Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов. Наиболее эффективные (рациональные) комбинации антигипертензивных препаратов. Необходимость использования комбинированной терапии АГ

Общая продолжительность: 20:10

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»

Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.

Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения артериальной гипертонии. 8 классов. Но мы должны, в первую очередь, использовать первые 5 классов:

• диуретики;
• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• сартаны;
• блокаторы кальциевых каналов.

Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.

Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.

Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.

Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).

В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.

Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.

Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.

Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.

Исследование «Афина».

Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.

Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.

• лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
• пациенты с сахарным диабетом (СД);
• люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
• гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
• люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.

Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).

Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.

В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.

Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.

У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.

Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.

Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.

Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.

В исследовании "VALUE" было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.

Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.

На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.

Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.

Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.

Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.

Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.

За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.

Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.

Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.

Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.

На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.

Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.

В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.

Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.

Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.

Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.

Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).

Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.

В то же время ингибиторы или сартаны, уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.

Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.

Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» ("Lisinopril"). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» ("Diroton"). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.

Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.

Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.

Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide") (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.

В России было проведено очень интересное исследование – исследование "Desire". В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.

Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.

Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.

Два исследования "UKPDS" и "LIFE". В исследовании "UKPDS" целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании "LIFE", где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.

В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования "LIFE" люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.

Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.

Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.

Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» ("Co-Diroton"), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.

Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.

Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» ("Amlodipine") плюс «Валсартан» ("Valsartan") плюс «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide"). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.

В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.

Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.

Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.

Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.

Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).

Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.

Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.

Благодарю вас за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.

(0)

Для цитирования: Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. №27. С. 1580-1583

В статье рассмотрена тройная комбинация антигипертензивныхи липидснижающих препаратов, с позиции эффективного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией

Для цитирования. Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипертензивных и липидснижающих препаратов – эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. № 27. С. 1580–1583.

Основная цель лечения больных артериальной гипертонией (АГ) состоит в максимальном снижении риска развития ее осложнений . Для достижения этой цели необходимы снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР) (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов-мишеней, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний . Результаты первого этапа большой эпидемиологической программы ЭССЕ-РФ указывают не только на высокую распространенность АГ в нашей стране, но и на по-прежнему недостаточный уровень эффективного лечения (достижение целевого уровня АД<140/90 мм рт. ст.) – только у 14,4% мужчин и 30,9% женщин . Стоит отметить, что низкая эффективность лечения АГ и недостижение целевых значений АД в большой степени обусловлены низкой приверженностью лечению. Таким образом, увеличение приверженности пациентов терапии является еще одним компонентом, необходимым для успешного лечения больных АГ.

Целевой уровень АД. С точки зрения контроля АД принципиально важен индивидуальный выбор препарата или, что необходимо все чаще, препаратов, т. е. комбинации лекарственных средств. Правильно решить этот важный вопрос помогают детальное обследование пациента (другие факторы риска, органные поражения, ассоциированные заболевания) и стратификация риска осложнений. У пациента с относительно невысоким риском развития осложнений или относительно небольшим повышением уровня АД (до 160 мм рт. ст.) можно начинать лечение с монотерапии. В то же время при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в частности, при исходно высоких цифрах АД (уровень систолического АД ≥160 мм рт. ст.), в большинстве случаев целесообразно начинать лечение или сразу переводить больного на комбинированную антигипертензивную терапию при недостаточном контроле на стартовой дозе одного препарата .
Комбинированная антигипертензивная терапия не только позволяет более эффективно контролировать уровень АД, но и имеет ряд других преимуществ . В частности, уменьшаются нежелательные эффекты, которые могут возникать при монотерапии. Комбинированная антигипертензивная терапия, которая становится одним из основных направлений ведения пациентов с АГ, позволяет более эффективно предупреждать ССО у больных с повышенным уровнем АД. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов наилучший эффект достигается при одновременном назначении препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов кальция. В клинической практике широко используется фиксированная комбинация (ФК) антагониста кальция амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла (препарат Экватор), который хорошо себя зарекомендовал в целом ряде крупных клинических исследований, в которых принимали участие более 15 тыс. пациентов с АГ . Использование ФК значительно повышает приверженность терапии, которая, по данным исследований, в значительной степени снижена у больных АГ .

Коррекция дислипидемии при АГ. Для современного пациента с АГ характерно ее сочетание с другими факторами риска развития атеросклероза и ССО. Согласно данным крупного российского эпидемиологического исследования ЭССЕ, около 70% больных АГ имеют повышенный уровень общего холестерина (ОХС) , что, безусловно, увеличивает вероятность развития осложнений. Ранее в международном рандомизированном исследовании ASCOT было показано, что добавление статина к антигипертензивной терапии улучшает прогноз у пациентов с АГ, значительно снижая риск развития коронарных и церебральных событий . Всего в это исследование было включено более 19 тыс. пациентов с АГ без клинических признаков ИБС, но с другими факторами риска, включая дислипидемию . Из них 10 305 человек с уровнем ОХС крови <6,5 ммоль/л были участниками проекта ASCOT-LL. Действие статина на липиды крови не зависело от комбинирования с бета-блокатором (ББ) или блокатором кальциевых каналов (БКК), и сопровождалось достоверным снижением комбинированного риска нефатальных ИМ и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо на 53% (p=0,0005).

По результатам этого и других исследований в рекомендации вошло положение о том, что при ведении пациента АГ препараты липидснижающего действия (статины) назначаются для достижения целевого уровня ОХС и ХсЛНП, который определяется в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска . Был накоплен существенный опыт совместного применения БКК и статинов при лечении АГ на фоне дислипидемии. Розувастатин обладает наиболее мощной гиполипидемической активностью . В крупных исследованиях (МETEOR и ASTEROID) была продемонстрирована эффективность розувастатина в отношении атеросклероза; данные, полученные в ходе исследований, показали, что длительная терапия розувастатином тормозит развитие или вызывает регресс атеросклероза .

Повышение приверженности терапии при АГ. В целом ряде исследований установлено, что примерно половина пациентов самостоятельно прекращает прием препаратов, подобранных и рекомендованных лечащим врачом, в течение первого года. Примерно такая же часть пациентов, регулярно принимающих предписанные препараты, не достигает этим лечением целевых уровней АД и показателей липидного спектра крови . Основными причинами низкой приверженности лечению помимо игнорирования необходимости постоянного приема препаратов могут быть нежелательные явления в ходе лечения, сложность режима приема и большое количество одновременно назначаемых лекарств, а также высокая суммарная стоимость лекарственных препаратов. Было показано, что простое снижение количества ежедневно принимаемых таблеток существенно повышает приверженность пациентов предписанному режиму лечения. Это и стало одной из важнейших предпосылок к созданию новых ФК препаратов.

Преимущества использования комбинации фиксированных доз: 1) рациональное фармакодинамическое действие (используются самые эффективные сочетания); 2) оптимальное органопротективное действие и уменьшение риска осложнений; 3) сокращение количества принимаемых таблеток; 4) готовая комбинация всегда дешевле и доступнее, чем сумма входящих в эту комбинацию препаратов, и, что наиболее существенно, намного; 5) повышается приверженность пациентов выполнению врачебных рекомендаций по длительному приему за счет снижения «лекарственной нагрузки» и повышения удовлетворенности лечением.

