Гепатит определение классификация. Вирусный гепатит а. Классификация хронических вирусных гепатитов

(Лос-Анджелес, 1994)

Согласно международной классификации гепатиты классифицируются:

По этиологии и патогенезу:

Вирусные гепатиты с пероральным - HAV, HEV и парентеральным - HBV, HCV, HDV путем заражения. Роль других гепатотропных вирусов - HGV, SEN, TTV в развитии ХГ изучается

Лекарственные (смотри выше)

Аутоиммунные

Криптогенные (неустановленной этиологии)

По морфологической картине: выделяют последовательные стадии

0 – без фиброза

1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

3 - выраженный фиброз с портоцентральными сетами

4 – цирроз печени

По степени активности воспалительного процесса:

Минимальная (персистирующий гепатит)

Слабовыраженная

Умеренно выраженная

Выраженная (активный гепатит)

По течению:

Острый и хронический

По фазам (при вирусном гепатите)

А. Репликация

Б. Интеграция

Пример формулировки:

Хронический вирусный гепатит В, выраженная активность, фаза репликации, с умеренно выраженным фиброзом.

Морфология ХГ

Основой морфологической картины хронического гепатита является воспалительная инфильтрация паренхимы различной степени выраженности.

При слабовыраженной активности процесса (хронический персистирующий гепатит) наблюдается инфильтрация одноядерными клетками в области воротной вены и портальных трактов, белковая дистрофия гепатоцитов, реже некроз.

Высокая активность гепатита (хронический активный гепатит) сопровождается выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов и печеночных долек, более выраженными дистрофией и некрозом гепатоцитов, возможен умеренный склероз портальных и перипортальных полей, обнаруживаются тельца Куссмауля. Воспалительные инфильтраты в портальных трактах и ацинусах представлены лимфоцитами, плазматическими и антиген содержащими клетками.

На морфологической стадии, соответствующей хроническому гепатиту, несмотря на наличие умеренного фиброза, архитектоника печени не нарушена.

Клиника хронического гепатита

Клинические проявления гепатита обусловлены степенью выраженности активности воспалительного процесса, в случае вирусного гепатита фазой заболевания (репликация, интеграция). При минимальной активности – течение может быть латентным, гепатит может быть выявлен при случайном обследовании больного. Напротив, при выраженной активности воспаления, клиника заболевания может быть представлена рядом синдромов с большей или меньшей специфичностью.

К неспецифическим синдромам относятся:

Астеновегетативный – характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью;

Мезенхимально-воспалительный – субфебрильная температура, лимфаденит, воспалительные сдвиги в общем и биохимическом анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ; рост СРБ, серомукоидов);

Болевой – редко, может быть обусловлен гепатомегалией;

Диспепсический – как правило, связан с сопутствующей патологией желудка и желчевыводящих путей;

Более специфичным считается холестатический синдром, связанный с внутрипеченочным холестазом. Характеризуется иктеричностью кожи и слизистых, гипербилирубинемией, повышением в крови уровня щелочной фосфатазы, ГГТП.

Важнейшим специфичным синдромом гепатита является цитолитический, характеризующийся потерей веса, повышенным уровнем ферментов АЛТ, АСТ в крови (более чем в 2 раза). Появление у больного признаков цитолиза гепатоцитов является ведущим показателем активности гепатита, а в случае вирусной этиологии маркером репликации.

В большинстве случаев гепатит протекает малосимптомно или латентно (70%).

Диагностика хронического гепатита

Диагноз ХГ достаточно сложен, несмотря на наличие современных и достаточно специфичных методов обследования и состоит из нескольких этапов.

Первым этапом является анализ вышеприведенных симптомов и синдромов, тщательный сбор анамнеза. Необходимо собрать сведения о перенесенном ранее остром гепатите, приеме лекарственных препаратов, инъекциях, оперативных вмешательствах, переливаниях крови и кровезаменителей, применении наркотических средств, социальном статусе больного и т.д.

При объективном осмотре обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых, характер питания, наличие следов внутривенных инъекций, при пальпации печени определить её размеры (гепатомегалия), характер края (гладкий), при тяжелом течении гепатита могут выявляться телеангиоэктазии и пальмарная эритема (более характерно для цирроза печени).

На этом же этапе диагностики необходимо провести биохимическое исследование крови с определением её На белкового состава, АЛТ, АСТ, билирубиновых фракций, ЩФ, ГГТП и др. Ультразвуковое и другие дополнительные методы исследования - сканирование, компьютерная томография, лапароскопия, ФГДС позволяют подтвердить наличие воспалительных изменений в паренхиме печени и провести дифференциальный диагноз.

Вторым и наиболее важным этапом верификации диагноза является обследование больного на маркеры вирусных гепатитов. Ими считаются специфичные для каждого гепатотропного вируса антигены, антитела, вирусные ДНК (РНК), обнаруживаемые в крови (или других биологических жидкостях, гепатоцитах при биопсии). Для этого используются современные иммунологические и молекулярно-биологические методы: ИФА, в случае определения антигенов и антител, ПЦР при выявлении фрагментов ДНК, РНК вирусов.

Например, при гепатите В маркерами являются HBs Ag; anti- HBcor IgG, Ig M; HbeAg; anti HbeIgG, IgM; DNA, DNA-p HBV.

Третьим этапом диагностики, в случае подтверждения вирусного гепатита является определение его активности. Так, маркерами активности HBV являются anti- HBcor Ig M; HbeAg; anti Hbe IgM; DNA; DNA-p HBV (при репликативной фазе гепатита В).

При отсутствии маркеров вирусных гепатитов в результате проведенного иммунологического исследования, необходимо провести исследования, подтверждающие другие виды ХГ. Для аутоиммунного гепатита – выявление аутоиммунных противопеченочных и других антител в сыворотке.

Клинические особенности различных видов ХГ

Вирусный гепатит В.

Исходя из патогенеза (наличие фаз репликации, интеграции), - может протекать с различной степенью активности, характеризуясь в период обострения цитолитическим, общевоспалительным и другими синдромами. Часто протекает малосимптомно, у большинства больных – безжелтушные формы заболевания.

При ХГВ чаще всего выявляется четкий эпидемиологический анамнез – перенесенный ранее острый гепатит, переливание крови и её заменителей, парентеральные вмешательства, наркомания и др.

Основным методом диагностики ХГВ является лабораторный (см маркеры ХГ).

Гистологически при вирусном гепатите В часто выявляются ступенчатые некрозы в перипортальных зонах, внутридольковая и портальная лимфоцитарная инфильтрация.

Этот вид гепатита дает частый исход в макронодулярный или смешанный цирроз печени, особенно при сочетанном поражении печени вирусом и алкоголем.

Характерными особенностями вирусного гепатита С являются:

Частая заболеваемость в группах риска (наркоманы, гомосексуалисты и т.д.).

Известна малосимптомность заболевания, чаще проявляющегося только астеновегетативным синдромом или выявление ХГС при случайном обследовании. Для подтверждения диагноза обязательно выявление серологических маркеров, которыми являются - антитела к HCV, фрагменты РНК HCV (в активный период гепатита).

У 40- 50 % больных могут быть внепеченочные проявления - артралгии, миалгии, аутоимммунный тиреоидит др.). Для данной формы вирусного гепатита характерны длительные периоды клинико-лабораторных ремиссий, но при этом относительно благоприятном течении наблюдается частый исход в микронодуллярный цирроз печени.

Хронический гепатит D отличается возможностью формирования только при дополнительном инфицировании HBV (ко- или супер- инфекция), более тяжелым течением, наличием ярких клинических проявлений заболевания. При HDV часто выраженный цитолитический синдром, гепатомегалия, спленомегалия, может быть геморрагический синдром.

