Достоверный метод диагностики рака предстательной железы. Скрининг рака простаты на узи и трузи. Что такое паллиативное лечение рака простаты

– это злокачественная опухоль тканей предстательной железы. Специфической симптоматики, особенно на ранних стадиях, нет. Возможные нарушения (вялая прерывистая струя мочи, никтурия, постоянные позывы на мочеиспускание, боль в тазовой области и др.) связаны с наличием у пациента аденомы простаты или хронического простатита. В диагностике рака простаты применяют пальцевое прямокишечное исследование предстательной железы, определение ПСА, УЗИ, биопсию. Лечение может включать радикальные подходы (простатэктомию), малоинвазивные вмешательства (HiFu-терапию, брахитерапию, криоаблацию), дистанционную лучевую терапию, гормоно- и химиотерапию.

Общие сведения

В ряде стран в структуре онкозаболеваний рак простаты по частоте встречаемости у мужчин уступает только раку легкого и раку желудка. В современной онкоурологии заболевание является серьезной медицинской проблемой, поскольку зачастую диагностируется только на III-IV стадии. Это связано как с длительным бессимптомным развитием опухоли, так и с неадекватной реализацией мер по ранней диагностике. Раком предстательной железы чаще заболевают мужчины старше 60 лет, однако в последние годы прослеживается тенденция к «омоложению» патологии.

Причины

Рак простаты является полиэтиологическим заболеванием с невыясненными до конца причинами. Главным фактором риска считается возраст мужчины. Более 2/3 случаев злокачественных опухолей предстательной железы приходится на возраст старше 65 лет; в 7% наблюдений болезнь диагностируется у мужчин моложе 60 лет. Другим предрасполагающим моментом служит расовая принадлежность: заболевание наиболее распространено среди афроамериканцев и реже всего встречается у выходцев из Азии.

Определенное значение в этиологии отводится семейному анамнезу. Наличие патологии у отца, брата или других мужчин в семье увеличивает риск возникновения рака простаты в 2-10 раз. Существует предположение, что вероятность новообразования данной локализации у мужчины увеличивается, если в семье есть родственницы, больные раком молочной железы.

Среди других вероятных факторов риска выделяют особенности питания, связанные с употреблением большого количества животных жиров, терапию тестостероном, недостаток витамина D. Некоторые исследования указывают на повышенную вероятность возникновения опухоли у мужчин, перенесших вазэктомию (стерилизацию). Уменьшает возможные риски употребление продуктов сои, богатых фитоэстрогенами и изофлавоноидами; витамина Е, селена, каротиноидов, диета с пониженным содержанием жиров.

Классификация

Рак простаты представлен следующими гистологическими формами: аденокарциномой (крупноацинарной, мелкоацинарной, криброзной, солидной), переходно-клеточным, плоскоклеточным и недифференцированным раком. Наиболее распространен железистый рак – аденокарцинома, составляющий 90% всех выявляемых новообразований простаты.

Для оценки степени злокачественности рака простаты используется шкала Глисона. Согласно ей, степень дифференцировки клеток в двух образцах биопсийного материала оценивается от 1 до 5 баллов, в сумме получается индекс рака простаты:

• 2-6 баллов - высокодифференцированный, малоагрессивный, медленно растущий рак простаты
• 7 баллов - низкодиференцированная опухоль средней степи агрессивности
• 8-10 баллов - низкодифференцированный, быстро растущий рак простаты с высоким риском раннего метастазирования.

По системе TNM выделяют несколько стадий РПЖ:

• Т1 – опухоль не проявляется клинически, имеет диаметр менее 2 см, обнаруживается случайно. При подстадии Т1а поражено менее 5% паренхимы железы, при Т1b - более 5%. Подстадия T1c выставляется в случае обнаружения атипичных клеток в биоптате.
• Т2 – опухоль размером 2-5 см без прорастания капсулы железы. T2a - поражено менее половины доли простаты, T2b - более половины доли с одной стороны, T2c - двустороннее поражение.
• Т3 – опухоль более 5 см, прорастает капсулу железы. T3a - семенные пузырьки не затронуты, T3b - прорастание в семенные пузырьки.
• Т4 – опухоль прорастает за пределы капсулы, распространяется на шейку или сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу-леватор заднего прохода, стенку таза.
• N1 – обнаруживаются единичные метастазы в лимфоузлах, N2 - определяются множественные метастазы
• М1 – определяются отдаленные метастазы рака простаты в лимфоузлах, костях и др. органах.