Повышение эффективности лечения АГ – программа ТРИУМВИРАТ. Целью программы ТРИУМВИРАТ (наблюдение в реальной клинической практике с включением пациентов лечебно-профилактических учреждений) стала не только оценка влияния комбинированной терапии лизиноприл + амлодипин + розувастатин на уровень АД и липидов, но и на сердечно-сосудистый риск у пациентов с ранее неконтролируемой АГ. Одной из задач исследования было определение у пациентов до начала лечения уровня сердечно-сосудистого риска и целевого уровня ОХС. Как показывают клиническая практика и результаты выборочных исследований, стратификация риска осложнений проводится не у всех пациентов и не всегда правильно. В итоге не определяется целевой уровень ОХС и не назначаются статины . В ходе исследования контролировали снижение АД, липидных показателей, оценивали сердечно-сосудистый риск по шкале стратификации риска для больных АГ с уже имеющимися осложнениями и органными поражениями, также проводилась оценка приверженности терапии с использованием опросника Мориски – Грина. В рамках исследования отслеживались нежелательные явления, влияние терапии на активность печеночных ферментов, уровень креатинина, концентрация глюкозы в крови и показатели гликированного гемоглобина .
После включения пациента в программу (основные критерии – неконтролируемая АГ на фоне лечения/нелеченная АГ и липидные показатели выше целевого уровня на фоне или без статинов) проводимая ранее недостаточно эффективная антигипертензивная терапия отменялась, за исключением ББ, у больных АГ в сочетании с ИБС, и пациентам, по решению врача, назначалась ФК амлодипин/лизиноприл (Экватор) 1 р./сут утром в одном из дозовых режимов: 5/10 мг, 5/20 мг или 10/20 мг и одновременно назначался розувастатин (Мертенил) в дозе, необходимой для достижения целевого уровня. Лечение другими препаратами (ацетилсалициловая кислота, сахароснижающие, антикоагулянты и др.), которые пациент принимал до включения в наблюдение, продолжалось без изменений. В соответствии с клиническими рекомендациями , у пациентов с сердечно-сосудистым риском 4-й степени целевое значение ХсЛНП <1,8 ммоль/л, 3-й cтепени <2,5 ммоль/л, 2-й степени < 3,0 ммоль/л, 1-й степени риска < 3,5 ммоль/л.
Исследуемая когорта составила 1165 пациентов с АГ с неконтролируемым АД в возрасте от 22 до 83 лет, средний возраст – 59,2 года (30,2% пациентов – старше 65 лет). Среди пациентов 41% составляют мужчины, 59% – женщины. Из общего числа включенных пациентов только 7,8% пациентов впервые обратились к врачу по поводу повышенного АД.
При включении в исследование ФК амлодипин/лизиноприл была назначена в дозе 5/10 мг 57,6% пациентов, в дозе 5/20 мг – 21,5% и в дозе 10/20 мг – 20,9%. На фоне индивидуально подобранной терапии ФК амлодипин/лизиноприл систолическое АД снизилось в ходе исследования со 164,7 до 129,8 мм рт. ст., а диастолическое АД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (рис. 1). В ходе исследования отмечено достоверное снижение ЧСС с 72,8±9,6 до 68,1±6,7 уд./мин (p<0,00001). В конце исследования (через 3 мес. терапии) целевого значения САД (<140 мм рт. ст.) достигли 80,4% пациентов, ДАД (<90 мм рт. ст.) – 83% пациентов с ранее неконтролируемой АГ.
Среднее значение ОХС при включении – 6,33 ммоль/л, ХсЛНП – 3,80 ммоль/л, ХсЛВП – 1,23 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) – 2,85 ммоль/л. Подавляющее большинство пациентов (99,8%) на момент включения в программу не принимали статины. Розувастатин был назначен в дозе 5 мг 20,4% (237 пациента), 10 мг – 48,6% (567 пациентов), 20 мг – 23,9% (278 пациентов) и 40 мг – 7,1% (83 пациента). Терапия розувастатином 5 мг в течение 3 мес. привела к снижению уровня ХсЛНП на -32%, в дозе 10 мг/сут – на -38%, в дозе 20 мг/сут – на -50%, в дозе 40 мг/сут – на -52% (рис. 2).
При включении в программу в целом 21% пациентов относились к группе низкого и среднего риска, а 79% – к группе высокого и очень высокого риска. К 4-му визиту (3 мес. лечения) уменьшилось число пациентов с высоким и очень высоким риском за счет перехода в группу низкого и среднего риска и составило 67%, а 33% пациентов оказались с низким или средним риском. Это свидетельствуют о значительном снижении сердечно-сосудистого риска (рис. 3).
Как уже отмечалось ранее, протокол исследования подразумевал оценку приверженности терапии. Исходно процент пациентов, приверженных лечению, составил 31, неприверженных – 54. По итогам 3-месячного периода наблюдения процент приверженных лечению пациентов увеличился и составил 64, процент неприверженных лечению пациентов уменьшился до 14%. Таким образом, использование фиксированной комбинации может значительно увеличить приверженность терапии и, следовательно, повысить эффективность лечения больных АГ (рис. 4).
Следует отметить, что терапия хорошо переносилась и была безопасна. Подавляющее большинство пациентов закончили 3-месячное исследование; по разным причинам выбыло только 30 человек (2,6%).
Не выявлено клинически значимых изменений уровня печеночных ферментов и креатинина после 3 мес. терапии.
Одним из критериев оценки безопасности терапии является влияние лекарственных препаратов на углеводный обмен. В ходе выполнения исследования ТРИУМВИРАТ не было отмечено отрицательного влияния применяемой терапии на концентрацию глюкозы в крови и уровнь гликированного гемоглобина. Данные показатели до начала лечения составили 5,5 ммоль/л и 5,5% соответственно, по итогам исследования концентрация глюкозы отмечена на уровне 5,12 ммоль/л, гликированного гемоглобина – 5,07% (р<0,00001).

Значение для клинической практики. Назначение комбинированной терапии амлодипином с лизиноприлом с присоединением розувастатина привело не только к значительному улучшению контроля уровня АД, липидных показателей, но и к значительному снижению сердечно-сосудистого риска в течение короткого периода времени (лечение и наблюдение 3 мес.). Следует особо подчеркнуть, что для предотвращения развития осложнений у пациентов с АГ подобную схему терапии необходимо применять длительное время без каких-либо каникул.
Ранее в ходе крупномасштабных клинических исследований было показано, что лизиноприл и амлодипин не только влияют на уровень АД , но и снижают риск развития ССО . Розувастатин обладает самым сильным липидснижающим действием среди препаратов класса статинов с доказанной эффективностью и безопасностью . Речь идет не только о контроле лабораторных показателей, но и о снижении сердечно-сосудистого риска и вероятности развития осложнений . Поэтому выбор препаратов с доказанным влиянием на течение сердечно-сосудистых заболеваний, безусловно, очень важен.

ФК (Эквамер) объединяет препараты с доказанными эффектами в определенных расчетных дозах, оптимальных для применения. Кроме того, сочетание антигипертензивного и гиполипидемического препарата в одной капсуле, несомненно, приведет к увеличению приверженности пациентов к дислипидемической терапии, которую зачастую бывает сложно достичь, в том числе и по причине длительного отсутствия симптомов атеросклероза и осязаемых эффектов терапии статином. Следует отметить, терапия амлодипином+лизиноприлом+розувастатином хорошо переносилась и продемонстрировала благоприятный профиль безопасности с планомерным снижением АД и отсутствием клинически значимого отклонения уровня печеночных ферментов и креатинина крови. Также в ходе исследования не было отмечено отрицательного влияния на углеводный обмен (рис. 5, 6).

Исследование ТРИУМВИРАТ показало перспективность создания новой ФК 3 препаратов – антигипертензивных амлодипина и лизиноприла с препаратом липидснижающего действия розувастатином в 1 капсуле. Одновременный контроль АД и липидных показателей в значительной степени повышает эффективность лечения АГ, что в конечном счете приведет к снижению риска ССО и увеличению продолжительности жизни населения нашей страны.

Литература

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. Р. 2159–2219.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации 2013 г. // Кардиол. вестн. 2015. № 1. С. 3–30.
3. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О., Бойцов С.А. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных АГ // Кардиология. 2014. № 10. С. 4–12.
4. Gupta A., Poulter N. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive drugs: a meta-analysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. Р. 399–407.
5. Карпов Ю.А., Лялина С.В. Исследование ТРИУМВИРАТ: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией с помощью тройной комбинации антигипертензивных и липидснижающих препаратов // Кардиология. 2015. № 9. С. 10–15.
6. Недогода С.В., Чумачек Е.В, Ледяева А.А., Цома В.В., Саласюк А.С. Сравнительная эффективность фиксированных комбинаций лизиноприла с амлодипином и эналаприла с гидрохлортиазидом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 12 (2). С. 25–29.
7. Остроумова О.Д., Первичко Е.И. Влияние фиксированной комбинации Экватор на уровень артериального давления и когнитивные функции у пожилых больных с артериальной гипертонией // Системные гипертензии. 2013. № 1. С. 76–79.
8. Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Drugs. 2004. Vol. 64. Suppl 2. Р. 43–60.
9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012.
10. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. et al. STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // AmJ Cardiol. 2003. Vol. 92. Р. 152–160.
11. Crouse J.R., Raichlen J.S., Riley W.A., Evans G.W., Palmer M.K., O’Leary D.H. et al. METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intimamedia thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial // JAMA. 2007. Vol. 297 (12). Р. 1344–1353.
12. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I., Libby P., Raichlen J.S. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295 (13). Р. 1556–1565.
13. Ершова А.И., Мешков А.Н., Якушин С.С., Лукьянов М.М., Мосейчук К.А., Марцевич С.Ю., Загребельный А.В., Воробьев А.Н., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Козминский А.Н., Бойцов С.А. Диагностика и лечение больных с выраженной гиперхолестеринемией в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. № 10 (6). С. 612–616.
14. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2981–2997.
15. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A. et al.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevatsed C-reacrive protein // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. Р. 2195–2207.