При лабораторном исследовании крови может быть сочетание маркеров HDV и HBV, часто с нивелированием показателей последнего.

Этот вирусный гепатит характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Аутоиммунный гепатит (ХАГ).

Этот вид гепатита встречается достаточно редко. Более высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Северной Европы. ХАГ чаще болеют женщины молодого возраста.

Этиология неизвестна, хотя обсуждается возможная роль неизвестных вирусов, преонов, наследственных нарушений иммунитета.

Ведущим механизмом патогенеза ХАГ является формирование аутоантител к видоизмененным гепатоцитам.

К особенностям клинических проявлений этого гепатита относят наличие внепеченочных системных проявлений: полисерозитов, тиреоидитов, аутоиммунной гемолитической анемии, гломерулонефрита, синдрома Рейно, миозитов. При этом часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение заболевания.

Лабораторными характеристиками ХАГ являются значительная гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия (90-100 г/л), высокие показатели трансаминаз (> 10 раз). Для верификации диагноза необходимо предварительное обследование на маркеры вирусных гепатитов, с целью исключения последних.

Специальное иммунологическое исследование позволяет выявить гладкомышечные (SMA)и антиядерные (ANA) АТ при I типе заболевания, печеночно-почечные микросомальные АТ при II типе ХАГ, антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно-панкреатические АТ (LP) при III типе аутоиммунного гепатита.

Что касается лекарственных гепатитов, то следует отметить отсутствие специфической клинической картины заболевания. Диагноз в данном случае выставляется на основании анамнеза (как правило, длительный прием гепатотоксичных препаратов) и во многом опирается на данные проведенных предварительных исследований, исключающих вышеуказанные формы ХГ.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ХГ требует разграничения различных форм заболевания между собой, а также с циррозами, метаболическими заболеваниями печени, ее алкогольным поражением.

Лечение ХГ

Важнейшей составляющей комплексной терапии гепатитов является этиотропное лечение, направленное на устранение или сдерживание причины заболевания и предрасполагающих факторов– вирусы, гепатотоксичные лекарственные препараты, алкоголь, холестаз и др. Пути лекарственной этиотропной терапии совершенно противоположны в случаях вирусной и аутоиммунной природы заболевания.

При активных вирусных гепатитах показано проведение противовирусной терапии препаратами группы интерферонов и (или) нуклеозидами, обладающим как прямым ингибирующим вирус эффектом, так и иммуностимулирующей активностью (альфа-интерфероны).

Напротив, при аутоиммунной этиологии ХГ, назначаются препараты с иммунносупрессивной направленностью - глюкокортикостероиды и цитостатики.

Лечение противовирусными препаратами показано в репликативную фазу заболевания, подтвержденную лабораторно повышением уровня АЛТ не менее, чем в 2 раза, наличием серологических маркеров активности гепатита. Эффект от противовирусной терапии наиболее выражен у пациентов молодого возраста, чаще женщин, не имеющих вредных привычек. В остальных случаях эффективность интерферонов значительно ниже, побочные эффекты интерферонотерапии перекрывают основные. Кроме того, имеет место индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона (обусловленная активностью специальных рецепторов).

При вирусном гепатите В назначается

 - интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, велферон и др.) по 5-6 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.;

Ламивудин (зеффикс) – 100 мг 1 раз в день в течение 12 мес. (монотерапия)

При хроническом гепатите С препараты интерферонов изначально назначаются в меньших дозах

 - интерферон по 3 млн. МЕ в/м 3 раза в неделю 3 месяца, при наличии эффекта в той же или более высокой дозе до 12 мес;

 - интерферон в той же дозе и рибаверин 100-1200 мг/сут. в течение 6 мес.

Возможна индукционная высокодозная терапия, в последние годы используются пегилированные интерфероны - пегасис и др.

Хронический гепатит D в активной фазе также требует проведения противовирусной терапии, при этом назначаются более высокие дозы интерферона (5-6, или 10 млн. МЕ) на длительный срок.

Особенностью терапии аутоиммунного гепатита, исходя из патогенеза заболевания, является назначение с иммуносупрессивной целью глюкокортикостероидов – преднизолона в среднетерапевтических дозировках (30 мг/сут.) с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10-15 мг/сут.) в течение нескольких лет.

С той же целью оправдано и эффективно назначение цитостатических препаратов, например азатиоприна в начальной дозе 50 мг/сут., до поддерживающей дозы 25 мг/сут.

Обосновано в качестве базисной терапии применение гепатопротекторов, повышающих резистентность гепатоцитов к действию вируса и других патогенных факторов – эссенциале, карсила, гептрала; назначение инфузий глюкозы, физиологического раствора и других с метаболической и дезинтоксикацинной целью.

Для коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника, эффективно использование эубиотиков, лактулозы, ферментных препаратов.

Учитывая значение холестаза в патогенезе ХГ, целесообразно применение в комплексной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и др.)

Профилактика хронического гепатита

Большое значение для профилактики гепатитов имеют противоэпидемические мероприятия, включающие дезинфекцию хирургического, стоматологического оборудования, строгий взвешенный подход к вопросам переливания крови и её заменителей, бытовые меры профилактики и другие санитарно-гигиенические меры.

Высока эффективность вакцинопрофилактики, которая разработана для двух форм гепатитов А и В.

В соответствии с федеральным законом с 2002 г. вакцинация должна осуществляться в первые 12 часов жизни ребенка, введена иммунизация детей в возрасте 13 лет, проводится иммунизация медицинских работников.

Прогноз

Прогноз заболевания неоднозначен и зависит от вида гепатита, стадии, активности процесса, гистологических признаков, наличия вредных привычек и др.

Возможны следующие варианты:

Стойкая клиническая ремиссия – отсутствие симптомов, нормализация лабораторных показателей в течение 1,5-2х лет

Переход в цирроз печени в 30-50% случаев

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы

Хронический гепатит в любом случае является предметом длительной диспансеризации с применением современных специальных методов серологической иммунологической диагностики и объективной оценкой эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Гепатит хронический - полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени без перестройки ее структуры, продолжающийся больше 6 мес и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.

Классификация хронического гепатита (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987)

• 1.Этиология:
• 1.1. Вирусный (В, ни А ни В).
• 1.2. Аутоиммунный.
• 1.3. Алкогольный.
• 1.4. Токсический.
• 1.5. Холестатический (престадия первичного билиарного цирроза).
• 1.6. Лекарственный.
• 1.7. Гепатит при болезни Вильсона - Коновалова.
• 1.8. Гепатит при недостаточности α 1 -антитрипсина.
• 1.9. Реактивный.

2.Морфология:

• 2.1. Активный (агрессивный): 2.1.1 С умеренной активностью. 2.1.2. С резко выраженной активностью 2.1.3. Некротизирующая форма. 2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.
• 2.2. Персистирующий.

• 3.1. Обострение.
• 3.2. Ремиссия.

Этиология хронического гепатита

1. Главный этиологический фактор - острый вирусный гепатит В. Согласно А. С. Логинову (1987), острый вирусный гепатит В переходит в хронический у 8-10 % больных. Признаки угрозы перехода острого гепатита В в хронический (С. Н. Соринсон, 1987):

• а) наличие сопутствующей дельта-инфекции (дельта-вируса);
• б) предшествующее алкогольное поражение печени, угнетение иммунного ответа при болезнях крови, ДБСТ, лечение глюкокортикоидами;
• в) тяжелое течение острого гепатита В;
• г) затяжное течение острого гепатита (более 3 мес);
• д) рано появляющаяся и устойчивая гипергам-маглобулинемия;
• е) сохранение в крови HBsAg больше 30 дней и HBeAg больше 2 мес, антител класса IgM анти-НВс больше 45 дней;
• ж) содержание в крови ЦИК больше 10 ед;
• з) устойчивое снижение количества Т-лимфоцитов в крови;
• и) наличие антигенов системы гистосовместимости HLA - В,8, В35, B7 (предрасполагают к формированию хронического персисти-рующего гепатита) и В8 (способствует развитию хронического активного гепатита).