Симптомы рака простаты

Новообразование характеризуется длительным латентным периодом развития. Специфических признаков рака простаты нет. Имеющие место симптомы, как правило, с наличием у мужчины сопутствующей патологии - простатита или аденомы предстательной железы . Возникает учащение мочеиспускание с затруднением начала микции; чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; прерывистая и слабая струя мочи; частые позывы к мочеиспусканию, проблемы с удержанием мочи.

Могут иметь место жжение или боль при мочеиспускании или семяизвержении; гематурия и гемоспермия; боли в промежности, над лобком или тазу; боли в пояснице, вызванные гидронефрозом ; эректильная дисфункция. Именно эти жалобы зачастую и вынуждают пациента обратиться за медицинской помощью. Рак простаты чаще всего становится случайно находкой при углубленном урологическом обследовании.

Непрерывные тупые боли в позвоночнике и ребрах, как правило, свидетельствуют о метастазировании в кости. В поздних стадиях рака простаты могут развиваться отеки нижних конечностей, обусловленные лимфостазом, похудение, анемия, кахексия.

Диагностика

Объем обследования, требуемый для выявления рака простаты, включает пальцевое исследование железы, определение ПСА в крови, УЗИ и УЗДГ простаты, биопсию предстательной железы. При пальцевом исследовании простаты через стенку прямой кишки определяются плотность и размеры железы, наличие пальпируемых узлов и инфильтратов, локализация изменений (в одной обеих долях). Однако только с помощью пальпации невозможно отличить рак органа от хронического простатита, туберкулеза, гиперплазии, камней предстательной железы, поэтому требуются дополнительные верификационные исследования:

• Исследование ПСА . Распространенным скрининговым тестом при подозрении на рак простаты является определение уровня ПСА в крови. Специалисты-онкоурологи ориентируются на следующие показатели: при уровне ПСА 4-10 нг/мл вероятность рака составляет около 5%; 10-20 нг/мл - 20-30%; 20-30 нг/мл - 50-70%, выше 30 нг/мл - 100%. Следует учитывать, что повышение показателей простат-специфического антигена также отмечается при простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• УЗИ простаты . Может выполняться из трансабдоминального или трансректального доступа: последний позволяет выявлять даже небольшие опухолевые узлы.
• Трансректальная биопсия простаты . Выполняется под УЗИ-контролем. Забор материала обычно производится из 12 точек (по 6 из каждой доли железы). Осуществляется через прямую кишку, как правило, под местной анестезией.
• Сатурационная биопсия. Проводится чрезпромежностным доступом под спинальной анестезией . В ходе процедуры берется более 12 образцов тканей.
• Fusion-биопсия простаты . Специальная компьютерная программа производит обработку данных МРТ простаты , что позволяет прицельно выполнить забор ткани из подозрительного участка. Делается как через промежность (спинномозговая анестезия), так и трансректально (местная анестезия).

Дополнительно может проводиться определение уровня тестостерона, УЗИ брюшной полости, сцинтиграфия скелета, рентгенография легких.

Лечение рака простаты

С учетом стадии опухоли может быть предпринято хирургическое лечение, радиотерапия (дистанционная или внутритканевая), химиотерапия . Использование различных подходов в первую очередь обусловлено распространенностью рака предстательной железы.

• Малоинвазивные методы . Включают HiFu-терапию , брахитерапию простаты , криоаблацию. Могут применяться при низком онкологическом риске или у тех пациентов, которым нельзя выполнить удаление простаты по медицинским показаниям. Однако в случае применения данных методик вероятность рецидива выше, чем при радикальном подходе.
• Радикальная простатэктомия . Основной вид хирургического вмешательства при новообразовании простаты – радикальная простатэктомия, в ходе которой полностью удаляется железа, семенные пузырьки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря; производится лимфодиссекция . Проведение радикальной простатэктомии может сопровождаться последующим недержанием мочи и импотенцией. Современная хирургия постепенно отходит от открытых операций. Все шире в практику входит лапароскопическая и робот-ассистированная простатэктомия.
• Андрогенная блокада . С целью индукции андрогенной блокады при раке простаты может быть выполнена энуклеация яичек (билатеральная орхиэктомия). Данная операция приводит к прекращению выработки эндогенного тестостерона и снижению темпа роста и диссеминации опухоли. В последние годы вместо хирургической кастрации чаще используется медикаментозное подавление выработки тестостерона агонистами LHRH-гормонов (гозерелин, бусерелин, трипторелин).
• Лекарственная терапия . Гормонотерапия и химиотерапия могут применяться после удаления простаты, а также у пациентов, которым нельзя выполнить операцию

