت. با نفرکتومی لاپاراسکوپی میانگین از دست دادن خون کمتر و مدت زمان عمل بیشتر بود. GFR با برداشتن کلیه به روش لاپاراسکوپی بالاتر بود. داده های مشابه هنگام مقایسه رویکردهای بین شکمی و خلفی در برداشتن لاپاراسکوپی کلیه به دست آمد. در حال حاضر هیچ مطالعه مقایسه نفروکتومی رباتیک و لاپاراسکوپی وجود ندارد. نشان داده شد که در هنگام برداشتن رباتیک کلیه ، حجم از دست دادن خون کمتر و دوره ایسکمی کوتاه تر است.
نتیجه
RNE لاپاراسکوپی در مقایسه با جراحی باز (LE 1b) دارای بیماری کم است. نتایج آنکولوژی برای بیماران با مرحله بالینی T1-2 با RNE باز و لاپاراسکوپی قابل مقایسه است (LE: 2a). برداشتن کلیه را می توان با رویکردهای باز ، لاپاراسکوپی یا رباتیک انجام داد (LE: 2b).
برای بیماران با مرحله بالینی T2 و کسانی که نمی توانند تحت NDE قرار بگیرند ، RNE لاپاراسکوپی (SR B) توصیه می شود. RNE لاپاروسکوپی (SR A) برای بیماران با مرحله بالینی T1 که نیاز به برداشتن کلیه دارند توصیه نمی شود.
رویکردهای درمانی به عنوان جایگزینی برای درمان جراحی
مطالعات ارزیابی احتمال نظارت فعال نشان داده است که RCC با رشد آهسته و متاستاز در تعداد محدودی از بیماران (1-2٪) مشاهده می شود. نتایج کوتاه مدت و میان مدت آنکولوژیک نشان می دهد که این استراتژی برای انجام نظارت اولیه بر نئوپلاسم های کوچک کلیوی مناسب است که می تواند با پیشرفت آنها درمان شود. نظارت فعال شامل انجام MRI ، CT یا سونوگرافی تقویت شده با کنتراست است. بیشترین میزان آن برای بیماران مسن و دارای فشار سنگین با امید به زندگی پایین و بیماران پر خطر مشخص است.
درمان های جایگزین شامل RFA ، انجماد برقی ، مایکروویو درمانی و درمان با اولتراسوند متمرکز با شدت بالا (HIFU) است. مزایای قابل توجه این روش ها: عوارض کم ، امکان درمان سرپایی و همچنین درمان بیماران پر خطر که نمی توانند با درمان استاندارد جراحی درمان شوند. همچنین انجام این مداخلات در بیماران مسن و دارای فشار روانی ممکن است.
در میان روشهای فرسایش موجود ، RFA و برودتراشی از نظر عملی بودن ، بروز عوارض و ایمنی انکولوژیک به طور کامل بررسی شده اند. با این حال ، مطالعات نشان می دهد که فراوانی عود در این گروه ها در مقایسه با فراوانی پس از CCA بیشتر است.
Cryoablation ، مانند RFA ، با روشهای پوستی یا لاپاراسکوپی قابل انجام است. در مقایسه این روشهای درمانی تفاوت قابل توجهی در بروز عوارض ، سیستم عامل ، RSV و RFV وجود ندارد. مدت زمان بستری در بیمارستان برای سرما زدگی از طریق پوست 2.1 روز ، برای Cryoablation لاپاراسکوپی - 3.5 روز (р<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).
درمان های حداقل تهاجمی برای RCC مانند HIFU ، مایکروویو و لیزر لیزر در حال حاضر به عنوان تجربی در نظر گرفته می شوند.
نتیجه
میزان مرگ و میر در بیماران تحت جراحی در مقایسه با بیماران بدون جراحی کمتر است. با این حال ، تجزیه و تحلیل شاخص ها در بیماران مسن (\u003e 75 سال) این الگوی را نشان نمی دهد (LE: 3). تومورهای کوچک کلیوی به آرامی رشد می کنند و پیشرفت بیماری نادر است (LE: 3). داده های موجود اجازه نمی دهد نتیجه گیری قطعی در مورد بیماری و نتایج سرطان از انجماد و RFA (LE: 3). با روش های درمانی کم تهاجمی ، میزان عود موضعی بالاتر از برداشتن کلیه بود (LE: 3).
کمبود اطلاعات موجود امکان توصیه برای انجماد و RFA (SR C) را فراهم نمی کند. افراد مسن ، از نظر جسمی و بیماران با امید به زندگی محدود می توانند مشاهده فعال ، انجماد و RFA (SR C) را توصیه کنند.
درمان RCC با ترومبوز تومور
تشکیل ترومبوس IVC در بیماران مبتلا به RCC یک عامل پیش آگهی نامطلوب است. برداشتن (برداشتن) کلیه و تومور تومور برای بیماران با RCC غیر متاستاتیک (LE: 3 ، SR C) نشان داده شده است. همچنین یک استراتژی وجود دارد: قرار دادن فیلتر یا آمبولیزاسیون قبل از عمل ، که در حال حاضر اثربخشی آن مشخص نشده است (LE: 3). روش جراحی به سطح ترومبوس و میزان انسداد IVC بستگی دارد. ثابت شده است که سطح محل ترومبوز تومور میزان گسترش تومور به غدد لنفاوی ، حمله به بافت پارنال یا وجود متاستازهای دور را منعکس نمی کند.
داده های موجود نشان می دهد که اجرای واکسیناسیون کمکی با آنتی ژن های تومور خاص خود ممکن است خطر عود پس از نفرکتومی را در زیرگروه بیماران مبتلا به مرحله T3 TP کاهش دهد ، اما تحقیقات بیشتری در مورد تأثیر این روش درمانی بر روی سیستم عامل مورد نیاز است (LE: 1b). آزمایشات بالینی فاز III در مورد اثرات سونیتینیب ، سورافنیب ، پازوپانیب و ائرولیموس ادامه دارد ، بنابراین هیچ شواهدی از استفاده پیچیده با مهارکننده های VEGF-R یا هدف پستانداران راپامایسین (mTOR) وجود ندارد. بنابراین ، خارج از چارچوب آزمایشات بالینی ، درمان کمکی پس از درمان رادیکال جراحی RP نشان داده نمی شود (SR A).
درمان جراحی mRCC (نفرکتومی تسکینی)
درمان جراحی تنها در صورت برداشته شدن تمام کانونهای قابل تشخیص تومور منجر به درمان می شود. در اکثر بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک ، نفرکتومی تسکینی است و بنابراین به درمان سیستمیک بیشتری نیاز دارد. تجزیه و تحلیل نشان داد بیمارانی که تحت برداشتن کلیه مبتلا به تومور قرار گرفتند ، بقای طولانی مدت بهتری داشتند. در حال حاضر ، فقط داده های محدودی در مورد ارزش استفاده از نفرکتومی سیتورداکتیو در ترکیب با درمان هدفمند (سونیتینیب و سورافنیب) وجود دارد.
نتیجه
نفرکتومی در ترکیب با انتروفرون-α (IFN-α) باعث بهبود میزان بقا در بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک می شود که در شرایط عمومی رضایت بخشی هستند (LE 1a). نفرکتومی تسکینی ممکن است باعث بهبود سیستم عامل شود و درمان سیستمیک را به تأخیر بیندازد (LE: 3).
تجزیه و تحلیل مقالات نشان داده است که حذف کامل کلیه یا پرتودرمانی در حضور متاستاز RCC (در ریه ها ، لوزالمعده ، کبد ، مغز و غیره) منجر به افزایش سیستم عامل و RSV در مقایسه با دارو درمانی می شود. پرتودرمانی برای RP متاستاتیک می تواند در بیماران منتخب با ضایعات علامتی غیر قابل برداشت و مغز یا استخوان که به درمان سیستمیک پاسخ نمی دهند ، استفاده شود.
حذف کامل متاستازها ، به استثنای مغز و استخوان ها ، مناسب ترین روش درمانی است (LE: 3) ، باعث افزایش سیستم عامل ، RSV و درمان سیستمیک تأخیری می شود (LE: 3). پرتودرمانی برای متاستازهای مغزی و استخوانی می تواند علائم درد را کاهش دهد (LE: 3).
تصمیم برای حذف متاستازها باید به صورت موردی گرفته شود (SR C). در برخی موارد ، در صورت متاستاز به مغز و استخوان ها ، می توان از پرتودرمانی استریوتاکسی و جراحی پرتوی استریوتاکسیک (SR C) برای تسکین علائم درد استفاده کرد.
استفاده از روش درمانی سیستمیک برای mRCC
شیمی درمانی
با توجه به این واقعیت که RCC از توبول های پروگزیمال سیستم جمع آوری ایجاد می شود ، سطح بالایی از بیان گلیکوپروتئین P در سلولهای این تومور مشاهده می شود ، که دلیل مقاومت بیشتر داروهای شیمی درمانی است. تنها رژیم درمانی متوسط \u200b\u200bموثر ترکیبی از فلورین-اوراسیل با ایمونوتراپی است. با این حال ، در یک مطالعه تصادفی آینده نگر IFN-α ، نشان داده شده است که ترکیب IFN-α ، اینترلوکین (IL) -2 و فلوروراسیل به همان اندازه موثر است. بنابراین ، ترکیب فلوئوروراسیل با ایمنی درمانی در اثربخشی با مونوتراپی با IFN-α برابر است (LE: 1b). در بیماران با mRCC سلول شفاف ، شیمی درمانی به تنهایی م effectiveثر نیست (CP B).
ایمونوتراپی
در دوره انجام آزمایشات تصادفی با mRCC ، اثر بالاتر IFN-α نسبت به هورمون درمانی مشخص شد. میزان پاسخ به درمان IFN-α 15-15٪ بود ، با 25٪ کاهش خطر پیشرفت و بهبود جزئی در زنده ماندن خاص در 3-5 ماه. در مقایسه با کسانی که با دارونما بدست آمده اند. دستیابی به اثر مثبت درمان IFN-α برای بیماران مبتلا به سرطان سلول شفاف متاستاتیک ، معیارهای کم خطر طبق موتزر (جدول 11) و وجود فقط متاستازهای ریوی از اهمیت زیادی برخوردار است. یک مطالعه اخیر نشان می دهد که IFN-α در ترکیب با بواکسیزوماب خط اول در مقایسه با درمان با IFN-α ، میزان پاسخ و زمان پیشرفت را افزایش می دهد. تمام آزمایشات تصادفی داروهای هدفمند (سونیتینیب ، IFN-α در ترکیب با بواسیزوماب ، تمسیرولیموس) ، که به عنوان درمان خط اول استفاده می شود ، مزیت خود را نسبت به درمان با IFN-α نشان داده اند.
از IL-2 از سال 1985 برای درمان mRCC استفاده می شود و میزان پاسخ آن از 7٪ تا 27٪ است. رژیم درمانی مطلوب برای IL-2 هنوز مشخص نشده است ، با این حال ، استفاده از دوزهای بالای دارو در حالت بولوس به دستیابی به پاسخ های طولانی مدت (≥10 سال) در برخی از بیماران با RP متاستاتیک کمک می کند (LE: 1b). پاسخ به ایمونوتراپی فقط در بیمارانی که سلول شفاف RCC دارند مشاهده می شود. تحقیقات واکسیناسیون ادامه دارد. واکسیناسیون با آنتی ژن تومور 5T4 در مقایسه با درمان خط اول استاندارد افزایش میزان بقا را نشان نداد (LE: 1b).
نتیجه
تک درمانی IFN-α نسبت به درمان هدفمند برای RCC متاستاتیک پایین تر است (LE: 1b). از مونوتراپی IL-2 می توان در موارد انتخابی (سلول شفاف RCC ، متاستازهای ریه) استفاده کرد (LE: 2). عوارض جانبی با درمان IL-2 به طور قابل توجهی بیشتر از درمان با IFN-α است (LE: 2-3). ترکیبی از bevacizumab و IFN-α موثرتر از IFN-α در درمان بیماران با خطر کم و متوسط \u200b\u200bاست (LE: 1b). ترکیبی از سیتوکین ها با یا بدون شیمی درمانی اضافی باعث بهبود سیستم عامل در مقایسه با مونوتراپی نمی شود (LE: 1b). تک درمانی IFN-α یا IL-2 با دوز بالا نباید به عنوان درمان خط اول برای متاستاتیک RCC (CR A) توصیه شود.
مهار کننده های آنژیوژنز
پیشرفت های اخیر در زیست شناسی مولکولی منجر به تولید چندین داروی جدید شده است که برای درمان mRCC استفاده می شود (جدول 12). در طول سرطان زایی در RCC پراکنده ، HIF به دلیل غیر فعال شدن ژن VHL تجمع می یابد و منجر به بیان بیش از حد VEGF و PDGF (فاکتور رشد پلاکت) می شود ، که هر یک در تحریک نئوآنژیوژنز نقش دارند. این فرآیند نقش مهمی در توسعه و پیشرفت RCC دارد. تا به امروز ، داروهای مورد نظر برای درمان RCC متاستاتیک هم در ایالات متحده و هم در اروپا تأیید شده اند: سورافنیب ، سونیتینیب ، بواسیزوماب همراه با IFN-α ، پازوپانیب ، تمسیرولیموس ، ائرولیموس ، آکیتینیب تحقیقات در مورد اثربخشی سایر داروهای ضد رگ زایی جدید و همچنین ترکیبات آنها با یکدیگر و با سایتوکاین ها ادامه دارد. Tivozanib و dovitinib در حال آزمایش فاز III هستند و در حال حاضر تأیید نشده اند.
سورافنیب یک مهارکننده خوراکی مولتی کیناز است که فعالیت سرین / ترئونین کیناز Raf-1 ، B-Raf ، VEGF-2 (VEGFR-2) و گیرنده های PDGF (PDGFR) ، تیروزین کیناز 3 (FLT-3) و C-KIT مانند FMS را مهار می کند. ...
سونیتینیب یک مهارکننده خوراکی تیروزین کیناز است. این دارو به طور انتخابی PDGFR ، VEGFR ، c-KIT و FLT-3 را مهار می کند و دارای فعالیت ضد تومور و ضد سرطان است.
پازوپانیب یک مهار کننده آنژیوژنز خوراکی است که دارای اثرات هدفمندی بر VEGFR ، PDGFR و c-KIT است.
آکیتینیب یک بازدارنده انتخابی خوراکی نسل 2 است که VEGFR-1 ، -2 و -3 را هدف قرار می دهد ، با کمترین تأثیر بر اهداف دیگر.
در حال حاضر ، سایر مهارکننده های تیروزین کیناز (تیووسانیب و دوویتینیب) برای درمان RP متاستاتیک تأیید نمی شوند.
Bevacizumab یک آنتی بادی انسانی است که ایزوفرم های VEGF-A را متصل می کند. هر دو هفته 10 میلی گرم بر کیلوگرم بواسیزوماب استفاده کنید. در بیماران مقاوم به سیستم ایمنی درمانی ، در افزایش تعداد کل پاسخها (10٪) و شاخصهای DFV در مقایسه با بیماران دارونما نقش دارد. هر دو هفته 10 میلی گرم بر کیلوگرم بواسیزوماب استفاده کنید. در بیماران + IFN-α در رژیم 9 میلیون واحد زیر جلدی 3 بار در هفته. باعث افزایش شاخص های RFV در مقایسه با مونوتراپی با IFN-α در رژیم 9 میلیون واحد زیر جلدی 3 بار در هفته می شود.