А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий (1988) приводят следующие факторы, прогнозирующие переход в хронический вирусный гепатит:

• а) высокий уровень АлАТ в крови (в 5-10 раз выше нормы) более 2 мес;
• б) сохраняющаяся более 10-12 нед НВе-антигенемия;
• в) наличие сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеиду более 10-12 нед; г) выявление ступенчатых и (или) мостовидных некрозов паренхимы печени через 10-12 нед от начала заболевания.

Вирус гепатита В - сферическое образование диаметром 42-52 нм (частица Дейна). Вирусная частица имеет внешнюю оболочку и электронно-плотную сердцевину - нуклеокапсид. Внешняя оболочка имеет толщину 7-8 нм, представлена липидами и полипептидами и содержит также один из основных вирусных антигенов HBsAg (ранее назывался австралийским антигеном). В составе HBsAg в настоящее время обнаружены рецепторы полиальбумина - продукта деградации альбумина. Аналогичные рецепторы имеются и на мембранах гепатоцита, в связи с чем высказана гипотеза, связывающая гепатотроп-ность вируса гепатита В с промежуточным привлечением полиальбумина для фиксации возбудителя на мембране клетки. Таким образом, предполагается участие системы рецептор полиальбумина вируса - полиальбумин - рецептор полиальбумина гепатоцита в прикреплении вируса к мембране гепатоцита.

Нуклеокапсид имеет в диаметре 27 нм. Форма его гексагональная. Представлен несколькими протеинами с молекулярными массами 16000-20000. В состав нуклеокапсида входят антигены HBeAg, HBxAg, HBcAg, геном вируса (двухкольцевая ДНК с протяженным одноцепочечным участком), ферменты ДНК-зависимая ДНК-полимераза (достраивает короткую цепь ДНК до полной длины) и протеинкиназа.

Механизм репликации вируса изучен недостаточно. После проникновения вируса в гепатоцит его двухцепочечная ДНК попадает в ядро гепатоцита, и далее на ней, как на матрице, с помощью клеточной РНК-полимеразы, а затем - вирусной ДНК-полимеразы синтезируется нуклеокапсид (содержащий ДНК и HBcAg). Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра через ядерные поры в цитоплазму гепатоцита, где путем включения HBsAg и липидсодержащих компонентов мембраны гепатоцита достраивается до полной вирусной частицы. С помощью иммуноэлектронной микроскопии HBcAg удается обнаружить не только в ядре, но и цитоплазме гепатоцита, HBsAg - в цитоплазме гепатоцита и, кроме того, как и HBeAg,- в сыворотке. В ответ на внедрение вируса гепатита В в организме образуются антитела: анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс.

2. Дельта-инфекция вызывается Д-вирусом (дельта-агентом, дельта-вирусом). Д-вирус представляет собой частицу величиной 35-37 нм, состоящую из наружной оболочки, которая построена из HBs-антигена, и внутренней части, включающей в себя Д-антиген и геном вируса (односпиральная молекула РНК). Д-вирус не способен к самостоятельной репликации в организме хозяина. Синтез вирусных структур требует обязательного участия вируса-помощника, роль которого выполняет вирус гепатита В. Таким образом, поражение печени вирусом Д возможно только при одновременном инфицировании вирусом гепатита В и вирусом Д. Д-вирус является высокопатогенным гепатотропным агентом, и присоединение дельта-инфекции у больных острым вирусным гепатитом В способствует переходу острого гепатита в хронический.

3. Острый вирусный гепатит ни А ни В переходит в хронический у 40-60 % больных (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987). В настоящее время вирус ни А ни В отождествляется с двумя вирусами: С и Е. Вирус С передается парентеральным путем и вызывает острый вирусный гепатит С, который переходит в хронический. Вирусный гепатит Е в хронический не переходит.

4. Острый вирусный гепатит А переходит в хронический в 1-2 % случаев (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1988).

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Длительный прием гепатотоксических лекарственных средств.

7. Дефицит α 1 -антитрипсина, генетически обусловленный.

8. Болезнь Коновалова - Вильсона (генетически обусловленное повышение всасывания меди в кишечнике и недостаточный уровень в сыворотке крови церуло-плазмина, благодаря чему происходит отложение меди в печени, головном мозге).

Патогенез хронического гепатита

Хронический вирусный гепатит В . Наиболее аргументированная теория патогенеза - вирусно-иммуногенетическая теория А. Ф. Блюгера. Развитие различных типов хронического гепатита определяется следующими обстоятельствами:

• а) соотношением в составе вирусной частицы имму-ногенных (чужеродных для организма хозяина), вирусоспеци-фических веществ и собственных компонентов гепатоцита;
• б) степенью сенсибилизации лимфоцитов к специфическому печеночному липопротеину;
• в) силой иммунного ответа, генетически предопределенного 1г-генами, сцепленными с HLA-системой;
• г) влиянием на силу иммунного ответа факторов внешней среды (медикаментов, интеркуррентных влияний);
• д) изменениями в соотношении субпопуляции В-, Т-, К-лимфоцитов.

1. Патогенез хронического персистирующего гепатита (ХПГ) обусловлен недостаточной антигенной чужеродностью вируса гепатита В, слабым ответом иммуноцитов на HBsAg (генетически предопределенным или приобретенным), полноценностью систем контроля антигенного гомеостаза организма. При этом варианте хронического гепатита имеется некоторое снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, низкая сенсибилизация иммуноцитов к антигенам вируса и печеночному липопротеиду, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция К-киллеров. В этом случае создаются условия для персистирования вируса гепатита В (недостаточное образование специфических противовирусных антител), отсутствует возможность развития выраженных аутоиммунных изменений (низкая и преходящая сенсибилизация к печеночному специфическому липопро-теину, сохраненная функция Т-супрессоров), нет выраженного синдрома цитолиза (функция Т- и К-киллеров не повышена).

2. Патогенез хронического активного гепатита (ХАГ). При HBsAg-положительном ХАГ отмечается избирательное снижение функции Т-хелперов и В-лимфоцитов по отношению к вирусу гепатита В и слабое антителообразование к HBsAg. В то же время имеет место снижение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к HBsAg и печеночному специфическому липопротеину и усиленная продукция антител к нему, одновременно повышается функция Т- и К-киллеров. Эти обстоятельства создают возможности для развития активного иммуно-воспалительного процесса в печени, выраженного синдрома цитолиза при сохранении в крови HBsAg.

При HBsAg-отрицательном ХАГ, кроме вышеизложенных механизмов, отмечается повышенная активность Т-хелперов, а также повышенная функция В-лимфоцитов (в том числе и в плане продукции антител к HBsAg) и более высокая степень сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину.

Указанные обстоятельства приводят к выраженному цитолизу гепатоцитов, развитию аутоиммунных реакций и одновременно элиминации вируса гепатита В.

Хронический аутоиммунный гепатит не связан этиологически ни с вирусной инфекцией, ни с алкоголем. Предполагается, что генетически обусловленный дефект Т-супрессор-ной функции лимфоцитов, высокая активность Т- и К-киллеров ведут к резко выраженному аутоиммунному процессу, воспалению, синдрому цитолиза.