Прогноз и профилактика

Перспектива выживаемости зависит от стадии онкопроцесса и дифференцировки опухоли. Низкая степень дифференцировки сопровождается ухудшением прогноза и снижением показателя выживаемости. На стадиях Т1-Т2 N0М0 радикальная простатэктомия способствует 5-летней выживаемости у 74-84% пациентов и 10-летней - у 55-56%. После лучевой терапии благоприятный 5-летний прогноз имеют 72-80% мужчин, 10-летний - 48%. У больных после орхиэктомии и находящихся на гормонотерапии 5-летняя выживаемость не превышает 55%.

Полностью исключить развитие рака простаты не представляется возможным. Мужчинам старше 45 лет необходимо прохождение ежегодного обследования у уролога для раннего выявления новообразования. Рекомендуемый скрининг для мужчин включает ректальное пальцевое исследование железы, ТРУЗИ простаты, определение ПСА в крови.

13.04.2019

Рак простаты - проблема в мире, занимая 4 место среди раковых заболеваний. Опережает его только онкопатология бронхолегочной системы, молочных желез и кишечника.

Современные методы диагностики позволяют выявлять опухоли предстательной железы на ранних стадиях и представлены лабораторными и инструментальными исследованиями.

Что такое рак простаты?

Предстательная железа представляет непарный орган малого таза у мужчин, который служит для выработки некоторых составных частей спермы и перекрывания уретры во время эрекции и эякуляции. Функция железы контролируется половыми гормонами, потому любые изменения гормонального фона могут повлиять на её функцию.

Распространенной патологией данной области можно считать аденому простаты – это доброкачественное новообразование из железистых клеток, которое, в зависимости от направления роста, может нарушать проходимость мочеиспускательного канала или же не вызывать никаких симптомов.

Рак считается гормонозависимым заболеванием с увеличением ткани железы, структура образования отличается от аденомы и ведет себя агрессивней, вызывая общеинтоксикационные симптомы и метастазируя в другие органы.

Несмотря на распространенное мнение, аденома редко малигнизируется и не является предраковым заболеванием. Простатит (воспаление железы инфекционного или неинфекционного происхождения) приводит к нарушению местного противоопухолевого иммунитета и потому относится к предраковым состояниям.

К группе риска по раку простаты относятся:

• мужчины в возрасте старше 40 лет;
• работники вредных производств (сталкивающиеся с кадмием);
• мужчины с наследственной предрасположенностью;
• лица с метаболическим синдромом (ожирение, сахарный диабет, гипертензия).

В 50% случаев данная форма опухоли диагностируется на последних стадиях, когда метастазы обнаруживаются в костной и лимфатической ткани. Это связано с несоблюдением хирургами протокола, касательно необходимости проводить пальцевое ректальное обследование мужчинам старше 40 лет, а длительным игнорированием симптомов патологии больными.

Симптомы и признаки

Для рака простаты симптомы на начальных стадиях не характерны, что затрудняет его выявление. Выделен ряд признаков, которые позволяют заподозрить наличие опухоли:

1. Затруднение при мочеиспускании (никогда не становится первым симптомом и характерен для аденомы).
2. Боли в области малого таза, крестца, позвоночника, которые говорят о наличии образования большого диаметра или метастазировании.
3. Гематурия (примесь крови в моче).
4. Симптомы интоксикации (похудение, отсутствие аппетита, длительное беспричинное повышение температуры тела, снижение работоспособности).
5. Тромбофлебиты и кровоточивость (могут свидетельствовать о поражении костного мозга метастазами или быть симптомами других болезней).

Установить онкологический диагноз на III или IV стадии заболевания несложно, однако шансов на выздоровление в подобных случаях практически не остается, летальный исход после этого чаще всего наступает в течение 3-4 лет. В связи с этим диагностика рака предстательной железы не должна сводиться к выжиданию ухудшения состояния.

Диагностика в зависимости от стадии процесса

Диагностика рака простаты на I стадии должна быть инициирована и поддержана медицинскими работниками. Ректальное исследование является показательным в самом начале заболевания, при локализации узлов в периферических зонах. Простат-специфический антиген можно выявить при изменениях железы. Метод хорош для массового скрининга групп риска, уровень его специфичности не так уж высок. Ультрасонография позволяет обнаружить образования более 5мм в диаметре, однако крайне редко оно проводится по собственной инициативе.