• 1 Что это такое и особенности назначения
• 2 Классификация гипотензивных препаратов
  • 2.1 Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)
  • 2.2 Бета - адреноблокаторы
  • 2.3 Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
  • 2.5 Мочегонные средства
  • 2.6 Комбинированные препараты
  • 2.7 Лекарства последнего поколения
• 3 Что можно при беременности и грудном вскармливании?
• 4 Бывают ли народные средства от давления?

В каждой домашней аптечке обязательно должны находиться препараты первой помощи. К таким относятся гипертензивные и гипотензивные препараты - необходимость иметь первые в аптечке объясняется тем, что в последнее время учащаются случаи смертей от гипертонических кризов. Все гипотензивные медикаменты классифицируются на список групп, каждая из которых различается действием на организм и показаниями для назначения.

Что это такое и особенности назначения

Гипотензивные лекарственные средства - медикаменты, действие которых направлено на снижение уровня артериального давления. Массово изготавливать и применять их начали после середины 20-го века. В 21-м веке изготавливаются препараты нового поколения, которые в ближайшем будущем смогут полностью заменить привычные старые средства.

Назначение медикаментов от давления характеризуется особенностями, которые обязательно учитываются перед назначением:

• Нельзя выбирать препараты самостоятельно, это делает только лечащий врач.
• Назначение начинают с безопасного препарата, с оптимальными противопоказаниями. То же и с дозировкой - начинают прием с маленькой дозы и наблюдают за реакцией организма. И, основываясь на результатах, принимают решение о смене таблеток либо о повышении дозы.
• После назначения пациент обязан пить антигипертензивные препараты до конца жизни.
• После первого месяца приема легких препаратов, разрешается постепенно переходить на комбинированную терапию, но опять начиная с маленькой дозировки.
• Нельзя принимать медикаменты, резко снижающие уровень АД без гипертонического криза.
• Если допустимая доза препарата не дает результата, то прием приостанавливают и меняют на препарат, который сильнее.

Медикаменты пролонгированного действия принимаются не чаще, чем 1 раз в сутки.

Вернуться к оглавлению

Классификация гипотензивных препаратов

Гипотензивные препараты разделяют на несколько групп в зависимости от влияния.

Способностью понижать уровень АД обладают даже медикаменты, не предназначенные для этого. Во врачебной практике принято выделять следующие группы, которые составляют перечень препаратов первой линии, и назначаются пациентам с обнаруженной артериальной гипертензией. Их назначают либо отдельно, либо 2-3 вместе для комбинированной терапии:

• ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента);
• диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II;
• антагонисты кальция;
• бета-адреноблокаторы.

Вернуться к оглавлению

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)

За изменение уровня АД в организме ответственна РАС - ренин-ангиотензиновая система, локализующаяся в почках. Давление поднимается из-за повышения уровня ангиотензина II в организме. ИАПФ блокируют действие фермента, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и обладают гипотензивным эффектом. Ингибиторы АПФ характеризуются следующими свойствами:

• Кардиопротективное. Изменяют метаболизм в миокарде, потребность в кислороде, снижают стимуляцию.
• Метаболическое - увеличение потребления глюкозы, усиление распада липопротеидов.
• Вазопротекторное - антигипертензивное влияние, улучшение тонуса сосудов.
• Нефропротекторное - усиление клубочковой фильтрации, повышение секреции натрия, увеличение количества мочи.

Благодаря кардиопротективным свойствам, ИАПФ в первую очередь назначаются при сердечных проблемах: сердечной недостаточности, гипертензии. В небольших дозах назначаются при профилактике инфаркта, инсульта. Они являются защитой органов-мишеней гипертонии, особенно почки и рекомендуются больным при ХПН.

Вернуться к оглавлению

Бета - адреноблокаторы

Характеристика Бета-блокаторов.

β- адреноблокаторы - нейротропные гипотензивные средства. Действие этих гипотензивных препаратов направлено на блокирование 1-адренорецепторов: блокаторы угнетают 1-адренорецепторы и сердце не поддается воздействию «тяжелых» гормонов, например, адреналина. Действие блокаторов выражается в уменьшении следующих показателей:

• частоты и силы сердечных сокращений;
• количества крови, выбрасываемой сердцем за минуту;
• количества ренина в крови.

Ренин - компонент РАС, который регулирует кровяное давление в сосудах.

Терапия бета-адреноблокаторами подойдет пациентам, страдающим формами ишемической болезни сердца и сердечной недостаточностью. Эти препараты блокируют рецепторы в мышцах бронхов, поэтому их нельзя применять больным с бронхиальной астмой. Характеризуются метаболической активностью - изменяют обмен жиров и углеводов в организме. Поэтому если у пациента нарушения метаболизма, полнота или сахарный диабет, значит, лечение такими медикаментами запрещено.

Вернуться к оглавлению

БРА II - гипотензивные средства нового поколения. Иногда их называют сартаны - названия медикаментов этой группы легко отличить: «Лозартан», «Ирберсартан», «Валсартан», «Кандерсартан». Действие БРА идентично ингибиторам АПФ: блокируются рецепторы ангиотензина II, сосуды расслабляются и АД снижается. Назначаются пациентам с индивидуальной непереносимостью ингибиторов АПФ. Это эффективные препараты от давления, положительно действуют на почки и сердечно-сосудистую систему, но дороже остальных.

Вернуться к оглавлению

Кальций позитивно влияет на сосуды и сердце.

Работа мышц в организме, в том числе и сердца и гладкой мускулатуры сосудов, производится с помощью кальция. Гипотензивное действие проявляется в уменьшении количества ионов кальция, проникающих в сердце из межклеточного пространства - это расширяет артерии и сосуды организма. Антагонисты кальция делятся на следующие группы:

• бензодиазепины - действуют на сердце и сосуды;
• дигидропиридины - действуют на сосуды;
• фенилалкиламины - действуют на сердце.

Вернуться к оглавлению

Мочегонные средства

Диуретики - комбинированные гипотензивные препараты, применяющиеся в терапии гипертонии длительное время. Антигипертензивное действие диуретиков заключается в увеличении количества мочи и выведении лишней соли и жидкости из организма. Это помогает уменьшить количество крови и снизить нагрузку на сердце и сосуды, что влечет за собой и снижение давления. Диуретики - оптимальные составляющие для комбинации гипотензивных медикаментов. Следующая таблица иллюстрирует виды мочегонных средств в зависимости от их механизма действия:

Вернуться к оглавлению

Комбинированные препараты

Один из комбинированных препаратов,для лечения АД.

Особой эффективностью отличается комбинированная гипотензивная терапия. Применение нескольких препаратов сразу дает ряд преимуществ:

• нейтрализация побочных эффектов обеих лекарств;
• повышение пользы от лечения до 100%;
• нет необходимости принимать большие дозы.

Для комбинированной терапии подходят препараты первой линии - все, описанные выше. Большое количество опытов в этой сфере помогли врачам выделить действенные комбинации препаратов: ИАПФ + антагонист кальция (диуретик) и сочетание антагониста блокатора ангиотензина + диуретик (антагонист кальция). С появлением новейших медикаментов необходимость самостоятельного комбинирования отпала. В аптеках доступны уже готовые лекарства, в составе которых есть несколько компонентов: «Аккузид», «Энзикс», «Коапровель», «Микардис».