Хронический алкогольный гепатит. Имеют значение следующие патогенетические факторы:

• а) непосредственное токсическое воздействие алкоголя и продукта его метаболизма ацетальдегида на печень;
• б) активация перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, повреждающих гепатоциты и лизосомальные мембраны;
• в) образование алкогольного гиалина и развитие в ответ на него аутоиммунных реакций.

Основные иммунные сдвиги при хроническом вирусном гепатите В (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1988).

Для ХПГ характерно выявление маркеров вирусного гепатита В в сыворотке крови и ткани печени. Наиболее часто в сыворотке крови определяется HBsAg (в 80 % случаев) и в 20 % при отсутствии HBsAg - анти-НВс. В половине случаев перси-стирование HBsAg сочетается с наличием анти-НВе ив 10 % - с HBeAg

При ХПГ выявляется увеличение числа Т-супрессоров, сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к маркерам вируса гепатита В и к печеночному специфическому липопротеину (40 %). Имеется нерезкое снижение содержания Т-лимфоцитов крови и повышение цитотоксической активности К-клеток до 35 % при норме 25 %, 2-3-кратное увеличение титра антител к печеночному специфическому липопротеину и незначительное повышение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов А и М.

У больных ХАГ в сыворотке крови обнаруживается HBsAg в 80 % случаев, анти-НВс выявляется постоянно. В половине случаев ХАГ определяется HBeAg и только в 4 % - анти-НВе. Практически у всех больных отмечаются резкое и стойкое уменьшение числа Т-лимфоцитов, повышение содержания Т-хелперов и снижение - Т-супрессоров. Цитотоксическая активность К-клеток существенно повышена (до 45%). Сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к печеночному специфическому липопро-теину стабильно высокая. Резко нарастает концентрация в сыворотке крови иммуноглобулина G, в меньшей степени - иммуноглобулинов М и А.

Аутоантитела к клеточным ядрам, гладким мышцам и митохондриям выявляются довольно часто, но в невысоких титрах (1:20, 1:40). Закономерно определяются высокие титры антител к печеночному специфическому липопротеину (1:11000 и выше).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ (ХПГ). Клинические симптомы.

• 1. Умеренно выраженные боли в правом подреберье с отдачей в правую подлопаточную область, тошнота, горечь и сухость во рту, отрыжка, нерезко выраженные астеновегетативные проявления.
• 2. Общее состояние больных удовлетворительное, субиктеричность склер, печень увеличена на 2-3 см, умеренно болезненна, селезенка не прощупывается.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: умеренное увеличение СОЭ.
• 2. БАК: повышение содержания билирубина до 34-40 ммоль/л, АлАТ и АсАТ - до 1,5 раза по сравнению с нормой, гипергам-маглобулинемия до 23 %, тимоловая проба 6-10 ед.

Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация расширенных портальных трактов, пролиферация купферовских клеток, дистрофические изменения гепатоцитов (зернистая, баллонная, жировая дистрофия). Лапароскопия: увеличение печени, цвет ее белесоватый, поверхность гладкая, край тупой. Ультразвуковое сканирование: увеличение печени, акустически ткань печени не изменена. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение ее размеров, равномерное распределение изотопа.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ С УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ. Клинические симптомы.

• 1. Боли в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку, чувство тяжести в области печени, тошнота, горечь, сухость во рту, снижение аппетита, астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности).
• 2. Общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер, печень увеличена, уплотнена, иногда увеличена селезенка.

Лабораторные данные:

1. OAK: увеличение СОЭ. 2. БАК: повышение содержания билирубина до 34-40 ммоль/л, АлАТ, АсАТ- в 2-3 раза, глобулинов до 30 %, тимоловая проба - 11 - 19 ед.

Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: лимфогистиоцитарная инфильтрация расширенных портальных трактов с проникновением инфильтратов в глубь печеночных долек через поврежденную терминальную пластинку, дистрофические изменения и некрозы гепатоцитов, коллаге-низация стромы. Лапароскопия: печень увеличена, имеет пестрый вид вследствие чередования участков белесоватого и красного цвета, поверхность зернистая, определяются расширенные кровеносные поверхностные сосуды, край острый. У л ьтразвуковое сканирование печени: увеличение размеров, акустическая неоднородность ткани печени диффузного характера. Радиоизотопное сканирование печени: увеличение печени и признаки диффузного ее поражения.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ С ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТЬЮ. Клинические симптомы.

• 1. Выраженные боли в области правого подреберья, чувство тяжести и распирания в животе, горечь, сухость во рту, тошнота, часто рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, снижение работоспособности.
• 2. Желтуха, похудание, увеличение лимфатических узлов, геморрагии на коже и другие сыпи, «печеночные» ладони, значительное увеличение и болезненность печени, спленомегалия.

Лабораторные данные.

1. OAK: значительное увеличение СОЭ, признаки анемии.

2. БАК: повышение содержания билирубина до 50-80 и выше ммоль/л, у-глобулинов - 30-50%, АлАТ и АсАТ - в 5 и более раз, тимоловой пробы - до 20 ед и выше, снижение уровня альбуминов - до 35 % и ниже. Значительное повышение содержания в крови IgM и IgG.

Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: резко выраженная лимфогистиоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация расширенных портальных трактов, разрушение пограничной пластинки, проникновение воспалительных инфильтратов в глубь печеночных долек, появление ступенчатых, мостовидных, мультилобулярных некрозов, выраженные дистрофические изменения гепатоцитов. Лапароскопия: печень увеличена (большая пестрая печень), цвет ее интенсивно красный, поверхность мелкозернистая, капсула утолщена, отмечается резкое усиление рисунка поверхностных кровеносных сосудов, увеличение селезенки. Ультразвуковое сканирование: увеличение печени и селезенки, диффузные изменения по типу акустической неоднородности паренхимы печени. Радиоизотопное сканирование: увеличение печени, неравномерное распределение изотопа, диффузный характер поражения.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ АУТОИММУННЫЙ («ЛЮПОИДНЫЙ») ГЕПАТИТ. Клинические симптомы.

• 1. Развивается чаще у молодых женщин, спонтанные ремиссии редкие, быстро прогрессирует в активный цирроз печени.
• 2. Резко выраженная слабость, анорексия, боли в области печени, боли в суставах, желтуха, тошнота, рвота, иногда кровотечение различных локализаций.
• 3. Желтуха, геморрагические сыпи, похудание, увеличение лимфатических узлов, «бабочка» на лице, «печеночные» ладони, гепатоспленомегалия, повышение температуры тела.
• 4. Внепеченочные проявления: легочный васкулит, плеврит, язвенный колит, нефрит, тиреоидит, поражение миокарда.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: признаки анемии, стойкое увеличение СОЭ, тромбоцитопения.
• 2. БАК: гиперпротеинемия (не менее 90-100 г/л), гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия; повышение содержания АлАТ и АсАТ не менее чем в 5-10 раз по сравнению с нормой; высокие показатели тимоловой пробы; повышение уровня сиаловых кислот, фибрина, серомукоида; снижение содержания протромбина.
• 3. Обнаружение в крови антител к гладкой мускулатуре, ядрам гистиоцитов, митохондриям.

Инструментальные исследования. Данные пункционной биопсии, лапароскопии, ультразвукового и радиоизотопного сканирования аналогичны таковым при ХАГ с высокой активностью.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ С ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ . Клинические симптомы.

• 1. Интенсивный кожный зуд, желтуха, общая слабость, боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, геморрагический синдром, повышение температуры тела.
• 2. Гепатомегалия, возможно увеличение селезенки, следы расчесов на теле, иногда геморрагическая сыпь на коже.

Лабораторные данные.