На II стадии могут появляться симптомы поражения, беспокоящие пациента: нарушение эректильной функции, наличие примеси крови в моче и сперме (чаще выявляется лабораторно). В случае роста опухоли по направлению от уретры, заболевание на данной стадии также может остаться незамеченным.

При пальпации предстательной железы обнаруживается болезненное уплотнение деревянистой консистенции. Когда обнаружен рак простаты, то любая диагностика из применяемых может визуализировать его. Особо информативной считается трансректальная ультрасонография с биопсией.

Для стадии III и IV характерно наличие метастазов и прорастание капсулы, видимая гематурия, импотенция, боли в тазу чаще всего приводят больных именно на этом этапе. Начинают диагностический поиск с пальпации и УЗИ с биопсией, а пункция близлежащих лимфатических узлов констатирует наличие метастазов. МРТ – золотой стандарт диагностики рака предстательной железы у мужчин, ПЭТ и сцинтиграфия позволяют обнаружить даже мелкие метастазы по всему организму, что весьма важно для прогнозирования.

Осмотр при первичном обращении к врачу

Состояние слабости, разбитости, повышение температуры тела, боли в какой-либо области необходимо описать, так как это поможет доктору сконцентрировать внимание на какой-либо области.

Необходимость в ежегодном плановом пальцевом исследовании простаты давно доказана, потому если длительное время подобные исследования не проводились, об этом тоже лучше сообщить.

Пальпация лимфатических узлов должна проводиться в обязательном порядке, если Вы отмечаете изменение какого-либо лимфоузла, который остался незамеченным для врача, акцентируйте внимание на этой проблеме.

Процедура пальпации простаты нельзя назвать приятной, это определенный этап, который необходим как точка отсчета. Подтвердив отсутствие уплотнений, в дальнейшем самочувствие на момент осмотра можно считать нормой, а любое его изменение – необходимостью консультации со специалистом. В случае изменения плотности или увеличения органа будет назначаться необходимый набор исследований.

Лабораторная диагностика

Основным лабораторным исследованием, назначаемым при любом обращении в больницу, является клинический анализ крови, это весьма информативно и дешево. Разумеется, распознать раковую опухоль, судя лишь по заключению лаборанта, не получится выделить подозрительные изменения, для того чтобы уделить внимание онкологическому поиску, вполне возможно. Внимание может привлечь повышенная СОЭ, тромбоцитопения, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови возможно повышение активности щелочной фосфатазы, снижение альбумина и фибриногена.

Относительно специфичным можно считать простат-специфический антиген (ПСА) – это цитоплазматический гликопротеид, выделяемый гиперплазированными клетками предстательной железы. Нормальная его концентрация в плазме крови – 0-4 нг/мл. Для того, чтобы знать, как определить рак простаты по ПСА, создана шкала примерного значения показателей.

Показатель более 10нг/мл свидетельствует о гиперплазии простаты (чаще о аденоме), концентрация более 30 нг/мл – прямое свидетельство ракового процесса, а повышение его до 100 нг/мл и более можно считать показателем метастазирования. Немаловажное значение имеет соотношение свободного ПСА к общему его показателю, которое в норме не должно быть ниже 0,15. Скорость ежегодного прироста ПСА, по различным данным не должна превышать от 0,75 до 1,36 нг/мл/год.

Не рекомендуется проводить исследование крови на ПСА ранее чем через 2 дня после пальцевого исследования простаты, пункции, цитоскопии или колоноскопии, так как эти процедуры сопряжены с раздражением предстательном железы и способствуют повышению показателя в разы, что может привести к ложной интерпретации результатов. Показатель выше 10 нг/мл является показанием к биопсии железы с гистологическим исследованием.

Гистологическое исследование биоптата может подтвердить или опровергнуть наличие атипичных клеток в материале. Чем больше объем изъятого материала и чем больше пункционных точек (минимум 12), тем информативным считается заключение гистолога.

Инструментальные методы исследования

Группа исследований при помощи современной аппаратуры – незаменимый источник информации о больном для онкологов. Доступной для пациентов является трансректальная ультрасонография. Эту процедуру может проводить врач функциональной диагностики, хирург или онколог, при наличии у них навыка и аппарата УЗД.