Вернуться к оглавлению

Лекарства последнего поколения

Современная фармакология постоянно занимается изобретением новых типов лекарств и улучшением уже существующих. Препараты последнего поколения классифицируются по той же общепринятой системе, только к ним постепенно прибавляются другие типы медикаментов:

• Бета-адреноблокаторы:
  • «Алискирен»;
  • «Небиволол».
• АРА:
  • «Олмесартан».
• Диуретики:
  • «Трифас».
• ИАПФ:
  • «Фозиноприл».
• Нейротропные средства:
  • «Рилменидин»;
  • «Тропафен»;
  • «Анаприлин».

Вернуться к оглавлению

Что можно при беременности и грудном вскармливании?

Препараты первой линии нельзя применять при грудном вскармливании и беременности. В таблице указаны названия препаратов второй линии - безопасной альтернативы для употребления при лактации:

Виды	Характеристика гипотензивных средств	Препараты
Альфа- адреноблокаторы	Применяются редко, есть риск возникновения ХСН	«Празозин»
		«Фентоламин»
Алкалоиды раувольфии	Имеют быстрый гипотензивный эффект, но неприятные побочные действия такие, как обмороки, кошмары, депрессия, брадикардия	«Адельфан»
		«Синепресс»
Антагонисты α2-рецепторов	Препараты центрального действия - воздействуют на ЦНС	«Клофелин»
		«Допегит»
Вазодилататоры	Подходят и для детей, потому что снижают давление мягко, постепенно расширяя сосуды. Лактация не является противопоказанием.	«Бендазол»
		«Гидралазин»

Вернуться к оглавлению

Бывают ли народные средства от давления?

Преимущество народной медицины в том, что травы не вызывают синдром отмены гипотензивных средств.

Боясь побочных действий, пожилые люди иногда отказываются принимать таблетки, но эффективные современные препараты изготавливаются с низкой вероятностью того, что вызовут побочный эффект. Но все равно люди отдают предпочтение средствам народной медицины. Мята, пустырник, боярышник, валериана оказывают сосудорасширяющее действие. Составить комбинацию из целебных трав можно самому или купить уже готовый чай в аптеке. Но их нельзя использовать как самостоятельное средство - только поддерживающая терапия при медикаментозном лечении.

Комментарий

Псевдоним

Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Артериальная гипертензия (АГ) – самое часто диагностируемое заболевание сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, примерно у каждого второго жителя планеты пожилого возраста есть признаки повышенного давления, что требует своевременной и правильной его коррекции.

Для назначения препаратов, снижающих артериальное давление (АД), нужно установить сам факт наличия гипертензии, оценить возможные риски для пациента, противопоказания к конкретным лекарствам и целесообразность лечения в принципе. Приоритетом гипотензивной терапии является эффективное снижение давления и профилактика возможных осложнений опасного заболевания, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

Применение антигипертензивных средств позволило уменьшить смертность от тяжелых форм АГ за последние 20 лет почти на половину. Оптимальным уровнем давления, который должен быть достигнут с помощью лечения, считается цифра, не превышающая 140/90 мм рт. ст. Конечно, в каждом случае вопрос необходимости терапии решается индивидуально, но при длительном повышенном давлении, наличии поражения сердца, почек, сетчатки глаза оно должно быть начато незамедлительно.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, абсолютным показанием к антигипертензивной терапии считается диастолическое давление 90 и выше мм рт. ст., особенно, если такая цифра держится на протяжении нескольких месяцев или полугода. Обычно лекарства выписываются на неопределенный срок, для большинства пациентов – пожизненно. Это связано с тем, что при отмене терапии три четверти пациентов вновь испытывают проявления гипертонии.

Многие больные боятся длительного или даже пожизненного приема лекарств, а часто последние назначаются в комбинациях, включающих несколько наименований. Конечно, опасения понятны, ведь любое лекарство обладает побочными эффектами. Многочисленные исследования доказали, что риска для здоровья при длительном применении антигипертензивных препаратов нет, побочные действия минимальны при условии правильно подобранной дозы и схемы приема. В каждом случае врач индивидуально определяет особенности лечения, учитывая форму и течение гипертонии, противопоказания, сопутствующую патологию у пациента, однако о возможных последствиях предупреждать все-таки необходимо.

Принципы назначения антигипертензивной терапии

Благодаря многолетним клиническим исследованиям с участием тысяч пациентов, были сформулированы основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии:

• Лечение начинают с самых маленьких доз препарата, используя лекарство с минимумом побочных эффектов, то есть, выбирая наиболее безопасное средство.
• Если минимальная доза переносится хорошо, но уровень давления все же высок, то количество лекарства постепенно увеличивается до необходимого для поддержания нормального АД.
• Для достижения наилучшего эффекта рекомендуется применять сочетания препаратов, назначая каждый из них в минимально возможных дозировках. В настоящее время разработаны стандартные схемы комбинированного лечения АГ.
• Если второй назначенный препарат не дает желаемого результата либо его прием сопровождается побочными эффектами, то стоит попробовать средство из другой группы, не меняя при этом дозировки и режима приема первого препарата.
• Предпочтительны препараты с длительным действием, позволяющие поддерживать нормальное АД в течение суток, не давая возможности колебаниям, при которых риск осложнений увеличивается.

Гипотензивные средства: группы, свойства, особенности

Гипотензивными свойствами обладают многие лекарственные препараты, но не все они могут быть применены для лечения пациентов с АГ ввиду необходимости длительного их приема и возможности побочных эффектов. На сегодняшний день используется пять основных групп гипотензивных препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
3. Диуретики.
4. Бета-адреноблокаторы.

Лекарства из этих групп эффективны при артериальной гипертонии, могут быть назначены в качестве начального лечения либо поддерживающей терапии, самостоятельно или в различных комбинациях. Выбирая конкретные гипотензивные средства, специалист основывается на показателях давления у пациента, особенностях течения заболевания, наличии поражений органов-мишеней, сопутствующей патологии, особенно, со стороны сердечно-сосудистой системы. Всегда оценивается общий вероятный побочный эффект, возможность сочетания лекарств из разных групп, а также уже имеющийся опыт лечения гипертонии у конкретного больного.

К сожалению, многие эффективные лекарства не отличаются дешевизной, что делает их недоступными для широких масс населения. Стоимость препарата может стать одним из условий, по которым пациент вынужден будет отказаться от него в пользу другого, более дешевого аналога.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Препараты из группы ИАПФ довольно популярны и широко назначаются самым разным категориям пациентов с повышенным давлением. Список ИАПФ включает такие средства как: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Как известно, уровень АД регулируется почками, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, от правильной работы которой зависит тонус сосудистых стенок и конечный уровень давления. При избытке ангиотензина II происходит спазм сосудов артериального типа большого круга кровообращения, что ведет к нарастанию общего периферического сосудистого сопротивления. Для обеспечения адекватного кровотока во внутренних органах сердце начинает работать с избыточной нагрузкой, нагнетая в сосуды кровь под повышенным давлением.

Для того чтобы замедлить образование ангиотензина II из предшественника (ангиотензин I), было предложено использовать препараты, блокирующие фермент, участвующий в этой стадии биохимических превращений. Кроме того, ИАПФ снижают высвобождение кальция, участвующего в сокращении сосудистых стенок, благодаря чему уменьшается их спазм.

Назначение ИАПФ уменьшает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая недостаточность сердца и др.), степень повреждения органов-мишеней, особенно, сердца и почек. Если пациент уже страдает хронической сердечной недостаточностью, то прогноз заболевания при приеме средств из группы ИАПФ улучшается.

Исходя из особенностей действия, наиболее рационально назначать ИАПФ пациентам с патологией почек и хронической сердечной недостаточностью, с аритмиями, после перенесенного инфаркта сердца, они безопасны для применения пожилыми лицами и при сахарном диабете, а в отдельных случаях могут быть использованы даже беременными женщинами.