Temsirolimus یک مهار کننده خاص mTOR است. در یک مطالعه ، بیماران مبتلا به RCC متاستاتیک با خطر بالا بسته به داروی مصرفی به 3 گروه تقسیم شدند: تمسیرولیموس ، IFN-α یا ترکیبی از هر دو. در گروه بیمارانی که temsirolimus دریافت می کردند ، سیستم عامل 10.9 ماه بود. نسبت به 7.3 ماه. در گروه IFN-α (p<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.
Everolimus یک مهار کننده خوراکی mTOR کیناز است که برای مقاومت در برابر گیرنده های VEFG TKI استفاده می شود. بقای بدون پیشرفت متوسط \u200b\u200b4 ماه بود. در گروه everolimus و 1.9 ماه. در گروه دارونما (ص<0,001).
آزمایشات بالینی فاز III نشان داده است که سونیتینیب و بواسیزوماب در ترکیب با IFN-α به عنوان درمان خط اول در بیماران درمان نشده با RCC متاستاتیک سلول شفاف و در معرض خطر کم و متوسط \u200b\u200bوجود دارد. مطالعه COMPARZ نشان داد که پازوپانیب را می توان به عنوان خط اول درمانی نیز توصیه کرد. آکیتینیب و تیووسانیب برای درمان بیماران درمان نشده با RCC متاستاتیک مورد تایید نیستند.
نتیجه
نشان داده شده است که مهارکننده های تیروزین کیناز بقای بدون پیشرفت و / یا سیستم عامل را به عنوان درمان خط اول یا دوم در سلول های شفاف RCC افزایش می دهند (LE: 1b). نشان داده شده است که اکسیتینیب در بقا-بدون پیشرفت به عنوان یک روش درمانی خط دوم پس از سیتوکین و درمان هدفمند VEGF در مقایسه با سورافنیب موثر است (LE: 1b). سونیتینیب در بیماران درمان نشده موثرتر از IFN-α است (LE: 1b). ترکیبی از bevacizumab و IFN-α در بیماران درمان نشده در معرض خطر کم و متوسط \u200b\u200bاز IFN-α موثرتر است (LE: 1b). Pazopanib در بیماران با RCC متاستاتیک و بعد از درمان با سیتوکین نسبت به دارونما برتر است (LE: 1b). پازوپانیب در بیماران با mRCC سلول شفاف از سونیتینیب کم نیست (LE: 1b). مونوتراپی Temsirolimus باعث طولانی شدن سیستم عامل در مقایسه با درمان IFN-α در بیماران با mRCC پرخطر می شود (LE: 1b). Everolimus باعث زنده ماندن بدون پیشرفت در بیماران پس از عدم موفقیت در درمان یا عدم تحمل به مهارکننده های VEGF می شود. سورافنیب در بیماران با سلول شفاف RCC پس از سیتوکین یا درمان هدفمند توصیه می شود (سطح 4). از مهارکننده های MTOR (everolimus و temsirolimus) و درمان با هدف VEFG (sunitinib یا sorafenib) می توان برای سلول های غیر شفاف RCC استفاده کرد (LE: 3). اثربخشی ترکیب داروها در مقایسه با اثربخشی تک درمانی ثابت نشده است (LE: 1a).
درمان سیستمیک بیماران مبتلا به mRCC باید براساس استفاده از داروهای هدفمند (SR A) باشد. سونیتینیب و پازوپانیب به عنوان درمان های خط اول برای سلول های شفاف منتشر / mRCC (CP A) توصیه می شوند. Bevacizumab + IFN-α به عنوان یک روش خط اول برای سلول شفاف پیشرفته / mRCC در بیماران با خطر کم یا متوسط \u200b\u200b(CR A) توصیه می شود. Temsirolimus به عنوان درمان خط اول در بیماران با RCC پر خطر (SR A) توصیه می شود. آكسیتینیب پس از درمان قبلی با VEGFR یا سیتوكین (CP A) به عنوان خط دوم درمانی برای mRCC توصیه می شود. Everolimus پس از درمان هدفمند با مهارکننده های VEGF (CP A) برای بیماران با سلول شفاف RCC توصیه می شود. پازوپانیب و سورافنیب بعد از درمان بی اثر با سیتوکین به عنوان گزینه های جایگزین آکیتینیب (SR B) توصیه می شوند. استفاده متوالی از داروهای هدفمند توصیه می شود (SR A).
پیگیری بعد از نفرکتومی ، برداشتن کلیه یا درمان RCC از راه دور
مشاهده پویا پس از درمان جراحی به ما امکان می دهد تا عوارض پس از عمل ، عملکرد کلیه را ارزیابی کنیم ، وجود عودهای موضعی را پس از برداشتن کلیه یا درمان جراحی ، تشخیص عود در کلیه طرف مقابل یا همان طرف ، و همچنین تجزیه و تحلیل احتمال متاستازهای دور ، که از اهمیت زیادی در هنگام انجام سرما درمانی یا RFA برخوردار است.
در حال حاضر در مورد نیاز به پیگیری بیماران پس از درمان RCC اتفاق نظر وجود ندارد. عوارض بعد از عمل و عملکرد دفع کلیه براساس سابقه ، معاینه فیزیکی و کراتینین و GFR سرم ارزیابی می شود. کنترل منظم سطح EGFR برای مدت زمان طولانی به شما امکان می دهد ببینید آیا عملکرد کلیه پس از جراحی خراب شده است یا اینکه قبل از جراحی بدتر شده است. عملکرد کلیه و زنده ماندن بدون سرطان را می توان با انجام NDE بهینه کرد (LE: 3). بروز عودهای موضعی کم است (2.9٪). عود در کلیه طرف مقابل نیز نادر است (1.2٪). اگرچه میزان عود موضعی با تکنیک های فرسایش بیشتر از عمل جراحی معمولی است ، اما با این حال بیمار می تواند با درمان مکرر فرسایش یا نفرکتومی درمان شود (LE: 3) تشخیص به موقع عود می تواند اثربخشی درمان سیستمیک را از جمله در آزمایشات بالینی بهبود بخشد.
تصویربرداری شدید برای همه بیماران لازم نیست. بسته به خطر عود و متاستاز ، انجام یک رژیم مشاهده متفاوت توصیه می شود. نتایج مطالعات مربوط به عوامل پیش آگهی با یک دوره پیگیری طولانی از بیماران ، به ما امکان می دهد تا نتیجه بگیریم: عکسبرداری از قفسه سینه نسبت به متاستازهای کوچک حساس نیست و سونوگرافی محدودیت هایی دارد. برای تومورهای کم خطر ، فواصل سی تی اسکن باید تعیین شود ، با در نظر گرفتن عوارض جانبی تابش (در این حالت ممکن است MRI توصیه شود). با خطر متوسط \u200b\u200bیا زیاد عود ، CT قفسه سینه و شکم روش انتخابی است. نظارت باید شامل ارزیابی بالینی عملکرد کلیه و خطرات قلبی عروقی باشد. PET ، PET-CT و استخوان نگاری با توجه به ویژگی و حساسیت محدود آنها روش پیگیری استاندارد نیستند. بسته به در دسترس بودن روشهای درمانی جدید ، رژیمهای نظارتی و نظارتی دقیقتر پس از عمل ممکن است لازم باشد (LE: 4).
چندین سیستم و نمره بندی برای تعیین کمیت احتمال عود ، متاستاز و مرگ بعدی بیمار ، توسط چندین نویسنده ساخته شده است. این سیستم ها مقایسه و اعتبارسنجی شده اند (LE: 2). اخیراً ، یک مدل پیش بینی قبل از عمل بر اساس سن ، علائم و مرحله بندی TNM منتشر و تأیید شده است (LE: 3). الگوریتم مشاهده پویا ، که خطر عود یا ظهور متاستازها و همچنین اثربخشی درمان را در نظر می گیرد ، در جدول 13 ارائه شده است.
نتیجه
هدف از نظارت ، تشخیص عود موضعی یا متاستاز در مرحله ای است که بیمار می تواند با انجام جراحی بهبود یابد. عملکرد کلیه باید ارزیابی شود (LE: 4). طبقه بندی ریسک باید بر اساس سیستم های طبقه بندی موجود (LE 4) باشد.
نظارت بر بیمار باید با در نظر گرفتن عوامل خطر و نوع درمان انجام شده (SR C) انجام شود. برای کم خطر می توان از CT / MRI (SRC) استفاده کرد. در گروه خطر متوسط \u200b\u200b، پیگیری شامل انجام CT / MRI در فواصل منظم مطابق با طبقه بندی خطر با توجه به ناموگرام ها (SR C) است. در بیماران پرخطر ، پیگیری باید شامل CT / MRI (SRM) باشد. پیگیری بیمارانی که تحت CCA برای RP بزرگ (\u003e 7 سانتی متر) قرار گرفتند باید تشدید شود (SR C).
در تاریخ 15-19 مارس 2019 ، سی و چهارمین کنگره سالیانه انجمن ارولوژی اروپا (EAU) در بارسلون برگزار شد که پزشکان بیش از 120 کشور در آن شرکت کردند.
کنگره EAU بزرگترین رویداد در زمینه پزشکی است که هر ساله به منظور تبادل تجربه بین متخصصین اورولوژی از اروپا و کل جهان برگزار می شود. هر ساله اورولوژیست ها داده های اصلی را ارائه می دهند ، در مورد نوآوری های اورولوژی تبادل نظر می کنند و دانش پزشکی مبتنی بر شواهد را در مورد بیماری های مهم بالینی و اجتماعی در حوزه دستگاه ادراری تناسلی منتشر می کنند. و آغاز آن 45 سال پیش بود. اولین کنگره EAU در سال 1974 در پادووا (ایتالیا) برگزار شد که فقط 100 پزشک در آن شرکت کردند. حدود 15000 پزشک از سراسر جهان در کنگره 2019 بارسلونا شرکت کردند ، حدود 4500 چکیده مقاله ارسال شد که حدود 1200 مورد از آنها در قالب گزارش تأیید شد.
متخصصان برجسته و کارمندان مرکز شهر ارولوژی آندوسکوپی و فن آوری های جدید در این رویداد مهم شرکت کردند. رئیس مرکز ، پزشک ارشد ، بیمارستان کلینیکی بودجه ایالتی سن پترزبورگ بیمارستان بالینی سنت لوک ، MD پوپوف سرگئی والریویچ به ارائه ویدئویی "برداشتن لاپاراسکوپی نئوپلاسم کلیه داخل پارارنشیمی در شرایط ایسکمی گرم" پرداخت.
Matthias Oelke a، Alexander Bachmann b، Оrëlien Descazeaud c، Mark Emberton d، Stavros Gravas e، Martin C. Michel f،
James N "Dow g، Jorgen Nordling h، Jean J. De la Rosette"
گروه اورولوژی ، دانشکده پزشکی هانوفر ، هانوفر ، آلمان ؛ b گروه اورولوژی ، بیمارستان دانشگاه بازل ، بازل ، سوئیس: c بخش اورولوژی ، بیمارستان دوپویترن ، دانشگاه لیموژ ، لیموژ ، فرانسه ؛ d بخش علوم جراحی و مداخله ای ، دانشگاه کالج لندن ، لندن ، انگلستان ؛ گروه اورولوژی ، دانشگاه تسالالی ، لاریسا ، یونان ؛ گروه داروشناسی ، دانشگاه یوهانس-گوتنبرگ ، ماینتس ، آلمان ؛ g واحد دانشگاهی اورولوژی ، دانشگاه آبردین ، \u200b\u200bآبردین ، \u200b\u200bانگلستان ؛ h بخش اورولوژی ، بیمارستان هرلف ، دانشگاه کپنهاگ ، هروف ، دانمارک ؛ گروه اورولوژی ، مرکز پزشکی دانشگاهی ، دانشگاه آمستردام ، آمستردام ، هلند
برای درمان و پیگیری برای مردان
با علائم کمتری در مجاری ادراری در هیپرپلازی پروستات منفعت
راهنما
واژه های کلیدی: مهارکننده های 5a - ردوکتاز ، آنتاگونیست های گیرنده های آدرنرژیک ، هایپرپلازی خوش خیم پروستات ، برداشتن دو قطبی از راه خارج مجرای پروستات ، تزریق سم بوتولینوم ، دسموپرسین ، تزریق اتانول ، پروستاتکتومی لیزر ، علائم گیرنده های دستگاه ادراری تحتانی ، آنتاگونیستوم پایین ادرار ، مهار کننده های فسفودی استراز ، استنت پروستات ، کالبد شکافی از راه ادرار پروستات ، برداشتن مجاری ادرار از پروستات ، درمان مایکروویو از راه ادرار ، برداشتن سوزن از مجرای ادرار
جمع آوری داده ها: ما در پایگاه داده های رایانه ای منابع ادبی را جستجو کردیم تا مقالات مرتبط بین سال های 1966 و 10/31/2012 را چاپ کنیم. برای تعیین سطح شواهد برای هر مقاله و اختصاص یک کلاس توصیه برای هر رژیم درمانی ، از سیستم درجه بندی آکسفورد (2001) استفاده شد.
سنتز داده ها: برای مردان با علائم خفیف ، مدیریت بارداری مناسب است. به همه مردان مبتلا به LUTS آزار دهنده باید قبل یا همزمان با درمان ، توصیه های مربوط به سبک زندگی ارائه شود. برای مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده ، مواد مسدود کننده به سرعت مفید هستند. برای مردان با بزرگ شدن پروستات ، به ویژه با حجم\u003e 40 میلی لیتر ، مهارکننده های 5a-ردوکتاز (5-ARI) م ،ثر است ، که به تدریج کاهش می یابد
یادداشت ها: 1. سازگار با کارکنان گروه اورولوژی ، دانشگاه دولتی پزشکی و دندانپزشکی مسکو. A.I. Evdokimova. 2. مقاله در وب سایت www.sciencedirect.com موجود است. صفحه اصلی مجله: www.europeanuroLogy.com.
LUTS و احتمال احتباس ادرار یا نیاز به جراحی. برای بیمارانی که علائم غالب مثانه دارند ، باید درمان ضد موسکارینی در نظر گرفته شود. تادالافیل مهار کننده فسفودی استراز نوع 5 می تواند به سرعت LUTS را کاهش دهد و اثر آن با مسدود کننده های a1 قابل مقایسه است. علاوه بر این ، تادالافیل عملکرد نعوظ را بهبود می بخشد. در مردان مبتلا به شب ادراری به دلیل پلیوریا در شب ، می توان از دسموپرسین استفاده کرد. درمان با مسدود کننده های a1 و 5-AI (در مردان با غده پروستات بزرگ شده) یا داروهای ضد موسکارینی (با علائم تجمع مداوم) اثرات مثبت هر دو گروه داروها را ترکیب می کند و اثربخشی بیشتری را ایجاد می کند. درمان جراحی برای مردان با علائم مطلق یا LUTS مقاوم در برابر درمان با انسداد خوش خیم پروستات تجویز می شود. در حال حاضر ، برداشتن مجرای ادرار از پروستات (TURP) استاندارد مراقبت از مردان با حجم پروستات 30-80 میلی لیتر است ، در حالی که جراحی باز یا هسته سازی مجاری ادرار با لیزر هولمیوم برای مردان غده پروستات\u003e 80 میلی لیتر مناسب است. گزینه های جایگزین TURP تک قطبی شامل TURP دو قطبی و تشریح مجاری ادرار از پروستات (برای< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано درمان جراحی... تزریق سم اتانول یا بوتولینوم به غده پروستات هنوز هم درمان های آزمایشی است.