Метод не несет лучевой нагрузки и абсолютно безвреден для пациента. Лишь в 20% случаев, при обнаружении гипоэхогенных участков в железе, диагностируется рак, потому параллельно с ТРУС под его контролем проводят биопсию подозрительных участков. УЗ-исследование простаты можно проводить трансуретрально, через промежность или через переднюю брюшную стенку.

При различных доступах осуществляется визуализация органа с разных ракурсов, возможен вариант комбинирования методов для получения трехмерного представления о локализации процесса.

Магнитно-резонансное исследование давно вошло в обязательный перечень предоперационных исследований. Большое разрешение изображения мягкотканных и костных образований позволяет различать опухоли и другие патологические образования от 1 мм в диаметре, что идеально подходит для обнаружения метастазов. Основан этот метод на улавливании волн колебаний клеточных структур под воздействием сильного магнитного поля.

Подобное исследование является безвредным для организма и в перечень противопоказаний для его проведения является лишь наличие имплантированных металлосодержащих аппаратов (кохлеарные имплантаты, кардиостимуляторы, стенты и прочее), а также осколков металла внутри тканей, металлоконструкций после остеосинтеза.

При проведении МРТ, для улучшения визуализации простаты, внутрь прямой кишки вводится эндоректальная катушка, потому промывание прямой кишки и соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки в течение предыдущего дня являются обязательными условиями.

Компьютерная томография позволяет визуализировать органы малого таза подобно МРТ, однако базируется на принципах рентгенодиагностики. С одной стороны, это подвергает пациента облучению, но с другой – обеспечивает большую скорость проведения исследования (в отличие от МРТ, где оно достигает получаса), позволительно группе лиц с абсолютными противопоказаниями к МРТ. Возможность создания трехмерных изображений на основании КТ также является безусловным плюсом.

Сцинтиграфия, или гамма-снимки, проводится для поиска отдаленных метастазов в костной системе. Для ее проведения необходимо внутривенное введение радиофармпрепарата с последующим сканированием в гамма-камере, однако лучевая нагрузка на больного при этом значительно ниже, чем при рентгенологическом исследовании. Положительными моментами данного типа диагностики является относительная дешевизна, при исследовании всего скелета, возможность ежемесячного проведения процедуры, для контроля процесса и отсутствие необходимости в предварительной подготовке пациента.

Экскреторная урография применяется для определения проходимости мочевыводящих путей при распространенности процесса и отсутствии возможности в проведении других более информативных методов. Лимфография также была вытеснена КТ и МРТ, она может применяться для обнаружения заинтересованных лимфатических узлов.

Сейчас развивается направление позитронно-эмиссионной томографии, которое также обеспечивает высочайшее качество изображения, однако из-за крайне малого количества аппаратов и дороговизны сканирования, назначается данное исследование редко.

Количество способов диагностировать рак предстательной железы вполне позволяет индивидуально подобрать методику, которая будет соответствовать возможностям того или иного человека с учетом всех показаний и противопоказаний.

Для своевременного обнаружения опухолевого поражения данной локализации достаточно лишь желания пациента быть обследованным. Помочь человеку, который не хочет, чтобы ему помогали, невозможно. В связи с этим следует знать, что ответственность за контроль Вашего здоровья лежит в первую очередь на ваших плечах.

Список сокращений:

РПЖ - рак предстательной железы

РПЖ - рак предстательной железы

ПСА - простат-специфический антиген

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия простаты

Эпидемиология рака предстательной железы

Проблема рака предстательной железы приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями своевременной диагностики. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Так, в США в 2001 году было зарегистрировано 198100 новых случаев рака предстательной железы и 31500 человек умерли от этого заболевания . В России в 1999 г. зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в 1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году . Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса .

Диаграмма 1. Количество случаев рака простаты в различных возрастных группах.

Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 - 1 к 6 (15,6 %). В целом около 3% мужчин подвержены риску умереть от рака предстательной железы.

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания. Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Время от доклинического течения до установки диагноза рака простаты может быть относительно длинным. Обычно рак предстательной железы отличается медленным ростом, минимальной симптоматикой и низким потенциалом метастазирования . Множество злокачественных опухолей простаты никогда не вызывают симптоматики и клинически незначимы. Данные аутопсий показывают, что около трети мужчин старше 50 лет и около 2/3 старше 70 лет имеют асимптоматический и клинически незначимый рак простаты . Это делает рак предстательной железы уникальным по малигнизации с очень большим преобладанием гистологически не выявленных опухолей, но с относительно низким числом клинических проявлений.