Недостатком ингибиторов АПФ считаются наиболее частые побочные реакции в виде сухого кашля, связанного с изменением метаболизма брадикинина. Кроме того, в части случаев образование ангиотензина II происходит без специального фермента, вне почек, поэтому эффективность ИАПФ при этом резко снижается, а лечение предполагает выбор другого лекарственного средства.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ считают:

• Беременность;
• Значительное повышение уровня калия в крови;
• Резкий стеноз обеих почечных артерий;
• Отек Квинке при применении ИАПФ в прошлом.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Препараты из группы БРА – наиболее современные и эффективные. Подобно ИАПФ, они снижают действие ангиотензина II, но, в отличие от последних, точка их приложения не ограничивается одним-единственным ферментом. БРА действуют более широко, оказывая мощный антигипертензивный эффект за счет нарушения связывания ангиотензина с рецепторами на клетках различных органов. Благодаря такому целенаправленному действию достигается расслабление сосудистых стенок, а также усиливается выведение почками излишков жидкости и соли.

Наиболее популярные БРА – лозартан, валсартан, ирбесартан и др.

Как и ИАПФ, средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II показывают высокую эффективность при патологии почек и сердца. Кроме того, они практически лишены побочных реакций и хорошо переносятся при длительном назначении, что позволяет их широко использовать. Противопоказания к БРА аналогичны таковым для ИАПФ – беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, аллергические реакции.

Мочегонные средства

Диуретики – не только самая обширная, но и наиболее давно применяемая группа препаратов. Они помогают вывести из организма излишки жидкости и соль, за счет чего уменьшается объем циркулирующей крови, нагрузка на сердце и сосуды, которые, в конечном итоге, расслабляются. Классификация подразумевает выделение групп калийсберегающих, тиазидных и петлевых мочегонных средств.

Тиазидные диуретики, среди которых – гипотиазид, индапамид, хлорталидон, по эффективности не уступают ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и иным группам антигипертензивных средств. Высокие концентрации их способны привести к изменению электролитного обмена, метаболизма липидов и углеводов, но низкие дозировки этих препаратов признаны безопасными даже при длительном приеме.

Тиазидные диуретики применяют в составе комбинированной терапии наряду с ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II. Возможно их назначение пожилым пациентам, лицам, страдающим сахарным диабетом, различными метаболическими расстройствами. Абсолютным противопоказанием к приему этих препаратов считается подагра.

Калийсберегающие мочегонные обладают более мягким эффектом по сравнению с другими диуретиками. Механизм действия основан на блокировании эффектов от альдостерона (антидиуретического гормона, задерживающего жидкость). Снижение давления достигается за счет выведения жидкости и соли, но ионы калия, магния, кальция при этом не теряются.

К калийсберегающим мочегонным относят спиронолактон, амилорид, эплеренон и др. Они могут назначаться пациентам с хронической сердечной недостаточностью, выраженными отеками сердечного происхождения. Эти средства эффективны при рефрактерной гипертонии, трудно поддающейся лечению другими группами лекарств.

Ввиду действия на почечные рецепторы к альдостерону и риска развития гиперкалиемии, эти вещества противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Петлевые диуретики (лазикс, эдекрин) действуют наиболее агрессивно, но, вместе с тем, и давление способны снизить быстрее других. Для длительного применения они не рекомендованы, так как высок риск метаболических нарушений по причине выведения вместе с жидкостью и электролитов, но для терапии гипертонических кризов эти препараты успешно используются.

Сокращение мышечных волокон происходит с участием кальция. Сосудистые стенки – не исключение. Препараты группы антагонистов кальция осуществляют свое действие за счет снижения проникновения ионов кальция в гладкомышечные клетки кровеносных сосудов. Снижается и чувствительность сосудов к вазопрессорным веществам, вызывающим сосудистый спазм (адреналин, например).

Перечень антагонистов кальция включает препараты трех основных групп:

1. Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин).
2. Бензотиазепиновые антагонисты кальция (дилтиазем).
3. Фенилалкиламины (верапамил).

Препараты этих групп отличаются по характеру воздействия на стенки сосудов, миокард, проводящую систему сердца. Так, амлодипин, фелодипин действуют преимущественно на сосуды, снижая их тонус, при этом работа сердца не изменяется. Верапамил, дилтиазем, помимо гипотензивного эффекта, влияют на работу сердца, вызывая снижение пульса и его нормализацию, поэтому с успехом используются при аритмиях. За счет снижения потребности мышцы сердца в кислороде, верапамил уменьшает болевой синдром при стенокардии.

В случае назначения недигидропиридиновых диуретиков необходимо учитывать возможную брадикардию и другие виды брадиаритмий. Эти лекарства противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярных блокадах и одновременно с внутривенным введением бета-адреноблокаторов.

Антагонисты кальция не влияют на обменные процессы, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка сердца при АГ, снижают вероятность инсульта.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол) оказывают гипотензивный эффект за счет снижения сердечного выброса и образования ренина в почках, вызывающего сосудистый спазм. Ввиду способности регулировать сердечный ритм и оказывать антиангинальный эффект, бета-блокаторы предпочтительны для снижения давления у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (стенокардии, кардиосклероз), а также при хронической сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. Неплохо зарекомендовал себя и гипотензивный монастырский чай. На начальной стадии заболевания он оказывает на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, атеросклерозом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

КАРДИОЛОГИЯ

О.Д.ОСТРОУМОВА, д.м.н., профессор, МЛ.МАКСИМОВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

КОМБИНИРОВАННАЯ

ПЕРВАЯ ТРОЙНАЯ ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ КО-ЭКСФОРЖ

В статье представлены современные воззрения о месте комбинированной антигипертензивной терапии в лечении артериальной гипертонии. Показаны преимущества фиксированных комбинаций. Приведены рациональные комбинации трех антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы результаты исследований, свидетельствующие о повышении эффективности антигипертензивной терапии при присоединении третьего антигипертензивного лекарственного средства. Рассмотрены антигипертензивная эффективность и безопасность применения комбинации валсартана/амлодипина/гидрохлоротиазида - препарата Ко-Эксфорж, а также клинические ситуации, при которых он назначается.

Ключевые слова: артериальная гипертония, комбинированная антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации

Основной задачей антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и улучшение прогноза - снижение смертности и защита органов-мишеней (сердца, мозга, почек) . Согласно данным крупных клинических исследований, для решения данной задачи большинству пациентов с артериальной гипертонией (АГ) требовалось применение комбинации из двух и более препаратов .

Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной терапии. Так, именно с комбинированной терапии рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных со П-Ш степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом преимущественно применяются фиксированные комбинации, содержащие в одной таблетке два (или более) анти-гипертензивных препарата (АГП) .

Комбинированная терапия обладает рядом преимуществ:

■ усиливает антигипертензивный эффект за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;

■ уменьшает частоту возникновения побочных эффектов за счет их взаимной нейтрализации и меньших доз комбинируемых АГП;

■ обеспечивает наиболее эффективную органопротекцию;

■ снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений .

Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия предполагает прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Таким образом, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: они должны оказывать взаимодополняющее действие, иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели (что особенно важно для фиксированных комбинаций), а при их совместном применении должно происходить улучшение результата. Комбинации антигипертензив-ных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации АГП.

Для комбинированной терапии АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям АГП, содержащим два (и более) препарата в одной таблетке . Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсолютной невозможности ее использования, т.к. фиксированная комбинация АГП :

■ всегда рациональна;

■ является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;

■ Современные подходы к лечению артериальной гипертонии значительно расширили показания к комбинированной терапии.

■ обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений;

■ позволяет сократить количество принимаемых таблеток, существенно повышая приверженность пациентов лечению.

Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией .

Вопрос комбинирования трех препаратов и более еще недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, в данных комбинациях АГП объединены только в теории. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех- и более компонентной антигипертензивной терапией можно достичь целевого уровня АД .

■ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАЛФ) + дигидропиридиновый антагонист кальция (АК) + Р-адреноблокатор;

■ блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) + дигидропиридиновый АК + р-адреноблокатор;

■ ИАПФ + АК + диуретик;

■ БРА + АК + диуретик;

■ ИАПФ + диуретик + р-адреноблокатор;

■ БРА + диуретик + р-адреноблокатор;

■ дигидропиридиновый АК+диуретик + р-адреноблокатор .