• 1. OAK: увеличение СОЭ, признаки анемии.
• 2. ОА мочи: билирубинурия. 3. БАК: повышение содержания у-глобулинов, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, 7-глютамилтранспептидазы, конъюгированной фракции билирубина, холестерина, р-липопротеидов, желчных кислот, снижение содержания протромбина.

Инструментальные исследования. Пункционная биопсия печени: картина, характерная для ХАГ с высокой активностью, кроме того, дегенеративные изменения междольковых желчных протоков, запустевание части из них и новообразование холангиол. Лапароскопия: желтоватое окрашивание печени, остальные данные те же, что при ХАГ с высокой активностью. Ультразвуковое и радиоизотопное исследование: данные такие же, как при ХАГ с высокой активностью.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (как престадия первичного билиарного цирроза печени) - см. Цирроз печени первичный билиарный. Припункционной биопсии печени в отличие от ХАГ с внутрипеченочным холестазом воспалительные инфильтраты локализуются преимущественно вокруг пораженных холангиол.

Программа обследования

• 1. ОА крови, мочи, кала.
• 2. Исследование мочи на билирубин, уробилин.
• 3. БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, альдолаза, билирубин, β-липопротеины, холестерин, протромбин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба.
• 4. Исследование крови на HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg, HBeAg, HBcAg.
• 5. ИИ крови: В-, Т-лимфоциты, Т-супрессоры, РБТЛ в присутствии специфического печеночного липопротеина, уровень иммуноглобулинов.
• 6. Пункционная биопсия печени.
• 7. Ультразвуковое сканирование печени.
• 8. Радиоизотопное сканирование печени.
• 9. Лапароскопия и прицельная биопсия печени (в диагностически неясных ситуациях).

Примеры формулировки диагноза

• 1. Хронический активный гепатит с резко выраженной активностью, вирусной этиологии, в фазе обострения.
• 2. Хронический персистирующий гепатит, алкогольный, в фазе ремиссии.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами.

Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России ВГ наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры ВГ вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации , возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов,
улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые 13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами.

Классификация вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты (ВГ) - группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), С (ГС), D(ГD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Недавно открыт ВГ гепатит G (rG), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще малоизучена.

Гепатит А вирусный, как и ВГ Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также ге-моперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитиче-ского, холестагического и иммуновоспалительного синдромов.

Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосре-дованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их pH, нарушению окислительного фосфорилирова-ния со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переами-нирования и дезаминирования аминокислот.

Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитде-гидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточного железа также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени.

Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкурониди-рования и экскреции в желчные пути.

Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях - массивные кровотечения (геморрагический синдром).

В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосом-ных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов - гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза - ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.

Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтуш-ном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гелатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.

Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

* Не получил утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением в крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопроте-идов, экскреторных ферментов - щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы). При этом характерна билирубин-трансаминазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных обших проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций.

При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепато-мегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспецифических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени, используется временной критерий определения острого циклического течения - до 3 мес, острого затяжного (прогредиентного) течения - до 6 мес и хронического течения - свыше 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования печеночных биоптатов.

Патоморфологические изменения в печени при ВГ оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. Она информативна в случаях затяжного (прогредиентного) и особенно хронического течения болезни. В совокупности с клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследований морфологический контроль позволяет выявить не только характер и степень воспалительных изменений в печени, но и оценить эффективность проводимых сложных и дорогостоящих лечебных мероприятий.

Острые ВГ могут завершиться полным выздоровлением, в том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульминантные) формы с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерные для ГВ и TD, нередко заканчиваются летальным исходом, особенно при несвоевременной интенсивной терапии.

Полное клиническое выздоровление происходит практически у всех больных ГА и ГЕ. Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ГС.

К клиническому выздоровлению с так называемыми постгепатитными синдромами относятся астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.

Постгепатитный астеновегетативный синдром проявляется повышенной утомляемостью, плохим аппетитом, нарушениями сна, иногда чувством тяжести в правом подреберье. Эти явления обусловлены функциональными расстройствами нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. Несмотря на жалобы, при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается нормальная структура, функциональные пробы и энзиматическая активность находятся в пределах нормы. Синдром купируется обычно в течение 1-3 мес.

Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени (как правило, до 2-3 см по правой срединно-ключичной линии) при отсутствии жалоб больного и отклонений в биохимических показателях ее функций. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер и не переходят в хронический гепатит.

Постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия проявляется желтушностью склер и изредка кожи, которая может Усиливаться после физических и психических нагрузок. Самочувствие остается хорошим. Содержание билирубина в крови редко превышает 34 мкмоль/л, преимущественно за счет непрямой его фракции. Функциональные пробы печени и энзиматическая активность крови в пределах нормы. По данным радиогепатографии, имеется небольшое замедление скорости захвата и выведения печенью радиоактивного коллоида «бенгальский розовый».

Дискинезия желчевыводящих путей (чаще по гипертоническому гиперкинетическому типу) сопровождается тяжестью или болями в правом подреберье, связанными с приемом пищи, чаще - нарушениями диеты. Следует иметь в виду, что эти явления в ряде случаев могут быть обусловлены заболеванием двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Характер функциональных нарушений желчевыводящих путей может быть уточнен при ультразвуковом исследовании с желчегонным завтраком, пе-роральной холецистографии и многомоментном дуоденальном зондировании с пероральным приемом метиленового синего.

Воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в плечо, обычно появляющимися после погрешностей в диете, а также тошнотой, горечью во рту, повышением болевой чувствительности в зоне желчного пузыря, положительными желчно-пузырными симптомами. Могут наблюдаться субфебрилитет, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Обнаружение в дуоденальном содержимом повышенного количества лейкоцитов, слизи, высев микроорганизмов, результаты УЗИ уточняют характер воспалительных изменений.

Хронический гепатит (ХГ) - это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание. В ряде случаев острый ВГ с самого начала протекает как хронический.

• о современном определении "хронического гепатита";
• об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;

• о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.
  

К лассификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов - в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).
За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что "определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.
Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1) . Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие "хронический гепатит" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз "хронический гепатит"может быть поставлен и раньше 6 мес.
Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И.,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, "хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита" лишь потому, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V. и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона - Коновалова) на основании только того, что эти болезни "манифестируют внепеченочными синдромами" (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.
Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита B и C

Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна - огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн - HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.
Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и "избеганию" вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые "избегают" иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что "мишени" гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