نتیجه گیری: این راهنمای مبتنی بر علائم راهنمایی عملی برای مدیریت مردان مبتلا به LUTS را ارائه می دهد. نسخه کامل آن بصورت آنلاین در دسترس است (www.uroweb.org/ ^ / rbG / 12_Ma! E_SNMP_KSH).
1. مقدمه
به طور سنتی تصور می شد که بروز علائم دستگاه ادراری تحتانی (LUTS) در مردان با بزرگ شدن پروستات همراه است. این فرآیند شامل یک یا همه مکانیسم های زیر است: هایپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH) ، بزرگ شدن خوش خیم پروستات (BPE) یا انسداد خوش خیم پروستات (BPO). با این حال ، طی دهه گذشته ، رابطه علی بین غده پروستات و پاتوژنز LUTS به چالش کشیده شده است. گرچه بزرگ شدن غده پروستات می تواند در بروز LUTS در برخی از مردان بالای 40 سال تأثیر بگذارد ، عوامل دیگر نیز به همان اندازه مهم هستند. شکل 1 بسیاری از دلایل LUTS را مشخص می کند. هر کسی که شکایت از LUTS داشته باشد اغلب چندین مورد از این عوامل را دارد. رویکرد چند عاملی در علت شناسی LUTS باعث شده است که بسیاری از متخصصان کل دستگاه ادراری را به عنوان یک بخش عملکردی واحد در نظر بگیرند. این رویکرد گسترده تر و کل نگر به پاتوژنز LUTS منجر به تغییر در عنوان راهنما (برای انعکاس تغییر چشم انداز) از EAU (انجمن اروپایی ارولوژی) LUTS دستورالعمل های درمان با اشاره به BPO (BPH) به عنوان مدرن تر و دقیق تر ، انجمن اروپا اورولوژیست ها (EAU) برای درمان و پیگیری مردان مبتلا به علائم دستگاه ادراری تحتانی در هیپرپلازی خوش خیم پروستات.
از آنجا که بیماران با شکایت از LUTS و علت اصلی مرتبط با پروستات مانند BPH به پزشک مراجعه نمی کنند ، این راهنمای به روز شده با تمرکز بر مردانی که از علائم مختلف مرتبط با پر شدن مثانه ، تخلیه ، و / یا علائم پس از تخلیه. توصیه های موجود در راهنما بر اساس بهترین شواهد ارائه شده است. این توصیه ها در مورد مردان بالای 40 سال است که به دنبال مراقبت های حرفه ای برای انواع مختلف LUTS خوش خیم غیر عصبی مانند LUTS / BPO ، مثانه بیش فعال مثانه دفع کننده (OAB) یا پلی اوریای شبانه هستند. دستورالعمل های EAU برای مدیریت LUTS در زمینه بیماری های عصبی ، بی اختیاری ادرار ، عفونت های دستگاه ادراری ، سنگ مجاری ادرار یا بدخیمی های مجاری ادراری در جای دیگری منتشر شده است.
2. جمع آوری داده ها
توصیه های موجود در این راهنما مبتنی بر جستجو در ادبیات با استفاده از مقاله در است زبان انگلیسیاز سال 1966 تا 10/31/2012 در پایگاه های PubMed / Medline ، Web of Science و Cochrane منتشر شده است ، شامل عبارت های جستجوی زیر: علائم دستگاه ادراری تحتانی ، هیپرپلازی خوش خیم پروستات ، بیش فعالی مثانه بیش از حد ، شب ادراری و پلی اوریای شبانه همراه با رژیم های مختلف درمانی - و محدودیت های جستجوی زیر: انسان ، بزرگسالان مرد ، بررسی ، آزمایشات بالینی تصادفی ، آزمایشات بالینی و فراتحلیل (جدول 1). هر مقاله انتخاب شده به تفکیک با طبقه بندی و اختصاص سطح شواهد (LE) مطابق با سیستم طبقه بندی اصلاح شده از طبقه بندی مرکز پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد در سال 2001 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت (جدول 2 الف). بخشهای مختلف انواع محافظه کار ، دارو و درمان جراحی در قالب یک لیست یکنواخت ارائه شده است: 1) مکانیسم عمل ، 2) داروهای موجود با یک جدول از مشخصات فارماکوکینتیک اساسی (برای این مقاله ، آنها در جدول 3 ارائه شده است) ، 3) اثر با یک جدول مطالعات با بیشترین LE بزرگ ، 4) حمل-
بیش فعالی دترسور
تومور مثانه
مثانه نوروژنیک
عفونت مجاری ادراری
باریک شدن مجرای ادرار
پروستاتیت
جسم خارجی
دستورالعمل های انجمن ارولوژی اروپا (EAU) در مورد LUTS غیر نوروژنیک در مردان بر LUTS مرتبط با بزرگ شدن خوش خیم پروستات (BPE) یا انسداد خوش خیم پروستات (BPO) ، بیش فعالی مثانه بیش فعال (OAB) و شب ادراری به علت شب ادراری شبانه برای سایر علل LUTS در مردان ، به دستورالعمل های جداگانه EAU مراجعه کنید
جدول 1. روش جستجوی منابع ادبی
پایگاه های داده: PubMed / Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) وب علم (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/ )
زبان انگلیسی
ایمنی و امنیت ، 5) جنبه های عملی و 6) توصیه های مشتق شده از مقاله های مربوطه با استفاده از توصیه ها (GR) با توجه به سیستم طبقه بندی اصلاح شده از طبقه بندی مرکز پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد (جدول 2b). تجزیه و تحلیل کامل ادبیات با تمام جداول ، توصیه ها و نتیجه گیری بصورت آنلاین در صفحه اصلی EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_ SNMP-pdf) ارائه شده است. این مقاله یک مرور کلی از این تجزیه و تحلیل ها را نشان می دهد و تمام LE ها و GR ها را برای درمان های تجزیه و تحلیل شده در یک جدول لیست می کند (جدول 4).
تیم متخصصانی که این راهنما را تهیه کردند شامل اورولوژیست ها ، داروساز و متخصص اپیدمیولوژیست و آماری بود که طی 6 سال گذشته روی این دستورالعمل ها کار کرده اند. این کتاب در درجه اول برای متخصصین اورولوژی نوشته شده است ، اما همچنین می تواند توسط درمانگران ، بیماران یا سایر افراد علاقه مند استفاده شود. کارگروه در نظر دارد هر 2 سال یکبار مطالب و توصیه ها را مطابق با ساختار و سیستم طبقه بندی داده شده به روز کند.
3. سنتز داده ها
3.1 تاکتیک های محافظه کارانه
بسیاری از مردان مبتلا به LUTS علائم کافی برای شروع دارو درمانی یا
عمل جراحی. برای بیشتر این مردان ، روش محافظه کارانهبرای همه مردان مبتلا به LUTS ، تاکتیک انتظار و دیدن شناخته شده است ، قبل از شروع هرگونه درمان باید غربالگری انجام شود. هدف از این بررسی تعیین شدت LUTS و شناسایی مردان مبتلا به اصطلاح است. LUTS بدون عارضه که امید به زندگی را در مردان با LUTS پیچیده کمتر متداول تهدید نمی کند که می تواند امید به زندگی را تحت تأثیر قرار دهد. پیگیری برای مردان با LUTS خفیف تا متوسط \u200b\u200bبدون عارضه که علائمی ندارند مناسب است. چنین روشی معمولاً شامل م componentsلفه های زیر است: آموزش ، اقناع ، مشاوره در مورد سبک زندگی و نظارت دوره ای که به نوبه خود شامل موارد زیر است:
■ کاهش مصرف مایعات در زمان های خاص برای کاهش تکرر ادرار در شرایط نامناسب (مانند شب یا مکان های عمومی) ؛
■ اجتناب یا کاهش مصرف کافئین یا الکل ، که می تواند ادرار آور و تحریک کننده باشد ، در نتیجه باعث افزایش دفع مایعات و تکرر ادرار و اضطرار و شب ادراری می شود.
■ استفاده از تکنیک های آرام سازی و ادرار مضاعف ؛
■ ماساژ مجرای ادرار برای جلوگیری از نشتی پس از پایان ادرار ؛
techniques تکنیک های حواس پرتی مانند فشار دادن آلت تناسلی ، تمرینات تنفسی ، فشار پرینه و روش های روانپزشکی برای منحرف کردن افکار از مثانه و توالت می توانند به کنترل علائم پر شدن کمک کنند.
جدول 2 (الف) سطح شواهد و (ب) درجه توصیه بر اساس طبقه بندی مرکز پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد اصلاح شده است
سطح توجیه نوع توجیه
1a شواهد حاصل از متاآنالیز آزمایشات تصادفی
1b شواهد از حداقل 1 آزمایش تصادفی
2a شواهد از 1 کارآزمایی کنترل شده کاملاً خوب و بدون تصادفی
2b شواهدی از حداقل 1 مطالعه "شبه تجربی" از نوع دیگر با طراحی مناسب
3 شواهدی از مطالعات غیر تجربی مناسب طراحی شده مانند مطالعات تطبیقی \u200b\u200bیا همبستگی و شرح سری بالینی
4 شواهدی که از گزارش ها یا تصمیمات هیئت های خبره یا از تجربه متخصصان شناخته شده مربوطه به دست آمده است
A بر اساس آزمایشات بالینی با کیفیت و پایداری خوب که در آن رهنمودهای خاصی مورد مطالعه قرار گرفته است ، از جمله حداقل 1 آزمایش تصادفی
B بر اساس آزمایشات بالینی مناسب انجام شده بدون درج آزمایشات بالینی تصادفی
training آموزش مثانه ، که مردان را ترغیب می کند فشارهای حسی را برای افزایش ظرفیت مثانه و زمان بین ادرار کنترل کنند.
■ داروهای مصرفی خود را مرور کرده و زمان مصرف یا جایگزینی برخی از داروها با سایر داروها را که تأثیر کمتری بر سیستم ادراری دارند ، بهینه کنید. به طور خاص ، این توصیه ها در مورد داروهای ادرار آور اعمال می شود.
■ ارائه کمک های لازم برای کاهش تحرک یا نقص ذهنی.
■ درمان یبوست.
3.2 دارودرمانی
3.2.1 آنتاگونیست گیرنده های α-آدرنرژیک (α1-مسدود کننده ها)
3.2.1.1. مکانیسم عمل انقباض غده پروستات در انسان به طور عمده ، اگر نه به طور انحصاری ، توسط گیرنده های a1A-آدرنرژیک واسطه می شود. گیرنده های a1-آدرنرژیک در رگ های خونی ، سایر سلولهای عضلانی صاف غیر پروستاتی و سیستم عصبی مرکزی به عنوان واسطه عوارض جانبی در درمان مسدود کننده a1 در نظر گرفته می شوند و به نظر می رسد که هر 3 زیرگروه گیرنده (a1A ، a1B و ah) در رشد آنها نقش دارند. در این مفهوم ، مسدود کننده های انتخابی a1A ترجیح داده می شوند.
3.2.1.2. داروهای موجود در حال حاضر ، 5 نوع مسدود کننده a1 به طور گسترده ای استفاده می شود: آلفوزوزین ، دوکسازوسین ، سیلودوزین ، تامسولوزین و ترازوسین (جدول 3). ایندورامین و نفتوپیدیل در برخی کشورها نیز موجود است ، اما در این راهنما ذکر نشده است.
3.2.1.3. بهره وری. مقایسه غیر مستقیم بین مسدود کننده های a1 و مقایسه مستقیم محدود نشان می دهد که همه مسدود کننده های a1 در دوزهای مناسب اثر مشابهی دارند. علیرغم این واقعیت که چندین هفته طول می کشد تا بروز کامل چنین بهبودهایی ، داروها در مقایسه با دارونما ظرف چند ساعت یا چند روز پس از شروع درمان ، به طور قابل توجهی اثربخشی بیشتری نشان دادند. مسدود کننده های a1 دارای اثر مشابهی هستند که به عنوان درصد بهبودی در مقیاس بین المللی علائم پروستات (IPSS) در بیماران با LUTS خفیف ، متوسط \u200b\u200bیا شدید بیان می شود. در مطالعات کنترل شده ، نشان داده شده است که مسدود کننده های a1 به طور کلی نمره IPSS را پس از یک رژیم القایی با دارونما حدود 30-40٪ کاهش می دهند و حداکثر میزان جریان ادرار (حداکثر) را حدود 20-25٪ افزایش می دهند. در مطالعات برچسب باز (بدون دوره مقدماتی) ، بهبود نمره IPSS تا 50٪ و افزایش Qmax تا 40٪ ثبت شد. مسدود کننده های a1 قادر به کاهش علائم تجمع و تخلیه هستند. اندازه پروستات در مطالعات پیگیری بر تأثیر مسدودکننده های a1 تأثیرگذار نیست< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов
در همه گروه های سنی مشابه است. مسدود کننده های A1 در مطالعات طولانی مدت باعث جمع شدن غده پروستات و جلوگیری از احتباس حاد ادراری نمی شوند ، به همین دلیل برخی بیماران نیاز به جراحی دارند. با این حال ، کاهش در نمره IPSS و بهبود یافته است
جدول 3. مشخصات اصلی فارماکوکینتیک
داروها و دوزهای استاندارد داروها
موش های ثبت شده در اروپا برای درمان
علائم دستگاه ادراری پایین
آگونیست ها
علائم و نشانه های BPH
آلفوزوسین HB 1.5 4-6 3 2.5 2.5 میلی گرم
آلفوزوسین ZV 3 8 2 5 5 میلی گرم
آلفوزوسین XL 9 11 1 10 10 میلی گرم
Doxazosin NV 2-3 20 1 1 2-8 میلی گرم
Doxazosin GITS 8-12 20 1 x 4-8 میلی گرم
سیلودوسین 2.5 11-18 1 4- 4-8 میلی گرم
Tamsulosin MV 6 10-13 1 0. 0.4 میلی گرم
تامسولوسین OCAS 4-6 14-15 1 0. 0.4 میلی گرم
ترازوسین 1-2 8-14 1 5- 5-10 میلی گرم
مهار کننده های 5a - ردوکتاز (برای درمان خوش خیم ها)
بزرگ شدن غده پروستات در برابر پس زمینه BPH)
دوتاستراید 1-3 3-5 هفته 1 0.5 0.5 میلی گرم
فیناستراید 2 6-8 1 5 5 میلی گرم
داروهای ضد موسکارینی (برای درمان OAB / علائم پر کننده)
داريفناسین 7 12 1 x 7.5-15 میلی گرم
فسوترودین 5 7 1 x 4-8 میلی گرم
اکسی بوتینین HB 0.5-1 2-4 3-4 2.5 2.5-5 میلی گرم
اکسی بوتینین PV 5 16 2-3x5 میلی گرم
پروپیورین 2.5 2.5 2-3 2-3 میلی گرم
Propiverine PV 10 20 1 x 30 میلی گرم
سلیفناسین 3-8 45-68 1 5- 5-10 میلی گرم
Tolterodine NV 1-3 2-10 2 1-2 1-2 میلی گرم
تولترودین PV 4 6-10 1 x 4 میلی گرم
Trospium NV 5 18 2 x 20 میلی گرم
Trospium PV 5 36 1 x 60 میلی گرم
آنالوگ وازوپرسین (برای درمان پلی یوریا در شب)
قرص های دسموپرسین 1-2 3 1 x 0.1-0.4 میلی گرم خوراکی هنگام خواب
دسموپرسین ، ly- 0.5-2 2.8 1 x 60-240 میکروگرم *
filisat برای پر - زیر زبان قبل
پذیرش (جذب) توسط خواب
مهار کننده های فسفودی استراز نوع 5 (برای درمان با
علائم و نشانه های BPH با اختلال نعوظ
یا بدون اختلال نعوظ)
Tadalafil 2 (0.5-12) 17.5 1 x 5 میلی گرم
توجه داشته باشید. BPH - هیپرپلازی خوش خیم پروستات ؛ PV - انتشار طولانی ؛ GITS - سیستم درمانی دستگاه گوارش ؛ HB - آزادی فوری ؛ LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی ؛ MB \u003d نسخه اصلاح شده OAB - مثانه بیش فعال ؛ OCAS - سیستم جذب خوراکی کنترل شده. ЗВ - تاخیر در انتشار ؛ tmax زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسما است.
t ^ 2 - نیمه عمر. * معادل 0.1-0.4 میلی گرم در زمان مصرف در قرص ها.