Следует отметить, что впервые в мире рациональные комбинации из трех АГП были прописаны в 2008 г. в третьей редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ , а в соответствующем документе европейского общества по АГ они появились лишь в 2009 г. . В этом документе говорится, что «не менее чем у 15-20% пациентов с АГ контроль АД не может быть достигнут назначением комбинации двух препаратов» . Таким образом, не менее 15-20% больных АГ нуждаются в назначении трех и более АГП. В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

Даже если мы обратимся к данным клинических исследований, а не реальной практики, то обнаружим, что для достижения контроля систолического АД менее 140 мм рт.ст. большинству пациентов потребовалось назначение трех и более АГП (рис. 1) . Следует подчеркнуть, что при наличии сопутствующей патологии (например, заболевания почек, сахарного диабета) потребность в количестве препаратов возрастает.

Представляет особый интерес исследование ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension - предотвращение сердечно-сосудистых событий при применении комбинированной терапии у пациентов с систолической гипертензией), в котором приняли участие более 11 000 больных. В данном исследовании сравнивали эффективность и безопасность лечения двумя фиксированными комбинациями: блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) + диуретика гидрохлоротиазида (ГХТЗ) с комбинацией блокатора РААС и АК амло-дипина . Исследование ACCOMPLISH стало первым проспективным рандомизированным исследованием с изучением жестких конечных точек, в котором была проанализирована эффективность двух фиксированных комбинаций анти-гипертензивных препаратов. Исследуемая популяция состояла из пациентов с АГ высокого сердечнососудистого риска > 60 лет и систолическим АД > 160 мм рт.ст. либо получающих антигипертензивную терапию, с признаками поражения сердечнососудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследовании также участвовали пациенты в возрасте от 55 до 59 лет с систолическим АД > 160 мм рт.ст. и наличием двух и более признаков поражения сердечно-

Рисунок 1. Для достижения целевого АД обычно необходима комбинированная терапия

Исследование (достигнутое САД)

MDRD (132 мм рт. ст.

HOT (138 мм рт.ст

RENAAL (141 мм рт.ст.

AASK (128 мм рт.ст.

ABCD (132 мм рт.ст.

IDNT (138 мм рт.ст.

UKPDS (144 мм рт.ст.

ASCOT-BPLA (136.9 мм рт.ст.

ALLHAT (138 мм рт.ст

ACCOMPLISH (132 мм рт.ст. Стартовая двухкомпонентная терапия фиксированными комбинациями

Среднее число антигипертензивных препаратов в исследовании

■ Всеми преимуществами комбинированной терапии обладают только рациональные комбинации антигипертензивных препаратов.

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

сосудистой системы, почек или других органов-мишеней. В исследование было включено примерно поровну мужчин и женщин (около 60% - мужчины, 40% - женщины), 2/3 больных были в возрасте 65 лет и старше. Обращает на себя внимание тот факт, что около 60% пациентов, участвовавших в исследовании, страдали сахарным диабетом, 50% имели ожирение, 23% - инфаркт миокарда в анамнезе, 13% - инсульт и около 36% перенесли ранее процедуру реваскуля-ризации коронарных артерий. Исходное АД составило 145/80 мм рт.ст. Большинство пациентов (97%) уже получали антигипертензивную терапию, а 75% - терапию свободными комбинациями двух и более препаратов. Таким образом, состав участников исследования ACCOMPLISH соответствовал реальной клинической практике, в т.ч. и российской. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев от начала исследования и далее с промежутками в полгода в течение 3-5 лет.

■ В случае необходимости назначения трех препаратов наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА или ИАПФ), антагониста кальция и диуретика .

По завершении исследования ACCOMPLISH был отмечен отличный контроль АД при применении обеих фиксированных комбинаций препаратов с численным преимуществом в группе блокатор РААС/амлодипин: 75% пациентов достигли целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. по сравнению с 72% в группе блокатор РААС/ГХТЗ . Среднее АД после завершения титрования доз препаратов составило 131,6/73,3 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/амлодипин и 132,5/74,4 мм рт.ст. в группе блокатор РААС/ГХТЗ. Однако почти без внимания

Рисунок 2. Среднее снижение АД при применении Эксфоржа и его ком бинации с гидрохлоротиазидом в условиях российской клинической практики (исследование ЭКСТРА-2)

Таблица 1. Демографические и исходные характеристики пациентов в исследовании ЭКСТРА-2

Возраст, лет - 55,7 ± 10,1 (24-84)____________

Масса тела, кг - 85,6 ± 13,6 (46-154)_________

Факторы риска и сопутствующие заболевания

Гиперхолестеринемия - 2 027 (71,8%)___________

Ишемическая болезнь сердца - 1 093 (38,7%)

Сердечная недостаточность - 558 (19,8%)_______

Курение - 702 (24,9%)_________________________

Сахарный диабет - 532 (18,8%)_________________

Заболевания легких - 348 (12,3%)

Гиперурикемия - 273 (9,7%)____________________

Другие - 440 (15,6%)

Эксфорж + гидрохлоротиазид

* p < 0,0001 vs исходный уровень

Систолическое АД Диастолическое АД

остался тот факт, что уже через год после начала наблюдения 32,3% пациентов (т.е. практически каждый третий) в обеих группах сравнения получали дополнительные антигипертен-зивные препараты (Р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, клонидин и петлевые диуретики) в дополнение к исследуемой терапии .

Еще одно исследование, имеющее совершенно особое значение, - это российское наблюдательное исследование ЭКСТРА-2 (эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики). Его значимость обусловлена тем, что оно выполнено в условиях реальной поликлинической практики в России с участием 491 врача . Всего в исследовании были включены 2 824 пациента с АГ в возрасте 24-84 лет (средний возраст составил 55,7 ± 10,1 года). На момент назначения им фиксированной комбинации валсартана и амлодипина уровень АД у них был 160/100 мм рт.ст. и более, а средний уровень АД составлял 167,5 ± 16,2/100,1 ± 9,2. Пациентам был назначен препарат Эксфорж («Новартис Фарма») в дозе 5/80, 5/160 и 10/160 мг вместо предшествующей антигипертензив-ной терапии или в качестве впервые назначенного препарата .

Около 40% больных имели сопутствующую ИБС, 20% - ХСН и/или сахарный диабет. Подробная характеристика больных представлена в таблице 1.

На момент включения в исследование большинство пациентов (89,7%) уже получали антигипертензивную терапию (69% - ИАПФ, 49% - диуретики, 43% - Р-адреноблокаторы, 33% - АК и 10% - БРА) . Таким образом, состав больных в исследовании ЭКСТРА-2, так же как и в исследовании ACCOMPLISH, соответствовал реальной российской клинической практике.

В ходе исследования были получены следующие результаты. У пациентов с исходной 1-й степенью повышения АД (140-159/90-99 мм рт.ст.) через 12

недель лечения препаратом Эксфорж оно составило 25,3/15,9 мм рт.ст., у больных с исходным уровнем повышения АД, соответствующим 2-й степени АГ (160-179/90-99 мм рт.ст.), среднее снижение АД было 36,8/19,2 мм рт.ст., с 3-й степенью (180/110 мм рт.ст. и выше) - 55,9/23,9 мм рт.ст. У пациентов с систолическим АД (САД) >190 мм рт.ст. снижение САД достигало 65,7/26,2 мм рт.ст., а у пациентов с уровнем САД > 200 мм рт.ст. - 74,2/28,5 мм рт.ст. У больных с изолированной систолической АГ уровень САД снизился на 31,6 мм рт.ст., а уровень диастолического АД - всего на 5,8 мм рт.ст., что крайне важно .

Однако 20,4% пациентов в исследовании ЭКСТРА-2 получали р-адреноблокаторы и 13,2% - диуретики в качестве сопутствующей терапии . Авторы провели дополнительный анализ антигипертен-зивной эффективности Эксфоржа у 95 пациентов, которым в течение исследования врач дополнительно назначал диуретик гидрохлоротиазид (рис. 2). Исходный уровень АД у них составил 176,0/102,7 мм рт.ст., и АД достоверно снизилось на 45,1/22,0 мм рт.ст. (р < 0,0001) в течение 12 недель лечения (для сравнения: в группе Эксфоржа - 39/20 мм рт.ст. соответственно). При этом целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) достигли 85,3% пациентов .

Ранее уже сообщалось об увеличении антигипертензивной эффективности комбинации блокатора РААС с АК при добавлении к ним ГХТЗ .