При HBV-инфекции специфический гуморальный иммунный ответ осуществляется на циркулирующие и клеточные антигены вируса (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а также на печеночно-специфический липопротеин, тогда как при HCV-инфекции - возникает на эпитопы вируса и GOR-эпитоп. Неспецифический гуморальный иммунный ответ как при HBV-, так и HCV-инфекции проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, но при HCV-инфекции появляются, кроме того, антитела 1-го типа к микрососмам печени и почек.
Клеточный иммунный ответ специфичен: при HBV-инфекции на антигены вируса и печеночно-специфический липопротеин, а при HCV-инфекции - на структурные и неструктурные антигены вируса (С, Е, NS4, NS5) и GOR-эпитоп. Следует отметить также, что HCV в отличие от HBV оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени.
На основе анализа патогенеза HBV- и HCV-инфекции строятся патогенетическая классификация и поиск иммунологических маркеров различных видов гепатита (табл. 2). Кроме того, при HBV- и HCV-инфекции возможны разнообразные внепеченочные системные проявления иммунокомплексного и иммуноклеточного генеза. Морфологические изменения печени при HBV- и HCV-инфекции должны быть различны, имеются морфологические неспецифические маркеры этих инфекций (табл. 3) .
Хронический аутоиммунный гепатит , включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D.
Диагноз опирается в основном на наличие патогенетических признаков - гипергаммаглобулинемии, типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и наличием характерных аутоантител. Среди этих аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM) Антимитохондриальные антитела (АМА) при этом виде гепатита отсутствуют.
Важным критерием этого вида гепатита является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов. Выделяют три типа аутоиммунного гепатита. Для первого типа характерно наличие ANA или SMA, для второго - анти LKM-1, направленных против цитохрома Р-450 11D6. При третьем типе, который очерчен по сравнению с двумя предыдущими менее четко, обнаруживают антитела к SLA, при этом, как правило, ANA и анти-LKM отсутствуют.
Одни эксперты считают выделение типов аутоиммунного гепатита спорным, другие - предлагают оставить лишь первый и второй его типы (Czaja A. Y.,1995).
Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное- заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушениями. Поэтому, видимо, лекарственный хронический гепатит может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте лекарственного гепатита воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны - фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.
Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов/следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994). Определение, на наш взгляд, весьма шаткое, поскольку, как уже говорилось, не учитывается возможность алкогольного воздействия и наследственных факторов.
Степень активности процесса. Установлению степени активности (тяжести) процесса в печени способствуют как лабораторные ферментные тесты, так и морфологическое исследование биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности ААТ и ACT, особенно при их мониторинге. Так, степень повышения ААТ может быть показателем как степени активности, так и тяжести процесса. Однако показатели активности ААТ и ACT не отражают степень активности (тяжести) процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени. Поэтому биопсия печени важна не только для установления диагноза и оценки эффективности терапии, но и для определения степени активности (тяжести) процесса и стадии болезни, т. е. степени ее хронизации, о чем речь пойдет ниже.
В прежней классификации хронического гепатита, как известно, активность процесса отражала лишь одна морфологическая форма хронического гепатита - активный (ранее агрессивный) хронический гепатит (ХАГ), для которого характерны выход лимфо-макрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки с образованием чаще ступенчатых некрозов. Показателем степени активности служила и величина некрозов паренхимы печени - от ступенчатых до мультилобулярных. Поэтому при массивных некрозах печени говорят о быстро прогрессирующем, злокачественном, или фульминантном, гепатите.
А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.
При 3-й (выраженной) степени активности некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.
Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ наличие "небольших ступенчатых некрозов", другие - рассматривают их как признаки слабовыраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, некоторые авторы (Аруин Л.И., 1995) предлагают отказаться от термина "хронический персистирующий гепатит" и говорить в таких случаях о неактивном гепатите, с чем трудно согласиться.
Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активностии (ИГА), известный также как "индекс Knodell". ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные - оцениваются от О до 10 баллов; 2) -внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оцениваются от 0 до 4 баллов; 4) - фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии "минимального" хронического гепатита; при нарастании активности (ИГА 4 - 8 баллов) можно говорить о "мягком" хроническом гепатите. ИГА в 9-12 баллов характерен для "умеренного", а в 13 - 18 баллов - для "тяжелого" хронического гепатита.
Оценивая ИГА Knodell, следует заметить, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при хроническом гепатите рассматривается как "компонент активности". Из этого следует, что эксперты новой классификации не считают ХПГ неактивным, по их мнению, это хронический гепатит "с минимальной активностью". Как видно, между схемой определения активности хронического гепатита Л.И. Аруина (1995 г.) и R.G. Knodell и соавт. (1981 г.) существует разночтение.
Это разночтение еще более усугубляется включением в ИГА Knodell четвертого компонента - фиброза, который не отражает активность процесса, а характеризует его хронизацию. В комментарии к новой классификации хронического гепатита V.j. Desmet и соавт. (1994 г.) в связи с этим предлагают исключить из ИГА четвертый его компонент и пользоваться только первыми тремя. Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые три компонента, они, вместе с тем, считают полезным поиск клиническим патологом новых путей полуколичественной оценки степени активности хронического гепатита с использованием статистического анализа. Уже намечены корреляции между полуколичественным определением степени активности процесса (с учетом первых трех компонентов ИГА) и морфологическими изменениями печени согласно принятой ранее номенклатуры. Предлагается и новая формулировка диагноза с учетом определения ИГА (табл. 4) .
Новая классификация хронического гепатита, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа, о чем уже говорилось. Они представлены разнообразной клинической патологией, "перекрывающей" порой патологию печени.
Стадия хронического гепатита. Она, как считают эксперты, отражает временное его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития ее цирроза.
Рекомендуют различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюлярный фиброз. При перипортальном фиброзе формируются порто-центральные или порто-портальные септы, при этом первые по сравнению со вторыми являются более важными в развитии цирроза печени - финальной стадии хронизации процесса.
Для полуколичественной оценки степени фиброза предлагаются различные схемы счета, которые мало отличаются друг от друга (табл. 5) . Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита. К сожалению, критерий активности цирроза не учитывается, предлагается выделять активный и неактивный цирроз печени.
Итак, новая классификация хронического гепатита, рекомендованная Международным конгрессом гастроэнтерологов, прогрессивна, поскольку в основу ее положен этиологический фактор, что означает утверждение нозологии, которая в наше время переживает кризис.

Гепатит – это воспаление печени, вызываемое факторами различной этиологии. В процессе своего развития может полностью излечиваться или иметь последствия в виде фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени.

Эта группа заболеваний классифицируется по различным параметрам. Исследования разных типов воспалений печени ведутся постоянно и в наше время, их списки пополняются, выделяются новые штаммы вирусных гепатитов. Тем не менее существуют аспекты, по которым сегодня принято различать разные типы и стадии этой болезни.

Формы гепатита по клиническому течению

Выделяют острый и хронический гепатит. Острый гепатит чаще всего возникает при поражении вирусами, а также в результате воздействия сильнодействующих веществ, например, ядов. Длится до трех месяцев, после чего возможен переход в подострую (затяжную) форму. Спустя шесть месяцев течения заболевание трансформируется в хроническую форму. Хронический гепатит чаще возникает как продолжение острого или может развиваться самостоятельно (например, в результате длительного злоупотребления алкоголем).

Современная классификация хронических гепатитов основана на следующих ключевых критериях оценки: этиология, патогенез, степень активности (хронический агрессивный и хронический персистирующий гепатит), стадия хронизации.

Существует еще рецидивирующий (возвращающийся) гепатит, при котором симптомы заболевания снова появляются спустя несколько месяцев после перенесенного острого гепатита.

По тяжести течения

Этот критерий применим скорее к больному, а не к самой болезни. Итак, гепатиты могут быть легкой, средней или тяжелой степени тяжести. Фульминантный гепатит относится именно к крайне тяжелому течению заболевания.

По этиологии

Инфекционный гепатит вызывается, чаще всего, вирусами гепатита A, B, C, D, E и т. д. Также инфекционный гепатит может возникать как составляющая часть таких инфекций: вирус краснухи, цитомегаловируса, герпеса, сифилиса, лептоспироза, ВИЧ (СПИД) и некоторых других. Невирусный гепатит формируется в результате воздействия каких-либо токсических веществ, обладающих гепатотропным действием (например, алкоголь, некоторые лекарственные препараты). Название такой гепатит получает по наименованию поражающего агента – алкогольный, лекарственный и т. д. Поражение печени может возникать и вследствие аутоиммунных процессов в организме.

По патоморфологическим признакам

Процесс может локализоваться исключительно в паренхиме печени или вовлекать также строму, располагаться в виде локального очага или иметь диффузное положение. Ну и, наконец, оценивается характер поражений печени: некроз, дистрофия и т. д.

Вирусные гепатиты

Острые и хронические вирусные гепатиты представляются в наше время достаточно актуальным предметом внимания мирового здравоохранения. Вопреки явным достижениям науки в диагностике и лечении гепатотропных вирусов, количество больных ими неуклонно растет.