جدول 4. سطح شواهد و درجه توصیه شده برای درمانهای مختلف برای علائم دستگاه ادراری پایین در مردان و پیگیری
محافظه کاری درمانی: تاکتیک های انتظار
روشهای انتظار برای مردان با علائم خفیف مناسب است.
دارودرمانی
1- به مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید ممکن است درمان با مسدود کننده های ^ ارائه شود
2. ممکن است به مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید و بزرگ شدن پروستات (\u003e 40 میلی لیتر) درمانی با مهارکننده های 5a - ردوکتاز ارائه شود. مهارکننده های 5a - ردوکتاز می توانند از پیشرفت بیماری به احتباس حاد ادراری و نیاز به جراحی جلوگیری کنند
3. از آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی می توان در مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید و علائم تجمع غالب استفاده کرد.
در مردان مبتلا به IVO - با احتیاط
4- مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 LUTS (تجمع و تخلیه) متوسط \u200b\u200bتا شدید را در مردان مبتلا به اختلال نعوظ یا بدون اختلال نعوظ کاهش می دهند. در اروپا ، فقط تادالافیل (5 میلی گرم یک بار در روز) برای درمان مردان مبتلا به LUTS تأیید شده است
5- برای درمان شب ادراری در برابر پس از شب ادراری ، می توان از آنالوگ وازوپرسین استفاده کرد
6. به مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bیا شدید که آنها را آزار می دهد ، بزرگ شدن غده پروستات و کاهش Qmax (مردانی که احتمال پیشرفت بیماری دارند) می توان یک درمان ترکیبی با یک مسدود کننده α و یک مهار کننده 5α-ردوکتاز ارائه داد.
7. در بیماران با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده ، در صورت عدم کفایت علائم پرکردن فقط با هر دو دارو ، ممکن است از درمان ترکیبی با یک مسدود کننده α و یک آنتاگونیست گیرنده موسکارینی استفاده شود.
هنگام تجویز درمان ترکیبی برای مردان مبتلا به IVO باید احتیاط کرد
عمل جراحی
1. در حال حاضر ، M-TURP روش جراحی استاندارد برای مردان با اندازه پروستات 30-80 میلی لیتر و LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده همراه با BPH است. M-TURP بهبود ذهنی و عینی را فراهم می کند که بیش از بهبود با درمان های دارویی یا کم تهاجمی است میزان عوارض ناشی از M-TURP بیشتر از استفاده از داروها یا سایر روش های کم تهاجم است
با B-TURP ، نتایج کوتاه مدت و میان مدت قابل مقایسه با افرادی است که دارای M-TURP هستند B-TURP دارای مشخصات ایمنی قبل از عمل مطلوب تر از M-TURP درمان ترجیحی برای مردان با اندازه پروستات است<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП
2. پروستاتکتومی باز یا هسته سازی با لیزر هولمیوم برای مردان با اندازه پروستات\u003e 80 میلی لیتر و LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده همراه با BPH که به درمان جراحی نیاز دارند ، روش درمانی ترجیحی است.
پروستاتکتومی باز تهاجمی ترین روش جراحی با میزان عوارض قابل توجه است
3. با TUMT و TUIA ، بهبود علائم قابل مقایسه با بهبود با TURP است ، اما این روش ها با کاهش میزان عارضه و بهبود کمتر در ویژگی های جریان ادرار همراه هستند. مدت زمان اثر با TURP بیشتر است ، فرکانس درمان مجدد برای آن کمتر از TUMT یا TUIA است
4. HoLEP و 532 نانومتر تبخیر با لیزر پروستات از گزینه های TURP برای مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید مرتبط با BPH است که منجر به بهبود فوری و عینی در مقایسه با TURP می شود.
نتایج عملکردی میان مدت تبخیر پروستات با لیزر با طول موج 532 نانومتر با TURP قابل مقایسه است.
نتایج عملکردی بلند مدت با HoLEP قابل مقایسه با TURP / پروستاتکتومی باز نتایج جراحی لیزر دیود در بهبود عینی و ذهنی کوتاه مدت ThuVaRP یک TURP جایگزین برای T1 پروستات کوچک تا متوسط \u200b\u200bاست و LER منجر به بهبود عینی و ذهنی کوتاه مدت می شود
لیزرهای دیود و تولیوم از نظر ایمنی حین عمل و خواص خونریزی ایمن محسوب می شوند.
از نظر ایمنی حین عمل ، تبخیر با لیزر 532 نانومتر نسبت به TURP برتر است. برای بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد خون استفاده می کنند یا برای بیمارانی که در معرض خطر عوارض قلبی عروقی هستند ، باید تبخیر با لیزر 532 نانومتر در نظر گرفته شود.
5- استنت های پروستات جایگزینی برای کاتتریزاسیون در مردانی است که درمان جراحی برای آنها منع مصرف دارد
6. تزریق اتانول به غده پروستات برای مردان مبتلا به LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید مرتبط با BPH هنوز یک درمان تجربی است و فقط باید در آزمایشات بالینی استفاده شود.
7. تزریق BTX به غده پروستات برای مردان مبتلا به LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده با BPH یا مردان با احتباس ادرار در حال حاضر درمان تجربی است و فقط باید در آزمایشات بالینی استفاده شود.
پیگیری
پیگیری برای همه درمانهای محافظه کارانه ، پزشکی یا جراحی براساس شواهد تجربی یا ملاحظات نظری است ، نه تحقیقات مبتنی بر شواهد
توجه داشته باشید. IVO - انسداد خروجی مثانه ؛ BPO - انسداد خوش خیم پروستات ؛ B-TURP - برداشت دو قطبی از راه مجرای ادرار پروستات ؛ BTX - سم بوتولینوم ؛ GR - کلاس توصیه ؛ HoLEP - هسته سازی لیزر هولمیوم ؛ LE سطح اعتبار است. LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی ؛ M-TURP - برداشتن مجاری ادرار از قطب پروستات Qmзx - حداکثر سرعت جریان ؛ TYUER - هسته ای شدن بخار با لیزر تولیوم - ایتریوم - آلومینیوم - گارنت ؛ TUIP - کالبد شکافی از راه ادرار غده پروستات ؛ TUMT - درمان مایکروویو از راه ادرار ؛ TUIA - فرسایش سوزن مجرای ادرار ؛ TURP - برداشتن مجاری ادرار از پروستات.
افزایش Qmax در طی درمان با مسدودکننده ها حداقل برای 4 سال حفظ می شود.
3.2.1.4. قابلیت حمل و ایمنی مشخصات تحمل داروهای خاص ممکن است تحت تأثیر توزیع در بافت های دستگاه ادراری تحتانی ، انتخاب پذیری زیرگروه و مشخصات فارماکوکینتیک برخی مواد خاص باشد. آستنی ، سرگیجه و افت فشار خون (ارتواستاتیک) شایعترین عوارض جانبی مرتبط با آگبلاکر درمانی هستند. به طور خاص ، بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی همزمان و / یا داروهای م thatثر بر عروق دریافت می کنند ، ممکن است در معرض اتساع عروق با واسطه آگبلاکر باشند. در مقابل ، میزان افت فشار خون با سیلودوزین مسدود کننده انتخابی a1A با آن با دارونما قابل مقایسه است. "سندرم عنبیه چشم" حین عمل فقط در سال 2005 در زمینه درمان جراحی آب مروارید کشف شد. با تامسولوزین ، خطر آن بیشتر است. با توجه به نتایج یک بررسی سیستماتیک ، مسدود کننده های α1 اثر نامطلوبی بر روی میل جنسی ندارند. آنها تأثیر مثبت کمی بر عملکرد نعوظ دارند ، اما گاهی اوقات باعث تغییر در انزال می شوند (به عنوان مثال ، کاهش حجم یا عدم وجود مایع منی در هنگام ارگاسم). با سیلودوزین ، فراوانی اختلالات انزال بیشتر است. با این حال ، اعتقاد بر این است که اثربخشی درمان LUTS در بیماران با انزال مختل افزایش می یابد.
3.2.1.5. توصیه عملی... مسدود کننده های a1 به دلیل شروع سریع ، اثربخشی زیاد و بروز کم و شدت عوارض جانبی ، برای بیماران مبتلا به LUTS ، درمان خط اول محسوب می شوند. قبل از جراحی آب مروارید ، چشم پزشک باید در مورد درمان قبلی مسدود کننده a1 مطلع شود.
3.2.2. مهار کننده های 5a - ردوکتاز
3.2.2.1. مکانیسم عمل مهارکننده های 5a - ردوکتاز (5-ARI) با مهار آنزیم 5a - ردوکتاز و شروع آپوپتوز در سلولهای اپیتلیال پروستات ، از تبدیل تستوسترون به دی هیدروتستوسترون در سلولهای استرومایی پروستات جلوگیری می کنند که منجر به کاهش اندازه پروستات در حدود 18 می شود. 28٪ و کاهش غلظت آنتی ژن مخصوص پروستات در گردش خون (PSA) 50٪ بعد از 6-12 ماه. درمان.
3.2.2.2. داروهای موجود دوتاستراید و فیناستراید برای استفاده در عمل بالینی در دسترس هستند (جدول 3). فیناستراید فقط نوع 5a-ردوکتاز را مهار می کند در حالی که دوتاسترید با اثر مشابه (1 برابر 5-ARI) نوع 1 و 2 5a-ردوکتاز را مهار می کند. با این حال ، هنوز مزیت بالینی مهار دوگانه مشخص نیست.
3.2.2.3. بهره وری. کارآیی بالینی در مقایسه با دارونما با حداقل مدت درمان\u003e 12-12 ماه مشاهده می شود. پس از 2-4 سال درمان 5-ARI ، LUTS (IPSS) 15-30٪ کاهش می یابد ، حجم پروستات 18-28٪ کاهش می یابد و Qmax در بیماران LUTS مرتبط با BPH 1.5-2.0 ml / s افزایش می یابد. ... در یک مقایسه غیر مستقیم از مطالعات فردی و یک مقایسه مستقیم
یک مطالعه نشان داده است که دوتاستراید و فیناستراید در درمان LUTS اثر مشابه دارند. کاهش علائم به اندازه پایه پروستات بستگی دارد و ممکن است از نظر اثربخشی از دارونما در بیماران مبتلا به غده پروستات متفاوت نباشد<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 میلی لیتر و افزایش خطر پیشرفت بیماری نشان داد که دوتا استرید LUTS را در این بیماران به همان اندازه موثر بودن تامسولوزین A1 کاهش می دهد. هرچه حجم اولیه پروستات (یا غلظت PSA سرم) بیشتر باشد ، سود دوتاستراید در کاهش علائم سریعتر و بارزتر خواهد بود. 5-AM ، اما مسدود کننده های a1 نیست ، خطر طولانی مدت احتباس حاد ادراری یا نیاز به جراحی را کاهش می دهد. در مطالعه اثر و ایمنی طولانی مدت Proscar ، پس از 4 سال درمان با فیناستراید ، خطر نسبی احتباس حاد ادراری (AUR) 57 درصد و خطر جراحی - 55 درصد در مقایسه با دارونما کاهش یافته است. در مطالعه دارو درمانی برای علائم پروستات (MTOPS) در گروه فیناستراید ، در مقایسه با دارونما (به ترتیب 68٪ و 64٪) کاهش قابل توجهی در خطر ابتلا به AUR و جراحی مشاهده شد. داده های حاصل از تجزیه و تحلیل تجربی آزمایش های تصادفی و پیگیری 2 ساله نشان داد که درمان فیناستراید در مقایسه با دارونما در بیماران با BPH علامت دار متوسط \u200b\u200b، میزان AUR را به میزان 57٪ و میزان جراحی را 34٪ کاهش می دهد.
علاوه بر این ، اثبات شده است که دوتاستراید در کاهش خطر ابتلا به AUR و جراحی BPH مثر است. داده های جمع شده از مطالعات فاز 3 کاهش خطر نسبی AUR (57٪) و جراحی (48٪) را در مقایسه با دارونما در 2 سال نشان داد. علاوه بر این ، این کاهش تا 4 سال در مرحله باز مطالعه ادامه داشت.
3.2.2.4. قابلیت حمل و ایمنی مهمترین عوارض جانبی مربوط به عملکرد جنسی است و شامل کاهش میل جنسی ، اختلال در نعوظ و کمتر معمول اختلالات انزال می شود. بروز اختلال عملکرد جنسی و سایر عوارض جانبی کم است و با افزایش مدت مطالعه کاهش می یابد. ژنیکوماستی (بزرگ شدن پستان همراه با درد پستانها یا پستانک ها) در حدود 1-2٪ از بیماران رخ می دهد.
طبق 2 مطالعه مهم در مورد کموپروفیلاکسی سرطان پروستات (مطالعه پیشگیری از سرطان پروستات PCRT و
کاهش در بروز سرطان پروستات با استفاده از dutasteride REDUCE) ، در گروه های 5-ARI شیوع بالاتری از سرطان درجه پایین در مقایسه با گروه های دارونما وجود دارد. اگرچه شواهدی مبنی بر ارتباط علی و معلولی بین مصرف 5-ARI و سرطان پروستات با درجه پایین وجود ندارد ، اما PSA باید به طور منظم در مردان دریافت کننده 5-ARI کنترل شود. هرگونه افزایش تایید شده در PSA در طی 5-ARI درمانی باید ارزیابی شود.
3.2.2.5. توصیه عملی. 5-ARI درمانی فقط باید در مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید آزار دهنده و بزرگ شده پروستات (حجم پروستات\u003e 40 میلی لیتر) یا افزایش غلظت PSA (\u003e 1.4 نانوگرم در میلی لیتر) توصیه شود. 5-ARI به دلیل شروع اثر آهسته ، فقط برای درمان طولانی مدت مناسب است.
3.2.3. آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی
3.2.3.1. مکانیسم عمل گیرنده های موسکارینی با تراکم بالا بر روی سلول های عضلانی صاف دترسور و انواع دیگر سلول ها مانند سلول های اپیتلیال غدد بزاقی و غده پروستات ، سلول های ادراری مثانه یا سلول های عصبی محیطی یا مرکزی بیان می شوند سیستم عصبی... مهار گیرنده های موسکارینی انقباض سلول عضله صاف و آستانه حساسیت مثانه را کاهش می دهد. اثرات ضد موسکارینی همچنین می تواند توسط urothelium و / یا سیستم عصبی مرکزی ایجاد یا تعدیل شود.
3.2.3.2. داروهای موجود برای درمان OAB / علائم پر کننده در مردان و زنان ، آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی زیر ثبت شده است: داریفناسین ، فسوترودین ، \u200b\u200bاکسی بوتینین ، پروپیورین ، سلیفناسین ، تولترودین و کلرید تروپسیوم (جدول 3).