В открытом многоцентровом исследовании оценивали антигипертензивную эффективность применения тройной комбинации амлодипин/валсартан/

ГХТЗ у пациентов со 2-й степенью АГ, у которых контроль АД не был достигнут при применении комбинации препаратов амлодипин/валсартан 10/160 мг.

Пациентам с неконтролируемой АГ (ДАД > 90 мм рт.ст. и/или САД > 140 мм рт.ст.) после 8 недель лечения комбинацией двух препаратов (амлодипин/вал-сартан 10/160 мг) в схему терапии добавляли ГХТЗ 12,5 мг в течение 4 недель. На рисунке 3 показано, что добавление ГХТЗ 12,5 мг к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 10,8 мм рт. ст. На 8-й неделе лечения был достигнут уровень САД 149 мм рт.ст. при применении комбинации амлодипин/валсартан

■ Лечение рекомендуется начинать с комбинированной терапии, минуя стадию монотерапии, у больных со 11-111 степенью АГ и даже с I степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

10/160 мг. После добавления ГХТЗ 12,5 мг отмечалось дополнительное снижение САД до уровня 138 мм рт.ст., т.е. ниже целевого уровня для САД (менее 140 мм рт. ст.) (р < 0,0001) .

В другом исследовании после одиночного слепого

отмывочного периода плацебо пациенты были рандомизированы в 4 группы активной терапии (рис. 4) :

1) комбинация ГХТЗ 12,5/5 мг с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

2) комбинация валсартан/ГХТЗ 160/12,5 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

Рисунок 3. Добавление ГХТЗ к комбинации амлодипин/валсартан приводит к дополнительному снижению АД на 11 мм рт.ст.

150 145140135130125 120115110 105 100

Амлодипин/валсартан Амлодипин/валсартан

Целевой уровень АД не достигнут + 12,5 мг ГХТЗ

(неделя 8) (неделя 12)

*р < 0,0001 у$ амлодипин/валсартан; комбинация амлодипин/валсартан использовалась в дозах 10/160 мг.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид

Рисунок 4. Ко-Эксфорж (амлодипин/валсартан/ГХТЗ): дизайн исследо-

Дизайн исследования: 8-недельное многоцентровое рандомизированное исследование у пациентов с АГ 2-3 степени (среднее ДАД? 100 - < 120 мм рт.ст.; среднее САД? 145 - < 200 мм рт.ст.).

Первичная точка: оценить превосходство комбинации трех препаратов над комбинированной схемой терапии из двух препаратов по влиянию на среднее САД или среднее ДАД

Рандомизация

ГХТЗ /амлодипин 12,5/5 мг

Валсартан /ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан 5/160 мг

Валсартан/ГХТЗ 160/12,5 мг

Амлодипин/валсартан / ГХТЗ 5/160/12.5 мг

ГХТЗ /амлодипин 25/10 мг

Валсартан /ГХТЗ 320/25 мг

Амлодипин /валсарта н 10/320 мг

Амлодипин /валсартан /ГХТЗ 10/320/25 мг

ГХТЗ = гидрохлоротиазид; САД = систолическое АД; ДАД = диастолическое АД.

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

3) комбинация амлоди-пин/валсартан 10/160 с последующим удвоением дозы на 3-й неделе терапии;

4) комбинация валсартан/

ГХТЗ 160/12,5 в течение 1 недели с последующим добавлением амлодипина 5 мг. На 3-й неделе дозы препаратов были удвоены.

Авторы оценивали превосходство, оказываемое применением комбинации трех препаратов по сравнению с комбинированной схемой терапии из двух препаратов, и их влияние на среднее САД или среднее ДАД. Анализ полученных данных показал, что комбинация трех препаратов (амлодипин/валсар-тан/ГХТЗ) достоверно (р < 0,0001) превосходила по антиги-пертензивной эффективности комбинацию любых двух препаратов, обеспечивая снижение САД на 40 мм рт.ст. (рис. 5).

Безусловно, в значительном снижении уровня АД особенно нуждаются пациенты с исходными цифрами, соответ-

ствующими 3-й степени, - 180/110 мм рт.ст. и более. В данном исследовании тройная комбинация амлодипин/валсартан/ГХТЗ была более эффективна, обеспечивая снижение САД на 50 мм рт.ст. (р = 0,0019) у пациентов с 3-й степенью АГ, по сравнению с двойной комбинацией (рис. 6) .

При этом крайне важно отсутствие различий в частоте возникновения побочных эффектов в различных группах терапии (табл. 2). Наиболее частыми нежелательными явлениями были периферические отеки, головная боль и головокружение . Гипотензия отмечена только у 1,5% пациентов .

В этом году в России появилась первая тройная фиксированная комбинация АГП - препарат Ко-Эксфорж, содержащий валсартан + амлодипин + ГХТЗ. Существует два варианта сочетания доз, отличающиеся по содержанию амлодипина (5 или 10 мг). Валсартан содержится в обоих вариантах в дозе 160 мг, а ГХТЗ

12,5 мг. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и содержит амлодипин (в форме безилата) + валсартан + ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг и 10/160/12,5 мг.

Ко-Эксфорж назначают при лечении АГ II и III степени (АД 160/100 мм рт.ст. и выше). Рекомендуемая суточная доза

1 таблетка Ко-Эксфоржа, содержащая амлодипин/валсартан/ГХТЗ в дозе 5/160/12,5 мг или 10/160/12,5 мг. Противопоказаниями к назначению являются повышенная чувствительность к амлодипину, валсартану, ГХТЗ, другим производным сульфонамида, производным дигидропиридина и другим вспомогательным компонентам препарата; беременность и период грудного вскармливания; выраженные нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), анурия; рефрактерные к адекватной терапии гипокалие-мия, гипонатриемия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия с клиническими проявлениями; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Назначение Ко-Эксфоржа в первую очередь показано пациентам, не достигшим контроля АД (т.е. АД более 140/90 мм рт.ст.) на любой двухкомпонентной антигипертензивной терапии, а также получающим трехкомпонентную схему

Рисунок 5. Ко-Эксфорж снижает САД достоверно лучше, чем комбинации из двух препаратов

Популяция Intent-to-Treat (n = 2,271)

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/валсартан/

амлодипин ГХТЗ валсартан ГХТЗ

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus все остальные комбинации.

ГХТЗ = гидрохлоротиазид;

САД = систолическое АД.

Рисунок 6. Комбинация из трех препаратов более эффективна у пациентов с АГ 3 степени по сравнению с двухкомпонентной терапией*

ГХТЗ/ Валсартан/ Амлодипин/ Амлодипин/

амлодипин ГХТЗ валсартан валсартан/

25/10 мг 320/25 мг 10/320 мг ГХТЗ 10/320/25 мг

* p < 0,0001 versus комбинация амлодипин/Ьалсартан/гидрохлоротиазид; ** p < 0,001 versus комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид.

* Определяется как САД >180 мм рт.ст. исходно

■ Вопрос комбинирования трех препаратов и более недостаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП.

Таблица 2. Ко-Эксфорж хорошо переносится: одинаковое количество нежелательных явлений по сравнению с двухкомпонентной терапией

НЯ, % Амлодипин/ валсартан/ГХТЗ Валсартан/ ГХТЗ Амлодипин/ валсартан ГХТЗ/ амлодипин

ВСЕ 45,2 45,3 44,9 48,3

Головокружение 7,7 7,0 2,3 3,9

Периферические отеки 4,5 0,9 8,5 8,9

Головная боль 4,3 5,4 4,9 7,0

Диспепсия 2,2 0,9 1,1 0,4

Слабость 2,2 2,7 2,1 1,4

Спазм мышц 2,2 1,3 1,2 0,9

Боль в спине 2,1 2,3 0,9 2,1

Назофарингит 2,1 2,3 2,3 2,1

Тошнота 2,1 1,3 1,8 2,1

СНЯ 0,9 1,3 0,7

НЯ - нежелательное явление,

СНЯ - серьезное нежелательное явление.

Встречались НЯ, характерные для данной популяции и классов препаратов. Большинство - легкие и кратковременные, без токсических явлений со стороны органов-мишеней.

(все три препарата по отдельности) или какую-либо фиксированную (антигипертензивный препарат плюс третий препарат) без Р-адреноблокаторов.