Ключевые моменты классификации вирусных гепатитов отражены в таблице №1.

Таблица №1. Классификация вирусных гепатитов.

Этиология вирусных гепатитов

На нынешний день известно 8 разновидностей вирусов, которые могут вызывать вирусный гепатит. Их обозначают латинскими буквами.

Это вирус гепатита A – Hepatitis A virus или болезнь Боткина: HAV; B – HBV; C – HCV; D – HDV; E – HEV; F – HFV; G – HGV; TTV – HTTV и SAN – HSANV.

Вирусы гепатита B и TTV представляют собой ДНК-содержащие вирусы, у остальных в структуре – РНК.

Также в каждом виде вируса определяются генотипы, а иногда и подтипы. Например, у вируса гепатита C в настоящее время известно 11 генотипов, которые обозначаются цифрами, и множество подтипов. Такая высокая мутационная способность вируса приводит к сложностям его диагностики и лечения. У вируса гепатита B имеется 8 генотипов, которые обозначаются буквами (A, B, C, D, E и т. д.)

Определение генотипа вируса - генотипирование, важно для назначения верного лечения и возможности прогноза течения болезни. Различные генотипы по-разному поддаются терапии. Так, генотип 1b HCV сложнее вылечить, чем другие.

Известно, что инфицирование генотипом C HBV способно вызвать длительное присутствие HBeAg в крови больных.

Иногда встречается инфицирование одновременно несколькими генотипами одного и того же вируса.

Генотипам вирусов гепатита присуще определенное географическое распределение. К примеру, на территории СНГ превалирует 1b генотип HCV. В Российской Федерации чаще выявляется генотип D HBV. При этом намного меньше распространены генотипы A и C.

Эпидемиология

Источником заражения является вирусоноситель или больной человек. Причем особо опасны люди с бессимптомной формой инфекции, а также с безжелтушным или стертым течением. Больной заразен уже в инкубационном периоде, когда явных признаков болезни еще нет. Заразность сохраняется в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара болезни.

Из всех гепатотропных вирусов HBV обладает наибольшей устойчивостью к неблагоприятному влиянию внешней среды. А вирусы гепатита А (болезни Боткина) и Е менее живучи во внешней среде и быстро погибают.

В связи с актуальностью проблемы, необходимо упомянуть о сочетании (коинфекции) вирусов гепатита и ВИЧ (СПИД). Большую часть группы риска составляют наркоманы (до 70%), которые заражаются сразу и ВИЧ, и вирусами гепатита, чаще – C. Наличие ВИЧ (СПИД) и вируса гепатита C коррелирует с более высокой вероятностью тяжелого поражения печени. Также при этом требуется коррекция терапии ВИЧ (СПИД).

Какие бывают пути инфицирования?

Механизмы передачи вирусных гепатитов делятся на 2 большие группы:

1. Парентеральный или гематогенный. Присущий для инфицирования вирусами гепатитов B, C, D, G. Парентеральные вирусные гепатиты зачастую переходят в хроническую форму, может формироваться вирусоносительство.
2. Энтеральный или фекально-оральный. При этом выделяют водный, пищевой и контактный (через грязные руки) пути передачи. Типичен для заражения вирусами гепатитов A, E, F. В подавляющем большинстве случаев, хронического вирусоносительства не возникает.

Логично предположить, что самыми опасными являются вирусы гепатитов, передающиеся при контакте с кровью (B, C, D, G).

Пути передачи вирусов парентеральных гепатитов разнообразны:

• Употребление инъекционных наркотиков без соблюдения личной гигиены и стерильности. Этот путь передачи актуален для всех вышеуказанных возбудителей, но чаще всего в настоящее время так передается вирус гепатита C.
• Переливание крови и ее компонентов.
• Некачественная стерилизация или повторное использование инструментария при оказании медицинской помощи, а также при проведении салонных процедур (маникюр, педикюр), нанесении татуировок, пирсинга и др.
• Незащищенные половые контакты. Играют значимую роль в эпидемиологии вирусных гепатитов. Но вирус гепатита C таким образом передается лишь в 3–5% случаев.
• От инфицированной матери к плоду и новорожденному при беременности (вертикальный путь передачи) или в родах (интранатально).
• Иногда путь передачи остается неверифицированным (неизвестным).

Острый вирусный гепатит

При типичном (желтушном) течении имеет 4 периода или стадии: инкубационный, продромальный, желтушный, реконвалесценции.

1. Инкубационный период. Продолжительность обуславливается этиологическим агентом.
2. Продромальный период. Длительность этого периода напрямую зависит от степени тяжести заболевания. Проявляется повышением температуры тела, чаще всего до субфебрильных цифр. Однако, иногда температура держится на уровне нормы или, наоборот, достигает 38–39 градусов и выше. Наравне с повышением температуры присоединяются явления диспептического и астеновегетативного синдромов. Также может проявляться состоянием похожим на грипп, нередки боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом. Через несколько дней присоединяются боли в области правого подреберья и эпигастрии. К окончанию периода появляются признаки желтухи.
3. Желтушный период. Является разгаром заболевания. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек больного, потемнением мочи и осветлением кала. Выраженность желтой окраски не всегда соотносится с тяжестью состояния больного. Возникает желтуха чаще всего постепенно, в течение полутора - двух недель. Иногда ее появление внезапное. Продолжают прогрессировать диспептические явления. Обычно они беспокоят больного в течение всей болезни. Может нарастать интенсивность болей в правой подреберной области. Иногда желтуха сопровождается кожным зудом, особенно, при гепатите A (болезнь Боткина). Очень важно в таких случаях отличать вирусное поражение печени от проявлений механической желтухи при желчекаменной болезни. Встречаются геморрагические осложнения в виде кровотечений. Часто поражается центральная нервная система, что проявляется головной болью, апатией, бессонницей или, наоборот, сонливостью, беспричинной эйфорией. Также вероятны внепеченочные проявления со стороны поджелудочной железы (панкреатит), костно-мышечной системы (артралгии, миалгии), кожи (различного рода сыпи) и другие.
4. Реконвалесценция или выздоровление. Длится несколько месяцев после окончания желтушной фазы. Сохраняются невыраженные проявления астеновегетативного синдрома. Постепенно нормализуются лабораторные показатели. Отклонения в лабораторных показателях, которые сохраняются более 6–12 месяцев, позволяют заподозрить хронизацию болезни. При этом необходимо дальнейшее обследование.

Помимо типичного течения, встречаются безжелтушная и стертая формы, которые протекают с минимальными проявлениями поражения печени. Частота их по различным данным – от 2 до 80% случаев.

Выделяется латентное течение заболевания с отсутствием явных симптомов.

Самая опасная форма протекания острого вирусного гепатита – молниеносная (фульминантный гепатит).

Отличается весьма тяжелым течением заболевания и достаточно быстрой кульминацией в виде острой печеночной недостаточности. Фульминантный гепатит существует в виде ранней или поздней формы. Развитие ранней формы происходит в первые две недели периода желтухи, имеет агрессивное течение с быстрым переходом в печеночную кому. Поздняя форма развивается с 15 дня желтухи и тоже опасна, хотя прогрессирует более медленно.

Осложнения

Самым страшным осложнением острого вирусного гепатита является формирование печеночной недостаточности, что может привести к коме и летальному исходу. При гепатите A (болезнь Боткина) это осложнение проявляется гораздо реже, чем при инфицировании вирусами В, С, D, Е, G.

Трансформация в хронический процесс при гепатите В, С, D происходит намного чаще, чем при гепатите A (болезни Боткина) и Е.