3.2.3.3. بهره وری. آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی قبلاً در درجه اول در زنان مورد آزمایش قرار گرفته اند زیرا تصور می شد LUTS در زنان ناشی از اختلال مثانه است و بنابراین نیاز به درمان با داروهای خاص مثانه دارد. 4 تجزیه و تحلیل گذشته نگر (2 روش با تولترودین با رهش طولانی ، 1 روش با نمک فناسین 5 میلی گرم و 1 روش با تستوترودین 4 و 8 میلی گرم) داده های حاصل از آزمایش های کنترل شده تصادفی بزرگ (RCTs) درمان OAB در زنان و مردان بدون مشکوک به infravesical انسداد (IVO) تجزیه و تحلیل فقط مربوط به گروهی از مردان بود. نشان داده شده است که تولترودین می تواند به طور قابل توجهی بی اختیاری در ادرار ، تکرر ادرار در طول روز یا 24 ساعت و فوریت ادرار مرتبط با فوریت را کاهش دهد و نظر بیمار در مورد درمان را در مقایسه با دارونما بهبود بخشد. سلیفناسین به طور قابل توجهی میانگین نمره پرسشنامه ایده بیمار از عملکرد مثانه ، میانگین نمره OAB-q و درک عمومی از مشکلات مثانه را بهبود بخشید ، در حالی که فسوترودین به طور قابل توجهی درصد متوسط \u200b\u200bبهبود در تکرر ادرار را افزایش داد ،
فوریت و بی اختیاری ادرار (UUI) ، در حالی که درصد قابل توجهی بالاتر از موارد در مقابل درمان با دارونما پاسخ می دهند. در مطالعات با برچسب باز با استفاده از تولترودین ، \u200b\u200bتکرر ادرار در روز ، شب ادراری ، بی اختیاری ادرار و نمرات IPSS در 12-25 هفته از شروع به طور قابل توجهی کاهش یافت.
چندین مطالعه اثرات مونوتراپی داروی ضد موسکارینی را در مردان با علائم IVO و OAB با نتایج ضعیف بررسی کرده اند. در مطالعه "استفاده از تولترودین و تامسولوزین در مردان مبتلا به LUTS ، از جمله OAB: ارزیابی اثربخشی و ایمنی" در بیمارانی که تولتروید را به عنوان مونوتراپی دریافت کرده اند ، تنها بهبود قابل توجهی در بی اختیاری ادرار وجود دارد ، اما بهبود قابل توجهی وجود ندارد برای فوریت ، نمره IPSS (کل در مقابل مقیاس کامل پر کردن) ، و درصد کلی از بیمارانی که سود خود را نسبت به دارونما گزارش کرده اند. تجزیه و تحلیل بیشتر نشان داد که مردان با غلظت PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .
3.2.3.4. قابلیت حمل و ایمنی آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی به طور کلی به خوبی تحمل می شوند. در مقایسه با دارونما ، عوارض جانبی زیر مربوط به دارو شایع تر است: خشکی دهان (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .
3.2.3.5. توصیه عملی. اگرچه همه داروهای ضد موسکارینی در مردان مسن با علائم LUTS و OAB آزمایش نشده اند ، اما به احتمال زیاد همه آنها اثر یکسانی دارند و باعث بروز عوارض جانبی مشابه می شوند. هیچ اطلاعاتی در مورد مطالعات طولانی مدت درباره اثر آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی در مردان مبتلا به LUTS وجود ندارد. بنابراین ، این داروها باید با احتیاط تجویز شوند و ارزیابی منظم IPSS و حجم باقیمانده ادرار (PVR) توصیه می شود.
3.2.4. بازدارنده های فسفودی استراز نوع 5
3.2.4.1. مکانیسم عمل مهارکننده های فسفودی استراز نوع 5 (PDE5) غلظت را افزایش می دهند و دوره فعالیت گلیوزین مونوفسفات حلقوی درون سلولی را طولانی می کنند ، بنابراین باعث کاهش صدای عضلات صاف دترسور ، پروستات و مجرای ادرار می شوند. آنزیم های غالب در دستگاه ادراری تحتانی PDE4 و PDE5 هستند. علاوه بر این ، اکسید نیتریک و PDE5 نیز می توانند با مهار مسیرهای رفلکس در نخاع و انتقال تکانه عصبی در مجرای ادرار ، پروستات یا مثانه در چرخه ادراری نقش داشته باشند. علاوه بر این ، یک فرضیه مطرح شده است که مهارکننده های PDE5 خون رسانی و اکسیژن رسانی را در مجاری ادراری تحتانی افزایش می دهند ، اما مکانیسم عملکرد مهارکننده های PDE5 هنوز روشن نشده است.
3.2.4.2. داروهای موجود اگرچه 3 مهارکننده خوراکی انتخابی PDE5 (سیلدنافیل ، تادالافیل و واردنافیل) برای درمان اختلال نعوظ در اروپا تأیید شده اند و تحت آزمایشات بالینی مردان مبتلا به LUTS قرار گرفته اند ، اما فقط tada-lafil (5 میلی گرم یک بار در روز) برای استفاده در مردان مبتلا به LUTS در اروپا (جدول 3).
3.2.4.3. بهره وری. طی چند سال گذشته ، نتایج آزمایشات بالینی تصادفی در مورد اثر هر 3 مهارکننده خوراکی PDE5 موجود منتشر شده است. متاآنالیز اخیر (3،214 مرد با پیگیری متوسط \u200b\u200b12 هفته) نشان داد که مونوتراپی مهارکننده PDE5 منجر به پیشرفت های چشمگیری در شاخص بین المللی عملکرد نعوظ (IIEF) (+5.5) و IPSS (-2.8) می شود. اما Qmax (0.00) را در مقایسه با دارونما بهبود نداد.
نشان داده شده است که 5 میلی گرم Tadalafil به میزان قابل توجهی IPSS را پس از دوره القای 22-37٪ کاهش می دهد (4.7-6.6 IPSS ؛ IPSS در مقابل دارونما: 2.14.4). کاهش قابل توجهی در LUTS (IPSS) هنگام مصرف تادالافیل قبلاً بعد از 1 هفته مشاهده شد. درمان. در آزمایشات تصادفی اخیر ، که در متاآنالیز فوق الذکر گنجانده نشده است ، برای اولین بار ، افزایش آماری معنی داری در Qmax با تادالافیل در مقایسه با دارونما (2/4 میلی لیتر در ثانیه) مشاهده شد. تادالافیل تأثیر مهمی بر روی PVR نداشت.
علاوه بر این ، ترکیبی از مهار کننده های α و مهار کننده های PDE5 مورد بررسی قرار گرفت. متاآنالیز 5 آزمایش تصادفی با تعداد محدودی از بیماران و یک دوره پیگیری کوتاه ، که ترکیبی از بلاکرهای α و مهارکننده های PDE5 را مطالعه کرده است (2 مطالعه با تادالافیل 20 میلی گرم ، 2 مطالعه با سیلدنافیل 25 میلی گرم و 1 مطالعه با واردنافیل 20 میلی گرم) ، در مقایسه با مونوتراپی با مسدود کننده های گیرنده های a1-آدرنرژیک ، نشان داد که این ترکیب در مقایسه با مونوتراپی a-blockers به \u200b\u200bطور قابل توجهی Qmax (1.5 میلی لیتر در ثانیه) ، IPSS (-1.8) و IIEF (+3.6) را بهبود می بخشد. با این حال ، از آنجا که فقط 5 میلی گرم تادالافیل ثبت شده است ، داده های مربوط به ترکیب مهار کننده های PDE5 و سایر داروها برای درمان LUTS کافی نیستند.
3.2.4.4. قابلیت حمل و ایمنی مهارکننده های PDE5 معمولاً باعث سردرد ، کمردرد ،
سرگیجه و سو dys هاضمه بازدارنده های PDE5 در بیمارانی که نیترات ، فعال کننده کانال پتاسیم ، نیکوراندیل یا مسدود کننده ، دوکسازوزین یا ترازوسین دریافت می کنند منع مصرف دارند. علاوه بر این ، در بیماران مبتلا به آنژین سینه ای ناپایدار ، در بیمارانی که اخیراً دچار سکته قلبی شده اند ، منع مصرف آنها وجود ندارد (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 (طبق انجمن قلب نیویورک) ، افت فشار خون ، کنترل ضعیف فشار خون ، نارسایی کبدی یا کلیوی قابل توجه ، یا اگر نوروپاتی بینایی ایسکمیک قدامی با از دست دادن ناگهانی بینایی با استفاده قبلی از مهارکننده های PDE5 مشاهده شد.
H.2.4.5. ملاحظات عملی. تا به امروز ، فقط 5 میلی گرم تادالافیل یک بار در روز به طور رسمی برای درمان LUTS در مردان با یا بدون اختلال نعوظ تأیید شده است. بنابراین ، در عمل بالینی ، فقط باید از تادالافیل برای درمان مردان مبتلا به LUTS استفاده شود. متاآنالیز اثربخشی مهارکننده های PDE5 نشان داد که مردان جوانتر با شاخص توده بدنی کم و LUTS شدیدتر بیشترین سود را با مهارکننده های PDE5 دارند. تجربه طولانی مدت با تادالافیل در بیماران مبتلا به LUTS محدود به یک مطالعه است ، بنابراین ارزیابی اثر بخشی یا تحمل دارو در مدت بیش از 1 سال غیرممکن است. در حال حاضر ، اطلاعات محدودی در مورد کاهش اندازه غده پروستات وجود دارد و هیچ داده ای برای کند کردن پیشرفت بیماری وجود ندارد.
H.2.5. داروهای گیاهی: داروی گیاهی
آماده سازی های گیاهی از ریشه ، دانه ها ، گرده ، پوست یا میوه های یک گیاه (تک آماده سازی) بدست می آید. سایر داروها عصاره های 2 یا بیشتر گیاهان را در یک قرص ترکیب می کنند (داروهای ترکیبی). بیشترین گیاهان مورد استفاده عبارتند از: Cucurbita pepo (دانه کدو تنبل) ، Hypoxis rooperi (سبزی سیب زمینی آفریقایی) ، Pygeum africanum (پوست آلو آفریقایی) ، Secale cereale (گرده چاودار) ، Serenoa repens (مترادف: Sabal serrulata ؛ توت های نخل کوتوله ، نخل گوگرد -noa) و Urtica dioica (ریشه گزنه گزنده).
تولیدکنندگان مختلف از روشهای مختلف استخراج استفاده می کنند ، به مواد فعال ویژگیهای کمی و کیفی می دهند یا 2 یا چند ماده گیاهی را در یک قرص ترکیب می کنند. عصاره ها از یک گیاه تولید شده توسط شرکت های مختلف لزوماً اثرات بیولوژیکی یا بالینی یکسانی ندارند. بنابراین ، اثرات یک مارک را نمی توان به داروهای دیگر تعمیم داد. علاوه بر این ، حتی 2 سری مختلف از یک سازنده ممکن است حاوی غلظت های مختلف مواد فعال باشند و اثرات بیولوژیکی متفاوتی داشته باشند. بنابراین ، خواص فارماکوکینتیک عصاره های مختلف گیاهی می تواند به طور قابل توجهی متفاوت باشد.
نتایج موجود از متاآنالیز Cochrane نشان می دهد که (1) مردانی که از Pygeum africanum استفاده کرده اند به احتمال زیاد
میزان بهبود علائم 2 برابر بیشتر بود (با این حال ، در مطالعات تجزیه و تحلیل شده از پرسشنامه معتبر ، به عنوان مثال از IPSS استفاده نشده است) ، (2) در مردانی که Secale cereale مصرف کردند ، احتمال بهبود با دارو 2 برابر بیشتر از دارونما بود ، (3) سرنوآ repens از دارونما ، فیناستراید یا تامسولوزین با توجه به بهبود در نمره IPSS پیشی نمی گیرد (بهبود مشابه نمره IPSS در مطالعات با فیناستراید یا تامسولوزین می تواند به عنوان معادل درمان تفسیر شود).
به دلیل ناهمگنی این داروها ، چارچوب های نظارتی ناکافی و مشکلات مهم روش شناختی مرتبط با مطالعات منتشر شده و متاآنالیزها ، هیئتی که روی این راهنما کار کرده قادر به ارائه توصیه های قطعی در مورد داروهای گیاهی برای درمان LUTS در مردان نیست.
3.2.6. آنالوگ وازوپرسین: دسموپرسین
3.2.6.1. مکانیسم عمل هورمون ضد ادرار آرژنین وازوپرسین (AVP) با اتصال به گیرنده V2 در مجاری جمع آوری کلیه ، نقشی اساسی در حفظ هموستاز آب بدن و کنترل تولید ادرار دارد. AVP باعث جذب مجدد آب و همچنین اسمولالیته ادرار شده و دفع آب و همچنین حجم کل ادرار را کاهش می دهد. از AVP می توان برای اندازه گیری میزان ادرار دفع شده استفاده کرد. با این حال ، AVP همچنین اثرات انقباض عروقی / فشار خون بالا با گیرنده V1 را به نمایش می گذارد و نیمه عمر سرمی آن بسیار کوتاه است و آن را برای درمان شب ادراری / پلی اوریای شبانه نامناسب می کند.
3.2.6.2. داروهای موجود دسموپرسین یک آنالوگ مصنوعی AVP با میل زیاد به گیرنده V2 و خواص ضد ادرار است ، اما میل مهمی به گیرنده V1 و اثرات فشار خون بالا ندارد. دسموپرسین در بیشتر کشورهای اروپایی برای درمان شب ادراری همراه با پلی اوریای شبانه در بیماران بزرگسال مورد تأیید قرار گرفته است (جدول 3). اثرات بالینی ، یعنی کاهش حجم ادرار و افزایش اسمولالیته ادرار ، تقریباً 8-12 ساعت طول می کشد.
3.2.6.3. بهره وری. در آزمایشات بالینی پایه ، دسموپرسین به میزان قابل توجهی میزان ادرار شبانه را به میزان تقریبی 0.6-0.8 میلی لیتر در دقیقه (-40٪) کاهش می دهد ، دفعات ادرار در شب را تقریباً 0.8-1.3 (-40٪) کاهش می دهد ، و زمان اولین دفع ادرار در شب حدود 1.6-2.1 ساعت افزایش یافت دسموپرسین به میزان قابل توجهی میزان ادرار دفع شده در شب و درصد ادرار دفع شده در شب را کاهش داد.
متاآنالیز RCT های موجود نشان داد که دسموپرسین به طور قابل توجهی ادرار شبانه را کاهش می دهد و زمان خواب آرام را در مقایسه با دارونما افزایش می دهد. با این حال ، این RCT ها در دوزهای مختلف در جمعیت ناهمگن انجام شد.
3.2.6.4. قابلیت حمل و ایمنی شایعترین عوارض جانبی در کوتاه مدت (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке
< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .
هیپوناترمی با هر شدت ، نه لزوماً علامتی ، در 5-7/6 درصد بیماران اندکی پس از شروع درمان رخ می دهد. خطر ابتلا به هیپوناترمی در مردان به طور قابل توجهی کمتر است و با افزایش سن ، با غلظت سدیم پایین در ابتدا و با مقدار بیشتر ادرار در 24 ساعت در ابتدا ، با وزن بدن تنظیم می شود ، به طور قابل توجهی افزایش می یابد. خطر ابتلا به هیپوناترمی در بیمار< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .
3.2.6.5. ملاحظات عملی. دسموپرسین برای بیماران مبتلا به شب ادراری در زمینه پلی اوریای شبانه تجویز می شود ، دارو باید یک بار در روز قبل از خواب مصرف شود. از آنجا که دوز بهینه برای بیماران مختلف متفاوت است ، درمان با دسموپرسین باید با دوز کم (1/0 میلی گرم در روز) شروع شود و به تدریج هر هفته افزایش یابد تا حداکثر اثربخشی حاصل شود. حداکثر دوز خوراکی توصیه شده روزانه 4/0 میلی گرم در روز است. بیماران باید حداقل 1 ساعت قبل از مصرف دسموپرسین و 8 ساعت پس از دوز از مصرف مایعات خودداری کنند. غلظت سدیم سرم باید در روزهای 3 و 7 پس از شروع درمان و سپس به طور منظم کنترل شود.
3.2.7. ترکیبی درمانی
3.2.7.1. مسدود کننده ها در ترکیب با مهارکننده های 5a - ردوکتاز. استفاده از یک مسدود کننده a1 در ترکیب با 5-ARI با هدف ترکیب اثرات مختلف هر دو کلاس دارو در بهبود علائم و جلوگیری از پیشرفت بیماری است. نتایج از تجزیه و تحلیل داده های 4 ساله از مطالعه MTOPS و همچنین نتایج 2 و 4 سال از مطالعات ترکیبی آودارت-تامسولوزین (CombAT) بدست آمد. مطالعه اخیر فقط مردان مسن با بزرگ شدن غده پروستات و غلظت بالاتر PSA سرم را شامل می شود ، و بنابراین مردان را در معرض خطر بیشتری برای پیشرفت بیماری قرار می دهد. برخلاف مطالعات قبلی با پیگیری 6-12 ماهه ، داده های طولانی مدت نشان داده اند که درمان ترکیبی در کاهش علائم و بهبود Qmax نسبت به مونوتراپی برتر است. مطالعه MTOPS نشان داد که خطر پیشرفت بالینی طولانی مدت (عمدتا با توجه به افزایش IPSS) با درمان ترکیبی 66 درصد (در مقایسه با دارونما) و حتی بیشتر با مونوتراپی با فیناستراید یا دوکسازوزین (به ترتیب 34 و 39 درصد) کاهش می یابد. علاوه بر این ، فیناستراید به تنهایی یا در ترکیب با داروهایی غیر از دوکسازوزین در یک مطالعه 4 ساله به طور قابل توجهی خطر AUR و نیاز به جراحی برای BPH را کاهش می دهد. در مطالعه CombAT ، درمان ترکیبی خطر ابتلا به AUR را 8/67 درصد کاهش می دهد ،
خطر جراحی مربوط به BPH تا 70.6٪ و خطر بدتر شدن علائم 41.3٪ در مقایسه با تامسولوزین در 4 سالگی.
لغو مسدود کننده a1 بعد از 6-9 ماه. درمان ترکیبی در RCTs و در یک مطالعه چند مرکزی باز بررسی شده است. با این حال ، محدودیت اصلی این مطالعات کوتاه مدت پیگیری پس از قطع درمان بود.
با درمان ترکیبی ، عوارض جانبی مشاهده شد که مشخصه هر دو گروه داروها است. مسدود کننده های a1 در ترکیب با 5-ARI باید در درجه اول به مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید داده شود که در معرض خطر پیشرفت بیماری قرار دارند (به عنوان مثال ، حجم بیشتر پروستات ، غلظت PSA بالاتر ، سن بالاتر) ، یا اگر بیمار موافقت خود را با درمان طولانی مدت نشان دهد (\u003e 12 ماه)
3.27.2. مسدود کننده های a1 در ترکیب با آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی. درمان با مسدود کننده a1 در ترکیب با آنتاگونیست گیرنده های موسکارینی با هدف مهار گیرنده های a1-آدرنرژیک و گیرنده های M2 و M3 در دستگاه ادراری تحتانی انجام می شود و بنابراین از عملکرد هر دو کلاس دارو برای دستیابی به یک اثر هم افزایی بهره می برد.
چندین RCT و مطالعات آینده نگر ، اثر درمانی ترکیبی با مسدود کننده های a1 و آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی ، هر دو به عنوان درمان اولیه در مردان مبتلا به OAB و مشکوک به BPO و همچنین به عنوان یک درمان بیشتر در مردان با علایم پرکردن مداوم با وجود درمان مسدود کننده a1 ، ارزیابی شده است. ... درمان ترکیبی در مقایسه با انسداد a1 به تنهایی یا دارونما در کاهش تکرر ادرار ، شب ادراری یا نمره IPSS موثرتر بود. درمان ترکیبی به طور قابل توجهی تعداد قسمت های بی اختیاری و فوریت اصرار را کاهش می دهد ، و همچنین کیفیت زندگی (Qol) را بهبود می بخشد. با استفاده اضافی از آنتاگونیست گیرنده های موسکارینی ، به ویژه با بیش فعالی دترسور ، LUTS مداوم با درمان مسدود کننده a1 می تواند به میزان قابل توجهی کاهش یابد. دو بررسی سیستماتیک (تجزیه و تحلیل آماری نشان داده نشده است) از مطالعات در مورد اثربخشی و ایمنی داروهای ضد موسکارینی (از جمله تولترودین ، \u200b\u200bاکسی بوتینین ، پروپیورین ، سلیفناسین ، تروسپیم و فسوترودین) برای درمان LUTS ، از جمله OAB در مردان ، تأیید کرده اند که درمان ترکیبی مزایای قابل توجهی برای این امر دارد جمعیت مردان.
هنگامی که درمان ترکیبی با آنتاگونیست های گیرنده های a1 و گیرنده های موسکارینی رخ می دهد ، عوارض جانبی مشاهده می شود که مشخصه هر دو گروه داروها است. برخی از عوارض جانبی (مانند خشکی دهان یا عدم انزال) ممکن است با افزایش دفعات مشاهده شود و به سادگی با جمع آوری فراوانی هر دو دارو قابل توضیح نیست. مطالعات ترکیبی از داروهای مسدودکننده a1 و داروهای ضد موسکارینی که PVR را اندازه گیری می کنند ، افزایش PVR (اما از نظر بالینی قابل توجه نیست) را نشان داد و خطر ابتلا به AUR کم است. RCT اخیر ایمنی را بررسی کرده است
در رابطه با حداکثر فشار دترسور و Qmax برای درمان ترکیبی با سولیفناسین (6 و 9 میلی گرم) و تامسولوزین در مردان با LUTS و IVO در مقایسه با دارونما. در پایان درمان ، پارامترهای اصلی اورودینامیکی با استفاده ترکیبی از داروها بدتر از دارونما نبودند. Qmax در مقایسه با دارونما افزایش یافته است.
افزایش کارایی و کیفیت زندگی در بیمارانی که تحت درمان با آنتاگونیست های گیرنده های a1 و مسدود کننده های a1 هستند ، به احتمال زیاد به دلیل اثرات طبقه ای است. این مطالعات عمدتا از علائم پر کردن به عنوان نقاط انتهایی استفاده می کردند ، این مطالعات کوتاه مدت بود و فقط مردان با حجم باقی مانده ادرار کم در ابتدا را شامل می شد. بنابراین ، در درمان ترکیبی ، اندازه گیری ادرار باقیمانده برای ارزیابی افزایش حجم آن یا خطر احتباس ادرار توصیه می شود.
3.3 ، درمان جراحی
3.3.1. برداشتن مجاری ادرار و تشریح مجاری ادرار از پروستات
3.3.1.1. مکانیسم عمل برداشتن مجرای ادرار از پروستات (TURP) با هدف برش دادن بافت در منطقه انتقال غده پروستات برای درمان LUTS در حضور BPO انجام می شود. TURP هنوز یک روش جراحی استاندارد برای درمان LUTS در حضور BPO در اندازه پروستات در نظر گرفته می شود< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.
3.3.1.2. بهره وری. در سال 1999 ، یک متاآنالیز از 29 RCT انجام شد ، که میانگین کاهش LUTS را 70.6٪ و میانگین افزایش Qmax را 125٪ پس از TURP نشان داد. با توجه به تجزیه و تحلیل اخیر 20 RCT فعلی منتشر شده بین 2005 و 2009 و با حداکثر پیگیری 5 ساله ، TURP منجر به بهبود قابل توجهی در میانگین Qmax (162٪ +) و کاهش معنی دار در میانگین نمره IPSS شد (-70٪) ، میانگین نمره کیفیت زندگی (-69٪) و متوسط \u200b\u200bحجم باقیمانده ادرار (-77٪). علاوه بر این ، TURP نتایج بالینی طولانی مدت را ارائه می دهد. در یک مطالعه ، با پیگیری متوسط \u200b\u200b13 سال ، در اکثر علائم کاهش قابل توجه و پایدار و بهبود پارامترهای اورودینامیکی پس از TURP وجود داشت. شکست های ذهنی و عینی بیشتر با بیش فعالی دترسور نسبت به BPO مکرر در ارتباط بودند.
متاآنالیز 10 RCT کوتاه مدت و بلند مدت در مقایسه TURP و TUIP در بیماران پس از TUIP با غده پروستات کوچک اما بدون افزایش متوسط \u200b\u200bلوب پروستات ، بهبود مشابهی در LUTS و بهبود کمتر مشخص اما ناچیز در Qmax را نشان داد.
یک متاآنالیز از 6 مطالعه نشان داد که نیاز به عمل مجدد اغلب پس از TUIP (18.4)) نسبت به پس از TURP (7.2)) (خطر نسبی 2.40) مشاهده می شود.
3.3.1.3. قابلیت حمل و ایمنی عوارض بعد از عمل شامل مرگ و میر در 30 روز اول (0.1٪ پس از TURP) ، سندرم مسمومیت با آب (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .
عوارض طولانی مدت شامل بی اختیاری ادرار (1.8٪ بعد از TURP تا 2.2٪ بعد از TURP) ، احتباس ادرار و عفونت ادراری ، تنگی گردن مثانه (4.7٪ بعد از TURP) ، تنگی مجرای ادرار (3.8٪ بعد از TURP و 4.1٪ بعد از TUIP) ، انزال رتروگراد (65.4٪ بعد از TURP و 18.2٪ بعد از TUIP) و اختلال نعوظ (6.5٪ بعد از TURP).
3.3.1.4- ملاحظات عملی. TURP و TUIP به عنوان درمان اولیه در مردان با LUTS متوسط \u200b\u200bیا شدید همراه با BPO مثر است. انتخاب بین TURP و TUIP باید اساساً بر اساس حجم پروستات باشد: با حجم پروستات<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.
3-3-2. اصلاحات در برداشتن مجاری ادرار از پروستات: برداشتن دو قطبی پروستات
3.3.2.1. مکانیسم عمل دو قطبی TURP (B-TURP) عیب اصلی TURP تک قطبی (M-TURP) را ندارد ، یعنی اجازه می دهد تا عملیات با استفاده از نرمال سالین انجام شود (0.9٪ WS1). برخلاف سیستم های M-TURP ، سیستم های B-TURP برای رسیدن به الکترود پوست ، از بدن بیمار انرژی عبور نمی دهند. مدار دو قطبی در محل برداشت بین الکترودهای فعال و غیرفعال بسته شده و به یک اتصال متصل بر روی ریسکتوسکوپ متصل است.
3.3.2.2. کارایی و ایمنی B-TURP فعال ترین و كاملاً تحقیق شده جایگزین M-TURP است. یک متاآنالیز مبتنی بر 17 RCT نشان داد که از نظر بالینی هیچ تفاوتی در اثر کوتاه مدت (تا 12 ماه) ، فراوانی باریک شدن مجرای ادرار و باریک شدن گردن مثانه وجود ندارد ، اما B-TURP به دلیل مشخصات ایمنی مناسب بعد از عمل ترجیح داده می شود (حذف سندرم TURP ؛ خونریزی کمتر (به عنوان مثال ، تأخیر در لخته شدن و دفعات انتقال خون کمتر ؛ مدت زمان تزریق ، کاتتریزاسیون و احتمالاً بستری شدن در بیمارستان). دو متاآنالیز بعدی مبتنی بر RCTs از نتیجه گیری پشتیبانی می کند که علی رغم کیفیت نسبتاً پایین مطالعه ، به نظر می رسد کاملاً قابل اعتماد بوده و در حال حاضر قابل اطمینان ترین داده ها را منعکس می کند. نوسازی مدرن
متاآنالیز 16 RCT اضافی را که طی 3 سال گذشته منتشر شده بود شناسایی کرد (33 RCT ، 3601 بیمار تصادفی). به روزرسانی نتایج جمع شده هنوز آماده نیست ، اما هیچ RCT جداگانه ای از M-TURP پشتیبانی نمی کند. بروز عوارض میان مدت ، کوتاه مدت و بعد از عمل به طور معنی داری بین گروه ها متفاوت نبود. اثرات بر عملکرد عمومی جنسی ، اثر بخشی و سایر اقدامات اضافی در طی پیگیری قابل مقایسه بود. در 7 RCT منتشر شده تا به امروز ، زمان پیگیری\u003e 12 ماه بوده است. (محدوده 18-60 ماه) ، و هیچ تفاوتی در IPSS یا Qmax بین B-TURP و M-TURP در ارزیابی موقت وجود ندارد.
3.3.2.3. ملاحظات عملی. B-TURP یک گزینه جذاب برای M-TURP برای بیماران با LUTS متوسط \u200b\u200bیا شدید همراه با BPO است ، اثر دو روش درمانی مشابه است و عوارض بعد از عمل برای B-TURP کمتر است. مدت زمان بهبود در B-TURP در برخی از RCT ها با مدت پیگیری\u003e 12 ماه گزارش شده است. نتایج متوسط \u200b\u200b(حداکثر 5 سال) از نظر ایمنی / اثربخشی B-TURP با نتایج M-TURP قابل مقایسه است. در این مرحله ، انتخاب B-TURP باید براساس در دسترس بودن تجهیزات برای جراحی دو قطبی ، تجربه جراح و ترجیح بیمار باشد.
3.3.3. پروستاتکتومی باز
3.3.3.1. مکانیسم عمل پروستاتکتومی باز قدیمی ترین روش جراحی برای درمان LUTS متوسط \u200b\u200bتا شدید مرتبط با BPO است. برداشتن بافت پروستات BPO را از بین می برد و در نتیجه LUTS را کاهش می دهد.
3.3.3.2. بهره وری. پروستاتکتومی باز منجر به کاهش LUTS 63-86٪ (12.5-23.3 امتیاز ، بهبود نمره IPSS-QoL 60-87٪ ، متوسط \u200b\u200bافزایش Qmax 375٪ می شود (دامنه: 88-677٪ ؛ به طور مطلق 16+) ، 5/2/2 میلی لیتر در ثانیه) و کاهش حجم ادرار باقیمانده به میزان 86-98٪ اثر بخشی پس از پیگیری طولانی مدت\u003e 5 سال ادامه دارد
3.3.3.3. قابلیت حمل و ایمنی عوارض بعد از عمل شامل مرگ و میر است (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .
3.3.3.4. ملاحظات عملی. پروستاتکتومی باز تهاجمی ترین ، بلکه موثرترین و مطمئن ترین روش درمان با LUTS / BPO است. فقط هسته سازی هولمیوم نتایج مشابهی را نشان می دهد ، اما با بروز عوارض کمتری. در غیاب تجهیزات جراحی اندورولوژیک و لیزر هولمیوم ، پروستاتکتومی باز روش جراحی ارجح برای مردان با حجم پروستات\u003e 80 میلی لیتر با علائم مطلق برای جراحی یا LUTS متوسط \u200b\u200bیا شدید همراه با BPO است که داروی درمانی برای آنها بی اثر است.