Таким образом, появление Ко-Эксфоржа в реальной клинической практике является знаковым событием в российской гипертен-зиологии. Данный препарат представляет собой первую тройную фиксированную комбинацию АГП, отвечающую всем современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам. Его высокая антигипертензивная эффективность, безопасность и удобство применения, безусловно, расширяют возможности в лечении АГ, позволяют снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Журнал «Системные гипертензии», 2010;

2. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. - С. 655-6?7.

3. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.

4. Чазова И.Е., Мартынюк ТВ., Колос И.П. Первые результаты российской программы «Стратегия» у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления. Cons. med. 2007; 9(5): 5-10.

5. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н., Ратова Л.Г. и др. От идеи к клинической практике. Первые результаты российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). «Системные гипертензии», 2004; 2: 18-23.

6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия у пациентов с артериальной гипертонией. «Системные гипертензии», 2010; 2: 6-10.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2008 г. (третий пересмотр)//Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008; 7 (6): С. 3-32.

8. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. J Hypertens 2009; 27 (11): 2121-58.

9. Bakris et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S-8.

10. Dahlof et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.

11. Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80-6.

12. Jamerson et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.

13. Ю.А.Карпов, И.Е.Чазова, А.В.Вигдорчик от лица исследовательской группы. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2. «Системные гипертензии», 2010; №10: С. 14-21.

14. Braun et al. Triple combination of valsartan, amlodipine and HCTZ provides effective reduction of blood pressure in patients with hypertension not controlled by dual therapy with amlodipine plus valsartan or valsartan plus HCTZ. Journal of Hypertension 2009, Vol 27, Suppl. 4, Abstracts, S273.

15. Calhoun et al. Triple antihypertensive therapy With amlodipine, valsar-tan, and hydrochlorothiazide. A randomized clinical trial. Hypertension 2009;54:32-39.

Колосов А.С. 1 , Прошин А.В. 2

1,2 Студент 4 курса лечебного факультета, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

СРАВНЕНИЕ СТОИМОСТИ КОМБИНАЦИЙ И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ С ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аннотация

В данной статье сравнивается стоимость между различными комбинациями антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств. Информация может быть полезна медицинским работникам для подбора более бюджетной и доступной для пациента фармакологической терапии в лечении артериальной гипертонии.

Ключевые слова : антигипертензивные, комбинации, сравнение, стоимость.

Kolosov A.S. 1 , Proshin A.V. 2

1,2 Student of the Internal Medicine Faculty, Kirov State Medical Academy

COMPARISON OF COST BETWEEN COMBINATIONS AND COMBINED FIXED-DOSE ANTIHYPERTENSIVE DRUGS

Abstract

This article compares the cost between the various combinations of antihypertensive drugs and combined fixed-dose multiple antihypertensive drugs. The information may be useful for the health workers to select budget available for the patient pharmacological therapy in the treatment of hypertension.

Keywords : antihypertensive, combinations, compare, cost.

Введение

Под термином “артериальная гипертония” подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире.

Артериальная гипертония является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Необходимость снижения артериального давления при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами.

Комбинированная терапия – перспективный подход к лечению АГ
Начальный этап медикаментозного лечения АГ предусматривает применение одного антигипертензивного препарата в низких или средних терапевтических дозах, что зачастую оказывается малоэффективным. Повышение дозы препарата часто сопровождается появлением побочных эффектов. В результате часть больных либо вовсе прекращает лечение, либо не достигает адекватного контроля над АД.

Неоспоримыми преимуществами комбинированной терапии являются:

1. Значительное усиление антигипертензивного эффекта. Назначение рациональных комбинаций обусловливает не просто механическое сложение эффективности двух лекарственных средств, а потенцирование их действия.
2. Уменьшение частоты побочных эффектов. Это связано с тем, что при комбинированной терапии применяют более низкие дозы препаратов, входящих в состав комбинации, а чем ниже дозы, тем меньше побочных эффектов.
3. Увеличение количества пациентов, которые ответят на лечение, т.е. у которых назначение препарата приведет к желаемому снижению АД.
4. Наиболее эффективная защита органов-мишеней АГ и, следовательно, более эффективное снижение риска осложнений.

Таким образом, рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь у максимального количества пациентов хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью, безопасностью лечения и выраженными органопротективными свойствами.

Целью работы является определение стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и сравнение их со стоимостью комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявление стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и определение самой дорогой и самой дешевой комбинации.
2. Выявление стоимости комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств и определение самого дорогого и самого дешевого препарата.
3. Сравнение между стоимостью комбинациии антигипертензивных лекарственных средств и комбинированным препаратом с фиксированными дозами этих же лекарственных средств.

Для сравнения были выбраны:

1. комбинации антигипертензивных лекарственных средств:

• иАПФ (эналаприл 20 мг. – 28 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• БРА (лозартан 100 мг. – 30 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• иАПФ (лизиноприл 10 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БРА (лозартан 50 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БАБ (метопролола тартрат 50 мг. – 30 шт.) + АК (фелодипин 5 мг. – 30 шт.);
• АК (амлодипин 10 мг. – 30 шт.) + БАР (валсартан 160 мг. – 28 шт.);
• тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.) + калийсберегающий диуретик (верошпирон 25 мг. – 20 шт.);

1. комбинированные препараты с фиксированными дозами антигипертензивных лекарственных средств:

• Ко-ренитек (эналаприл 20 мг., гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Гизаар (лозартан 100 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Экватор (амлодипин 5мг., лизиноприл 10 мг.) -30 шт.
• Амзаар (амлодипин 5мг., лозартан 50мг.) – 30 шт.
• Логимакс (фелодипин 5мг, метопролола тартрат 50мг.) – 30 шт.
• Эксфорж (амлодипин 10мг., валсартан 160мг.)- 28шт.
• Триампур (триамтерен 25мг., гидрохлортиазид 12,5мг.) – 50 шт.

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II, АК – антагонист кальция, БАБ – бета-андреноблокатор.

Результаты исследования:

В ходе исследования была определена стоимость в рублях различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированной дозой, и разница между их стоимостью. Результаты представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Таким образом было выяснено, что самой дешевой комбинацией антигипертензивных средств является комбинация иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и составляет 127р., а самой дорогой – АК + БАР (Амлодипин + Валсартан) и составляет 388р. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж» и его стоимость составляет 1828р., а самым дешевый – «Ко-ренитек» со стоимость 325р.

Также было определено, что любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированные препараты с фиксированными дозами тех же самых лекарственных средств, входящих в состав комбинаций. Самой большой в процентном соотношении оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор» и составляет 80% (498р.), а наименьшая разница – между комбинацией (Гидрохлортиазид + Верошпирон) и препаратом «Триампур» и составляет 33% (108р).

Выводы:

1. Самой дорогой комбинацией антигипертензивных лекарственных средств оказалась АК + БАР (Амлодипин + Валсартан), а самой дешевой – иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин).
2. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж», а самым дешевым – «Ко-ренитек».
3. Любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированный препарат. Самой большой оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор», а наименьшая разница – между комбинацией тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик (Гидрохлортиазид +Верошпирон) и препаратом «Триампур».

Литература

1. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. [Электронный ресурс] URL: http://www.rlsnet.ru/ (дата обращения 16.12.2015г.)
2. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс] URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (дата обращения 17.12.2015)
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические рекомендации. [Электронный ресурс] URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения 17.12.2015г.)
4. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации. [Электронный ресурс] URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (дата обращения 18.12.2015г.)
5. Русский медицинский журнал. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: что нового? [Электронный ресурс.] URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (дата обращения 17.12.2015г.)

References

1. Jenciklopedija lekarstv i tovarov aptechnogo assortimenta. URL: http://www.rlsnet.ru/ (Accessed 16.12.2015)
2. Gosudarstvennyj reestr lekarstvennyh sredstv. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (Accessed 17.12.2015)
3. Diagnostika i lechenie arterial’noj gipertenzii. Klinicheskie rekomendacii. URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (Accessed 17.12.2015)
4. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: fokus na nefiksirovannye kombinacii. URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (Accessed 18.12.2015)
5. Russkij medicinskij zhurnal. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: chto novogo? URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (Accessed 17.12.2015)