Из более редко встречающихся осложнений отмечаются заболевания желчевыводящих путей, апластическая анемия.

Диагностика

При осмотре находят увеличенную печень, иногда – и селезенку. Гепатомегалия появляется уже в продромальном периоде и сохраняется достаточно долгое время.

При лабораторных исследованиях выявляются изменения показателей периферической крови, увеличение (или уменьшение) количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Позже может присоединиться анемия.

Фиксируется увеличение активности печеночных аминотрансфераз и альдолазы, максимальные показатели приходятся на период желтухи. Также определяется нарастание уровня билирубина. В разгар болезни к вышеозначенному присоединяются признаки глубоких нарушений функций печени: уменьшение уровня протеинов, а-липопротеидов, холестерина. Нарушаются функции свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Зачастую развивается гипогликемия (понижение сахара в крови).

Специфическая диагностика отображена в таблице №2.

Таблица №2. Серологические показатели (маркеры) вирусных гепатитов.

Острый вирусный гепатит лечится в условиях инфекционного отделения.
Общие принципы леченияИнструментальные методы обследования чаще всего не требуются. В сомнительных случаях применяется УЗИ, МРТ или КТ, а также пункционная биопсия печени.

• Соблюдается охранительный режим. Назначается специальное питание – стол №5 или 5а (по Певзнеру) с учетом тяжести течения заболевания.
• Основой лечения при гепатите A (болезни Боткина) и E является детоксикация организма, а при других видах вирусного гепатита (B, C, D, G) является одной из вспомогательных терапий. С этой целью применяются энтеросорбенты, гемодилюция, антиоксиданты и антигипоксанты, в некоторых случаях применяется плазмаферез. Увеличивается объем поступающей жидкости до 2–3 литров в сутки. Обязателен уход за кожей и тепловой комфорт с целью улучшения микроциркуляции и активизации деятельности потовых и сальных желез.
• Терапия, направленная на коррекцию синтеза белка печенью и процессов ее восстановления.

Используются белковые добавки в пищу, растворы синтетических аминокислот, инфузия белковых препаратов, поливитамины и микроэлементы, особенно калий.

• Лечение, направленное на уменьшение проявлений некроза и фиброза печени.
• Коррекция симптомов холестаза.
• Корректировка показателей гемостаза.
• Противовирусная терапия. В отличие от гепатита A (болезни Боткина) и E, строгим показанием к этиологической терапии являются парентеральные вирусные гепатиты (B, C, D, G и некоторые другие).
• Специфические иммуноглобулины.
• Иммунокоррегирующая терапия.

Хронический вирусный гепатит

Чаще всего течение заболевания малосимптомное, иногда имеется указание на перенесенный острый гепатит в прошлом: крайне редко – A, E, чаще – B, C, D. Порой причину установить не удается – неверифицированный хронический гепатит.

Клинические симптомы весьма неспецифические: тошнота, отсутствие аппетита, слабость, дискомфорт в правом подреберье. Могут быть проявления желтухи, асцит, сосудистые «звездочки».

При обследовании почти всегда выявляется гепатомегалия, иногда – и увеличение селезенки. При лабораторных исследованиях может обнаруживаться повышение активности сывороточных печеночных трансаминаз, билирубинемия, выявление специфических маркеров хронических вирусных гепатитов. Причем показатели лабораторных исследований часто не всегда отображают истинную картину патологического процесса и степень тяжести поражения печени.

Большую значимость в диагностике имеет морфологическое исследование печени. Это позволяет установить точный диагноз, а также определить степень активности и стадию развития заболевания. Более того, вирус гепатита C иногда можно выявить только в ткани печени при отрицательных результатах исследования крови. Степень активности хронического гепатита зависит от тяжести и выраженности процессов некроза и воспаления в печени.

Известны такие морфологические формы, характеризующие степень активности патологического процесса: хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Необходимо заметить, что персистирующий гепатит не всегда прогрессирует в активный, а ХАГ может не трансформироваться в цирроз печени. Формирование цирроза печени также может происходить без предшествующего ХАГ. Иногда ХПГ и ХАГ могут переходить друг в друга. Очевидно, что это зависит от взаимодействия вируса и состояния иммунной системы организма больного.

Принципы лечения

Имеет значение активность процесса воспаления исходя из которой лечащий врач дает рекомендации. Однако есть и общий подход к терапии, который предписывается всем больным.

• Рекомендуется щадящий режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. При обострении заболевания рекомендуется постельный режим. Исключается применение лекарств, обладающих потенциально гепатотропным действием. Нежелательны медикаменты, которые медленно обезвреживаются печенью (анальгетики, седативные, некоторые слабительные и др.). Противопоказаны физиопроцедуры на область печени. В период обострения операции и вакцинацию проводят исключительно по жизненным показаниям.
• Диета №5, отказ от употребления спиртного, курения.
• Медикаментозное лечение. Противовирусная терапия – действие непосредственно на вирус. Чаще всего назначаются препараты альфа-интерферона, часто в комбинации с рибавирином, ламивудин. Ведутся исследования по разработке новых, более эффективных, препаратов для терапии вирусных гепатитов. Противовирусная терапия подбирается отдельно для каждого больного с учетом многих факторов. Вне обострения применяются гепатопротекторы, препараты для улучшения обменных процессов, витамины и минералы, иммуномодуляторы.
• Вакцинация против HBV. Рекомендуется в некоторых случаях больным хроническим гепатитом C для предупреждения инфицирования HBV и развития коинфекции.

Вирусные гепатиты у детей

Заражение детей происходит как внутриутробно – вертикальный путь передачи вируса, так и после рождения.

Инфекционный гепатит у детей вызывается такими же возбудителями, как и у взрослых: вирусами гепатитов A, B, C, D, E, F, G; вирусами краснухи, цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ (СПИД) и т. д.

При внутриутробном заражении формируется фетальный гепатит параллельно с врожденными пороками развития и поражением других органов у новорожденного. Врожденный гепатит проявляется сразу после рождения, существенно ухудшая процессы адаптации новорожденного. Выраженность клинических проявлений у новорожденных детей зависит от степени поражения инфекционным агентом. Как правило, врожденный гепатит у новорожденного ребенка отличается неблагоприятным прогнозом. Лечится такой гепатит этиотропными (действующими на возбудителя) препаратами.

У старших детей чаще всего бывает гепатит A или болезнь Боткина и, реже, гепатит B. Остальные виды гепатитов у них встречаются довольно редко.

Основными моментами эпидемиологии HAV в детском возрасте являются:

• Болезнью Боткина чаще страдают дети в возрасте 3–7 лет.
• Характерна явная сезонность с пиком заболеваемости осенью и зимой.
• Контакт чаще семейный, также – в детских учреждениях и школах.
• Исход болезни Боткина – полное выздоровление без перехода в хроническую форму и смертельных исходов.
• Чем меньше возраст ребенка, тем чаще встречается безжелтушная форма.

В эпидемиологии вирусного гепатита B у детей имеет большое значение путь передачи. Внутриутробное или интранатальное заражение значительно ухудшает прогноз. Течение гепатита чаще безжелтушное, а у детей до года и новорожденных может быть и бессимптомным, что существенно затрудняет диагностику.

Профилактика вирусных гепатитов

Меры профилактики зависят от механизма передачи вируса.

Профилактика гепатита А и Е. Прежде всего – тщательное соблюдение правил личной и общей гигиены. Следует всегда содержать руки в чистоте, особенно, после посещения туалета. Также необходимо следить за чистотой воды и пищи.

Профилактика гепатита В, С, D, G. Защита от соприкосновения с чужой кровью и биологическими жидкостями любым способом. Практиковать только защищенные половые контакты.