3.3.4. درمان مایکروویو از راه ادرار
3.3.4.1. مکانیسم عمل ترموتراپی مایکروویو با استفاده از اشعه مایکروویو از طریق آنتن داخل مجرای ادرار برای گرم کردن غده پروستات کار می کند ، که منجر به تخریب بافت ، آپوپتوز و عصب کشی گیرنده های a می شود ، در نتیجه BPO و LUTS کاهش می یابد.
3.3.4.2. بهره وری. اگرچه 1 RCT 5 سال پس از درمان مایکروویو از راه مجاری ادرار (TUMT) یا TURP نتایج بالینی قابل مقایسه ای را نشان داد ، اما یک بررسی سیستماتیک نشان داد که TUMT در کاهش LUTS کمی کمتر از TURP است. نمره جمع شده علائم TUMT در 12 ماه 65 درصد کاهش یافته است ، در مقایسه با TURP 77 درصد ، که نشان دهنده اختلاف میانگین وزنی -1.0 به نفع TURP است. با TURP ، بهبود بیشتری در Qmax (119٪) نسبت به TUMT (70٪) وجود داشت ، با اختلاف میانگین وزنی 5.08 ml / s به نفع TURP. علاوه بر این ، TUMT با افزایش خطر درمان مجدد علائم BPH همراه بود. پس از TUMT ، نمره علائم IPSS (اختلاف میانگین وزنی -20/4) و حداکثر میزان جریان (30/2 میلی لیتر در ثانیه) نیز با توجه به 1 در مقایسه با مسدود کننده ها بهبود یافت ...
3.3.4.3. قابلیت حمل و ایمنی درمان به خوبی تحمل می شود ، اگرچه بیشتر بیماران ناراحتی پرینه دارند و مجبور به ادرار کردن هستند و قبل از درمان یا حین درمان به داروهای ضد درد نیاز دارند. یک بررسی سیستماتیک Cochran از RCTs که TURP را با TUMT مقایسه می کند نشان داد که زمان سوند زدایی ، میزان سوزش ادرار / فوریت و احتباس ادرار با TURP به طور قابل توجهی پایین تر است ، در حالی که میزان بستری در بیمارستان ، هماچوری ، تأخیر لخته شدن ، تزریق ، سندرم مسمومیت با آب و تنگی مجرای ادرار با TUMT به طور قابل توجهی پایین تر بود. بروز اختلال عملکرد جنسی و نیاز به درمان مجدد برای تنگی مجرای ادرار یا مثانه بعد از TURP بیشتر از TUMT بود.
3.3.4.4. ملاحظات عملی. قبل از TUMT ، باید سیستوسکوپی انجام شود تا وجود لوب میانی غده پروستات یا طول کافی مجرای ادرار پروستات مشخص شود. TUMT به دلیل میزان کم عوارض آن در دوره پیر و بعد از عمل و عدم نیاز به بیهوشی ، یک عمل سرپایی واقعی است و برای بیماران مسن با شرایط پزشکی زمینه ای و بیمارانی که بیهوشی در آنها در معرض خطر است و برای درمان تهاجمی مناسب نیستند ، یک گزینه جایگزین است. شاخص های پایه مستقل که نتیجه ضعیف را پیش بینی می کنند شامل اندازه کوچک پروستات ، IVO متوسط \u200b\u200bتا شدید و انرژی کم در طول عمل هستند. عوامل پیش بینی برای دستگاه های منفرد ممکن است همیشه در دستگاه های تولیدکنندگان دیگر قابل استفاده نباشد.
3.3.5. سوزن ادرار از سوزن پروستات
3.3.5.1. مکانیسم عمل دستگاه سوزن سوزن از مجرای ادرار (TUIA) با رادیو کم کار می کند
فرکانس های غده پروستات از طریق سوزن هایی که از طریق مجرای ادرار وارد پارانشیم پروستات می شوند. انرژی باعث نکروز انعقادی در ناحیه انتقال غده پروستات می شود که منجر به کاهش حجم پروستات و کاهش / تفکیک BPO می شود.
3.3.5.2. بهره وری. متاآنالیز 2 مطالعه تصادفی ، 2 پروتکل غیر تصادفی و 10 مطالعه با گروه 1 با استفاده از TUIA نشان داد که 1 سال پس از عمل ، 50٪ کاهش در میانگین نمره IPSS و 70٪ بهبود در Qmax در مقایسه با پایه بود مرحله. فراتحلیل جدیدتر از 35 مطالعه (9 مورد مقایسه ای ، 26 مورد غیر مقایسه ای) این نتایج را تأیید کرد. TUIA به طور قابل توجهی نمرات IPSS و Qmax را در مقایسه با پایه بهبود بخشید ، اما در مقایسه با TURP ، در 12 ماه چنین بهبودی وجود داشت. به طور قابل توجهی پایین تر بود. میانگین اختلاف بین TURP و TUIA به ترتیب برای نمرات IPSS و Qmax به ترتیب -4.72 و 5.9 میلی لیتر در ثانیه بود.
میزان درمان مجدد برای TUIA بالاتر از TURP است (نسبت شانس (OR): 7.44 (2.4722.43)) میزان کلی درمان مجدد بعد از TUIA 19.1٪ بود (95٪ فاصله اطمینان (CI): 18 ، 7-39-7) طبق 17 مطالعه غیر تطبیقی.
3.3.5.3. قابلیت حمل و ایمنی احتباس ادراری بعد از عمل با متوسط \u200b\u200bمدت زمان 1-3 روز در 13-42٪ بیماران مشاهده می شود. بعد از 1 هفته 90-95٪ بیماران نیازی به کاتتریزاسیون ندارند. علائم مثانه پر اغلب در 4 تا 6 هفته اول مشاهده می شود. بعد از عمل TUIA در مقایسه با TURP با عوارض جانبی کمتری همراه است ، از جمله هماچوری خفیف ، عفونت های دستگاه ادراری ، تنگی ، بی اختیاری ادرار ، اختلال نعوظ و اختلالات انزال (RI: 0.14 ؛ 95٪ CI: 0.05-0.41).
3.3.5.4. ملاحظات عملی. روش TUIA را می توان به عنوان یک مداخله یک روزه تحت بی حسی موضعی یا آرام بخشی انجام داد. TUIA برای اندازه پروستات\u003e 75 میلی لیتر یا انسداد گردن مثانه جدا شده مناسب نیست. از آنجا که TUIA نمی تواند به طور م theثر لوب میانی پروستات را هدف قرار دهد ، مشخص نیست که آیا این روش برای مردان با لوب بزرگ بزرگ مفید است.
3.4 ، انتخاب بیمار
انتخاب روش درمانی به نتایج معاینه ، توانایی درمان برای تغییر نتایج ، ترجیح درمان برای یک بیمار خاص و همچنین به انتظارات در مورد سرعت اثر ، اثربخشی ، عوارض جانبی ، کیفیت زندگی و پیشرفت بیماری بستگی دارد (جدول 5). لازم به ذکر است که گزینه های درمانی می توانند برای ایجاد اثرات مختلف ترکیب شوند.
تغییر شیوه زندگی ، با یا بدون دارو درمانی ، معمولاً روش درمانی ترجیحی است. شکل 2 نموداری است که انتخاب روش درمانی مطابق با مقررات داروی مبتنی بر شواهد و مشخصات بیمار را نشان می دهد.
واقعی
جدول 5. میزان بروز اثر و تأثیر بر پارامترهای اصلی محافظه کارانه ، دارویی یا جراحی علائم مجاری ادراری تحتانی در مردان *
میزان درمانی میزان تظاهرات اثر LUTS (IPSS) Uroflowmetry اندازه پروستات حجم ادرار باقیمانده پیشرفت بیماری
محافظه کار و دارو درمانی
تاکتیک های انتظار ، تغییر در سبک زندگی ماهها + (از -1.3 به -5.7 امتیاز) - - -؟
آنتاگونیست های گیرنده های SC-آدرنرژیک Days ++ (-31 تا -48.2٪) ++ (+1.4 تا +3.2 ml / s) - - / + (-17 تا -39٪) + ++ (علائم)
مهار کننده های 5a-ردوکتاز ماهها + (3/13 - تا 6/38 -6٪) ++ (4/1 + 2/2 میلی لیتر در ثانیه) + تا ++ (15 تا - 28٪) - +++ (احتباس ادرار)
آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی هفته ++ (علائم تجمع) (3/35 تا - 54٪) - - + (0 تا 49+ میلی لیتر)؟
مهارکننده های PDE5 (تادالافیل) روزها ++ (-17 تا -37٪) - / + - - / + (+ 9 تا -19 میلی لیتر)؟
آنتاگونیست های گیرنده های Sc-آدرنرژیک به علاوه مهارکننده های 5a-ردوکتاز Days ++ (-38 تا -49.7٪) ++ (+ 2.3 تا 3.8 ml / s) + تا ++ (-11 9 تا -27.3)) - / + +++ (علائم + احتباس ادرار)
آنتاگونیست های گیرنده های SC-آدرنرژیک به علاوه آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی Days ++ (-31.8 تا -66.4٪) ++ -؟
درمان جراحی پس از برداشتن کاتتر
TURP-TUIP ساعت ++++ (از -63 تا -88)) ++++ (از +6.9 تا 22.9 میلی لیتر در ثانیه) +++ +++++++++
پروستاتکتومی ساعات ++++ (از -62 تا -86٪) ++++ (از + 7.0 تا + 211.4 میلی لیتر در ثانیه) ++++ (-88٪) ++++ (از -86 تا -98٪) ++++
TUMT Week +++ (از -40 تا -87٪) +++ (از + 2.4 تا 8.4 میلی لیتر در ثانیه) ++ (از -8.1 تا -33.0٪) ++ (از -34 تا -84.1)) +++
TUIA Week +++ (از 45 تا -56٪) +++ (از + 4.7 تا 6.5 میلی لیتر در ثانیه) ++ + (از -20 میلی لیتر تا -22٪) ++
Ho1_EP / Ho1_1 * P ساعت ++++ (از -66 to تا -92)) ++++ (از 10/10+ تا 23.0 میلی لیتر در ثانیه) ++++ (از -34 تا -54٪ ) ++++ (از -68 تا -98٪) ++++
CTE / روزهای لیزر سبز +++ (-31 تا -75٪) +++ (+4/7 تا 14/9 میلی لیتر در ثانیه) +++ (-44 تا -63٪) +++ ( از -57 تا -91٪) +++
ساعت لیزر دیود +++ (-55 تا -84.3)) +++ (+5.1 تا 13.7 میلی لیتر در ثانیه) +++ (-30.3 تا -58.1٪) با توجه به PSA +++ (از -58.1 به -87.7٪) +++ کاهش دهید
لیزر تولیوم: TIIUAR ، TIIUARR و TIIUER Hours +++ (از -63 تا 85.4 درصد) +++ (از 12.8 تا 18.7 میلی لیتر در ثانیه) +++ (از -35.7 تا -88) ٪) مطابق با PSA +++ (از -72.4 به -94.4٪) +++ کاهش دهید
استنت های پروستات ساعت ++ (-10 تا -19 امتیاز) ++ (+ 3 تا 13.1 میلی لیتر در ثانیه) - +++؟
توجه داشته باشید. BTX - سم بوتولینوم ؛ HoLEP - هسته سازی پروستات با لیزر هولمیوم ؛ HoLRP - برداشتن پروستات با لیزر هولمیوم ؛ IPSS - مقیاس بین المللی علائم پروستات ؛ KTP - تبخیر با لیزر سبز بر اساس پتاسیم - تیتانیل - فسفات ؛ LUTS - علائم دستگاه ادراری تحتانی ؛ مهار کننده PDE5 - مهار کننده نوع 5 فسفودی استراز ؛ PSA - آنتی ژن مخصوص پروستات ؛ PVR - حجم ادرار باقیمانده ؛ Qmax - حداکثر سرعت جریان ؛ ThuVaP - تبخیر پروستات با لیزر بر پایه تولیوم - ایتریوم - آلومینیوم - گارنت (Tm: YAG) ؛ ThuVaRP - Tm: بازبینی YAG ؛ ThuVEP - هسته ای شدن بخار Tm: YAG؛ TUMT - درمان مایکروویو از راه ادرار ؛ TUIA - فرسایش سوزن مجرای ادرار ؛ TUIP - کالبد شکافی تاستورترال غده پروستات ؛ TURP - برداشتن مجاری ادرار از پروستات. - بدون نفوذ + - تأثیر نور. ++ - تأثیر متوسط. +++ - تأثیر قوی ، میلی متر - تأثیر بسیار قوی. ؟ - ناشناخته.
* لازم به ذکر است که مطالعات دارویی معمولاً از داده ها پس از مرحله القای به عنوان پایه استفاده می کنند ، در حالی که درمان تهاجمی این کار را نمی کند.
درمان جراحی معمولاً فقط در صورت نیاز بیمار به احتباس ادراری راجعه یا مقاوم به درمان ، بی اختیاری سرریز ، عفونت ادراری مکرر ، سنگ مثانه یا دیورتیکول ، هماچوری ماکروسکوپی مقاوم به درمان با BPH یا گشاد شدن دستگاه ادراری فوقانی با BPH ، همراه یا همراه با نارسایی کلیه (علائم مطلق برای جراحی ، نیاز به مداخله جراحی). علاوه بر این ، درمان جراحی معمولاً برای بیمارانی که تسکین ناکافی LUTS یا کاهش حجم باقیمانده ادرار پس از درمان محافظه کارانه یا دارویی دارند (علائم نسبی جراحی) مورد نیاز است. انتخاب روش جراحی به اندازه غده پروستات ، بیماری های همراه بیمار ، توانایی مقاومت در برابر بیهوشی ، ترجیحات بیمار ، تمایل به تحمل عوارض جانبی مرتبط با عمل ، وجود یک دستگاه بستگی دارد.
تجهیزات پزشکی در کلینیک و تجربه جراح در این زمینه. الگوریتم انتخاب روش درمان جراحی در شکل 3 نشان داده شده است.
3.5 پیگیری
بیمارانی که مشاهده پویا را انتخاب می کنند باید پس از 6 ماه مورد معاینه قرار گیرند و سپس معاینات باید سالانه تکرار شود ، به شرطی که هیچ وخیم شدن علائم یا ایجاد علائم مطلق برای درمان جراحی وجود نداشته باشد.
بیمارانی که مسدود کننده های a1 ، آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی یا درمان ترکیبی با مسدود کننده های a1 و 5-AM یا آنتاگونیست های گیرنده های موسکارینی دارند ، باید بعد از 4-6 هفته مورد ارزیابی قرار گیرند. پس از شروع مصرف داروها ، پاسخ به درمان را تعیین کنید. اگر بیمار در صورت عدم بروز عوارض جانبی نگران کننده ، علائم را تسکین دهد ، می توان درمان دارویی را ادامه داد. بیماران نیاز دارند
تصمیم گیری درباره درمان به نتایج معاینه اولیه بستگی دارد (0). عدم وجود ("نه") یا وجود بیماری ("بله") توسط حلقه ها (o) نشان داده می شود. لازم به ذکر است که ترجیحات بیمار می تواند منجر به تغییر در تصمیم درمانی شود. PDE5 \u003d فسفودی استراز نوع 5
بیمارانی که 5-AM دریافت می کنند باید پس از 12 هفته معاینه شوند. - 6 ماه برای تعیین پاسخ به درمان و عوارض جانبی. اگر امید به زندگی\u003e 10 سال است و تشخیص سرطان پروستات ممکن است درمان را تغییر دهد ، مردانی که 5 آمپول می خورند باید مرتباً با آزمایش های سری PSA غربالگری شوند. بعد از 6 ماه یک سطح پایه PSA جدید باید تعیین شود ، فقط باید یک افزایش تأیید شده در غلظت PSA در طی 5-AM درمانی ثبت شود.
در بیمارانی که دسموپرسین دریافت می کنند ، غلظت سدیم خون باید در روزهای 3 و 7 و همچنین بعد از 1 ماه اندازه گیری شود. و سپس هر 3 ماه به شرطی که غلظت
غلظت سدیم در حد طبیعی باقی می ماند. پس از افزایش دوز دارو ، باید دوباره برنامه معاینه را شروع کنید.
بیماران پس از جراحی غده پروستات باید پس از 4-6 هفته مورد معاینه قرار گیرند. پس از برداشتن کاتتر برای ارزیابی پاسخ به درمان و عوارض جانبی. در صورت بهبود علائم و عدم بروز عوارض جانبی در بیمار ، نیازی به آزمایش بیشتر نیست.
این راهنمای علائم گرا راهنمایی عملی برای مدیریت مردان مبتلا به LUTS ارائه می دهد. نسخه کامل آن بصورت آنلاین در دسترس است (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M، 12_Mak_SNMP.rbO. ^
می توانید لیست کاملی از منابع را از تحریریه درخواست کنید.
شکل 3. الگوریتم برای درمان علائم مزاحم دستگاه ادراری تحتانی (LUTS) مقاوم به درمان محافظه کارانه / دارویی ، یا در صورت کاملاً مشخص بودن برای جراحی (به عنوان مثال ، با احتباس ادرار ، عفونت های مجاری ادراری ، سنگ یا دیورتیکول در مثانه مقاوم در برابر درمان هماچوری ماکروسکوپی یا بزرگ شدن دستگاه ادراری فوقانی در برابر انسداد خوش خیم پروستات (BPH) ، همراه یا همراه با نارسایی کلیه)
(1) استاندارد مدرن / انتخاب اساسی. درمان های جایگزین به ترتیب حروف الفبا ارائه می شوند
لازم به ذکر است که این طرح با توانایی بیمار در تحمل بیهوشی ، خطر عوارض قلبی عروقی و اندازه غده پروستات طبقه بندی می شود. با این حال ، انتخاب روش جراحی نیز به ترجیح بیمار ، تمایل به کنار آمدن با عوارض جانبی مرتبط با عمل ، در دسترس بودن تجهیزات جراحی و تجربه جراح در این زمینه بستگی دارد. HoLEP - هسته سازی پروستات با لیزر هولمیوم ؛ تبخیر لیزری شامل تبخیر با لیزرهای تولیوم سبز و دیود است. هسته سازی لیزر شامل هسته سازی لیزر هولمیوم و تولیوم است. TUIP - کالبد شکافی از راه ادرار غده پروستات ؛ TUMT - درمان مایکروویو از راه ادرار ؛ TUIA - برداشتن سوزن از راه مجرای غده پروستات. TURP - برداشتن مجاری ادرار از پروستات (تک قطبی یا دو قطبی)
Cialis® 5 میلی گرم
دستورالعملهای مختصر برای کاربرد CIALIS 5 میلی گرم
نام تجاری دارو: Siapis * نام بین المللی (غیر اختصاصی): Tadalafil. شکل دوز: قرص های روکش دار.
گروه دارویی: عامل درمان اختلال نعوظ ، مهار کننده PDE-5. موارد استفاده: اختلال نعوظ. علائم دستگاه ادراری پایین در بیماران مبتلا به هیپرپلازی خوش خیم پروستات. اختلال نعوظ در بیماران با علائم دستگاه ادراری پایین همراه با هیپرپلازی خوش خیم پروستات
موارد منع مصرف: حساسیت بیش از حد به تاداپافیل یا به هر ماده موجود در دارو ؛ در صورت مصرف داروهایی که حاوی هر نوع نیترات آلی هستند. درخواست در افراد زیر 18 سال ؛ وجود موارد منع مصرف جنسی در بیماران مبتلا به بیماری های سیستم قلبی عروقی: سکته قلبی در 90 روز گذشته ، آنژین پکتوریس ناپایدار ، وقوع حمله آنژین پکتوریس در هنگام مقاربت ، نارسایی قلبی مزمن از کلاس II - IV طبق طبقه بندی NYHA ، آریتمی های کنترل نشده ، افت فشار خون شریانی ( BP کمتر از 90/50 میلی متر جیوه) ، فشار خون شریانی کنترل نشده ، سکته مغزی ایسکمیک در 6 ماه گذشته ؛ از دست دادن بینایی به دلیل نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیر شریانی عصب بینایی (صرف نظر از ارتباط با استفاده از مهار کننده های PDE-5) ؛ استفاده همزمان از دوکسازوسین و همچنین داروهایی برای درمان اختلال نعوظ ؛ اغلب (بیش از 2 بار در هفته) در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه (ترخیص کالا از گمرک کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه). کمبود لاکتاز ، عدم تحمل لاکتوز ، سو mala جذب گلوکز-گالاکتوز.
روش تجویز و مقدار مصرف: برای تجویز خوراکی. استفاده از داروی Cialis؟ با توجه به نشانه اختلال نعوظ (ED). برای بیمارانی که فعالیت جنسی مکرر دارند (بیش از دو بار در هفته): تعداد دفعات تجویز توصیه شده روزانه ، هر بار 5 میلی گرم در روز ، همزمان است
صرف نظر از وعده غذایی. دوز روزانه بسته به حساسیت فرد می تواند به 2.5 میلی گرم کاهش یابد. برای بیمارانی که فعالیت جنسی آنها به ندرت انجام می شود (کمتر از دو بار در هفته): توصیه می شود داروی Cialis® را با دوز 20 میلی گرم ، بلافاصله قبل از فعالیت جنسی طبق دستورالعمل استفاده پزشکی از دارو تجویز کنید. حداکثر دوز روزانه Cialis® 20 میلی گرم است. استفاده از داروی Cialis؟ با توجه به نشانگر BPH یا ED / BPH. دوز توصیه شده Cialis® هنگامی که یک بار در روز استفاده می شود 5 میلی گرم است. بدون توجه به زمان فعالیت جنسی ، دارو باید تقریباً در همان ساعت از روز مصرف شود. مدت زمان درمان توسط پزشک به صورت جداگانه تعیین می شود. در بیماران با نارسایی کلیوی خفیف (ترخیص کالا از گمرک کراتینین از 51 تا 80 میلی لیتر در دقیقه) و متوسط \u200b\u200b(ترخیص کالا از گمرک کراتینین از 31 تا 50 میلی لیتر در دقیقه) ، تنظیم دوز لازم نیست. در بیماران با نارسایی شدید کلیه (ترخیص کالا از گمرک کراتینین)<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.
عوارض جانبی: شایع ترین عوارض جانبی در بیماران مبتلا به اختلال نعوظ سردرد و سوpe هاضمه ، و همچنین کمر درد ، میالژی ، "برافروختگی" صورت ، گرفتگی بینی است.
شایعترین عوارض جانبی در بیماران مبتلا به ED / BPH
سردرد و سوpe هاضمه ، درد در اندام های انتهایی ، ریفلاکس معده ، مالژی است. فرم رهاسازی: قرص های روکش دار ، 2.5 میلی گرم ، 5 میلی گرم. روی 14 قرص در یک تاول متشکل از فویل آلومینیوم چند لایه و فیلم PVC / PE / PCTFE. 1 یا 2 تاول همراه با دستورالعمل استفاده در یک جعبه مقوایی قرار می گیرد.
برای کسب اطلاعات کامل ، به دستورالعمل های استفاده دارویی از داروی Cialis مراجعه کنید! ® 5 میلی گرم
برنامه رهنمودهای جیبی 2018 انجمن اروپایی ارولوژی (EAU) منبع شماره 1 متخصص اورولوژیست است. بر اساس بیشترین خوانده شده در دستورالعمل های اورولوژی بالینی ، این برنامه به شما امکان می دهد به اطلاعات جامعی در مورد مدیریت ، معاینه ، تشخیص و نظارت بر طیف گسترده ای از شرایط اورولوژی در دستگاه تلفن همراه خود دسترسی پیدا کنید.تدوین دستورالعملهای بالینی یکی از فعالیتهای اصلی EAU است. دستورالعمل های 2018 بیشتر مناطق اورولوژی را پوشش می دهد. بیش از 350 پزشک در تهیه دستورالعمل های EAU مشارکت دارند ، که براساس آخرین بررسی سیستماتیک داده های بالینی موجود به روز می شوند.
برنامه EAU Pocket Guidelines 2018 راهی آسان و سریع برای دسترسی به اطلاعات ارائه شده در دستورالعمل های 2018 ارائه می دهد.
برنامه EAU Pocket Guidelines 2018 موضوعات زیر را پوشش می دهد:
سرطان مثانه تهاجمی غیر عضلانی
- سرطان مجرای ادراری دستگاه ادراری فوقانی
- سرطان مثانه تهاجمی عضلانی و متاستاتیک
- سرطان پروستات
- کارسینوم سلول کلیوی
- سرطان بیضه
- سرطان آلت تناسلی مرد
- LUTS مردانه نوروژنیک ، از جمله انسداد خوش خیم پروستات (BPO)
- بی اختیاری ادرار
- نورولوژی اورولوژی
- اختلال عملکرد جنسی مردان: اختلال نعوظ و انزال زودرس
- پریاپیسم
- انحنای آلت تناسلی مرد
- ناباروری مردانه
- هیپوگنادیسم مردانه
- عفونت های اورولوژی
- بیماری اورولیتیازیس
- اورولوژی کودکان
- ترومای اورولوژی
- درد مزمن لگن
- پیوند کلیه
- ترومبوپروفیلاکسی در جراحی ارولوژی
این برنامه علاوه بر دسترسی سریع به اطلاعات موجود در Pocket Guidelines 2018 ، شامل 5 ابزار تعاملی صرفه جویی در وقت برای کمک به Urolo Essence در درمان بیماران خود است. آی تی:
1. ماشین حساب خطر EORTC برای سرطان مثانه غیر تهاجمی عضلانی.
2. الگوریتم ارزیابی LUTS در مردان 40 سال به بالا.
3. ابزاری برای ارزیابی صدمات کلیوی در بزرگسالان.
4. ابزار غربالگری سالمندان G8 برای سرطان پروستات و سلامت سرطان مثانه مهاجم عضلات.
5. الگوریتم تشخیصی و درمانی برای سنگهای اگزالات کلسیم.
رهنمودهای انجمن ارولوژی اروپا درباره پریاپیسم
Salonia A1 ، Eardley I2 ، Giuliano F3 ، Hatzichristou D4 ، Moncada I5 ، Vardi Y6 ، Wespes E7 ، Hatzimouratidis K8.
منبع
- گروه اورولوژی ، دانشگاه ویتا-سلام سن رافائل ، میلان ، ایتالیا.
- گروه اورولوژی ، خیابان بیمارستان دانشگاه جیمز ، لیدز ، انگلستان.
- دانشگاه ورسای سنت کوئنتین و یولینز ، گارچ ، فرانسه ، مغز و اعصاب ، ارولوژی- آندرولوژی ، گروه پزشکی بدنی و توان بخشی ، بیمارستان ریموند پوانکاره ، گارچ ، فرانسه
- دانشگاه ارسطو تسالونیکی ، مرکز بهداشت جنسی و باروری و بخش دوم اورولوژی ، تسالونیکی ، یونان.
- گروه اورولوژی ، بیمارستان Sanitas La Zarzuela ، مادرید ، اسپانیا.
- واحد نورولوژی ، پردیس بهداشتی Rambam و دانشکده پزشکی Rappaport ، Technion-IIT ، هایفا ، اسرائیل.
- گروه اورولوژی ، CHU de Charleroi ، Hôpital Erasme ، بروکسل ، بلژیک.
- بخش دوم اورولوژی ، دانشگاه ارسطو تسالونیکی ، تسالونیکی ، یونان. آدرس الکترونیکی: [ایمیل محافظت شده]
پریاپیسم به نعوظ آلت تناسلی مرد گفته می شود که بعد از تحریک جنسی نیز ادامه دارد یا با آن ارتباط ندارد. می توان آن را به ایسکمیک (جریان کم) ، شریانی (جریان زیاد) یا متناوب (عودکننده یا متناوب) تقسیم کرد.
هدف
دستورالعمل هایی برای تشخیص و درمان پریاپیسم تهیه کنید.
پایگاه شواهد
جستجوی ادبیات سیستماتیک در مورد اپیدمیولوژی ، تشخیص و درمان پریاپیسم. مقالات برتر برای انتخاب اساس این توصیه ها انتخاب شدند.
سنتز شواهد
پریاپیسم ایسکمیک معمولاً ایدیوپاتیک و شایع ترین شکل است. پریاپیسم شریانی معمولاً پس از ترومای بلانت به پرینه رخ می دهد. آنامنیز اساس تشخیص است و به تعیین پاتوژنز کمک می کند. از آزمون های آزمایشگاهی برای تأیید یافته های بالینی استفاده می شود.
پریاپیسم ایسکمیک یک فوریت پزشکی است. مداخله باید طی 4-6 ساعت شروع شود ، از جمله فشرده سازی اجسام غارنوزا با آسپیراسیون و تزریق داخل غاری سمپاتومیمتیک ها (به عنوان مثال فنیل افرین). در صورت عدم موفقیت در درمان محافظه کارانه ، درمان جراحی توصیه می شود ، اگرچه هنوز انتخاب مداخله مشخص نیست. کاشت فوری پروتز باید برای پریاپیسم طولانی مدت در نظر گرفته شود.
پریاپیسم شریانی یک اورژانس پزشکی نیست. آمبولیزاسیون انتخابی یک درمان پیشنهادی است و میزان موفقیت بالایی دارد. پریاپیسم متناوب ، با هدف درمانی اولیه جلوگیری از عود ، کم درک شده است. از نظر دارویی می توان به این مهم دست یافت ، اما داده ها در مورد کارایی محدود هستند.
نتیجه گیری
این راهنماها اطلاعات فعلی مربوط به پریاپیسم را خلاصه می کنند. نسخه گسترده آن در وب سایت انجمن ارولوژی اروپا (www.uroweb.org/guidelines/) موجود است.
خلاصه بیمار
پریاپیسم نعوظ مداوم و اغلب دردناک آلت تناسلی مرد است که بیش از 4 ساعت طول می کشد و با تحریک جنسی همراه نیست. این در بیماران مبتلا به بیماری داسی شکل بیشتر دیده می شود. این مقاله راهنمای مختصر پریاپیسم EAU را بر اساس یک مرور سیستماتیک از ادبیات ارائه می دهد.
پریاپیسم به عنوان ایسکمیک (جریان کم) ، شریانی (جریان زیاد) یا متناوب (عود کننده) طبقه بندی می شود. درمان پریاپیسم ایسکمیک باید سریع باشد تا از خطر اختلال نعوظ دائمی جلوگیری شود. در مورد پریاپیسم شریانی اینگونه نیست.
کلید واژه ها
شریانی ، تشخیص ، اصول EAU ، ایسکمیک ، اقدامات پزشکی ، پریاپیسم ، متناوب ، درمان.