Естественное старение населения в сочетании с внедрением в широкую практику современных диагностических тестов, таких как определение простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, привело к увеличению выявляемости локализованных форм рака предстательной железы. Это вызвало появление множества публикаций, направленных на определение роли ранней диагностики РПЖ в улучшении качества жизни мужского населения. Несмотря на то, что у скрининга РПЖ много сторонников, результаты большинства научных работ показывают, что нецелесообразно подвергать скринингу все мужское население старше 50 лет, так как недостаточно данных, что это ведет к увеличению продолжительности и качества жизни. Цель скрининга РПЖ - выявление «бессимптомных» мужчин с локализованным раком простаты, которые наиболее подходят для радикального вмешательства. Успех скрининга зависит от таких факторов, как биологические особенности и клиническое течение опухолевого процесса, методов исследования, их чувствительности, специфичности и правильного выбора критериев эффективности.

Значительные усилия направлены, во-первых, на выявление рака простаты на ранних стадиях, во-вторых, на предотвращение метастазирования или рецидива рака. Широко применяются различные методики скрининга, такие как пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение различных изоформ простат-специфического антигена, а также биопсия простаты под контролем ТРУЗИ. Но ни одна из технологий диагностики, существующих в настоящее время, не способна точно определить наличие у пациента локализованной формы рака предстательной железы. Неточность клинического стадирования такова, что примерно у 30% пациентов с раком предстательной железы, определенным как Т1/Т2, на самом деле имеются стадии Т3/Т4 . «Позитивный хирургический край» обнаруживается у 10-20% пациентов, клинически «стадированных», как Т1 и у 30-60%, классифицированных, как Т2 . В течение 5 лет после хирургического вмешательства у пациентов с «негативным хирургическим краем» шанс прогрессии заболевания составляет 20% (рост ПСА и клинические проявления), в то время как у пациентов с «позитивным хирургическим краем» шанс составляет от 40% до 60% .

Клинические проявления рака предстательной железы

Каких-либо специфических клинических проявлений, свойственных только раку предстательной железы, не существует. Благодаря внедрению в широкую медицинскую практику современных методов ранней диагностики, все чаще рак предстательной железы диагностируется на ранних стадиях, когда больные практически не предъявляют жалоб. В начале заболевания больные могут обратиться к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию. В этой связи назначение в качестве стимуляторов андрогенов категорически противопоказано без обследования предстательной железы на наличие онкологического заболевания. На более поздних стадиях заболевания у больных могут появиться уродинамические нарушения, схожие с таковыми при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Наиболее часто встречающиеся симптомы отражены в таблице 1.

Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты.

Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, но малейшее подозрение является веским основанием для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на РПЖ, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты.

Немаловажную роль играет то, что правильность ПРИ во многом зависит от квалификации и опыта исследователя. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод, однако, позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровень ПСА остаётся в пределах нормы, и представляет хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. С учетом современных возможностей данные ПРИ необходимо оценивать в комплексе с определением уровня ПСА и данными ТРУЗИ.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование получило наибольшее распространение в диагностике заболеваний предстательной железы. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректального ультразвукового исследования. Около половины опухолей более 1см в диаметре выявляются с помощью ультразвука. На основании опыта, суммированного R.L. Waterhouse и M.I. Resnick , было выявлено, что ТРУЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность по отношению к оценкам, необходимым для скрининга. Чувствительность была в пределах от 71% до 92% для карциномы простаты и от 60% до 85% для субклинических стадий болезни. Специфичность колебалась в пределах от 49% до 79%. Исследование имело прогностическое значение в 30% случаев. Чувствительность и положительное прогностическое значение для ТРУЗИ, как отдельного метода, были лучше, чем для пальцевого ректального исследования. Частота выявления рака среди ТРУЗИ-позитивных пациентов, у которых не выявлено изменений по данным ПРИ и исследования уровня ПСА, значительно ниже. В связи с низкой специфичностью и чувствительностью ТРУЗИ отошел на роль вспомогательного диагностического метода, используемого при наличии изменений в скрининговых тестах.

Простат-специфический антиген

В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, является простат-специфический антиген. Начиная с 1987 г., ПСА широко используется в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Определение уровня ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, многие из которых могут быть излечены радикально.

Простат-специфический антиген - гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и служащий для разжижения эякулята. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. По причине того, что ПСА является белком, вырабатываемым в нормальной предстательной железе, он не является специфичным по отношению к заболеванию. Иными словами, повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие:

• Рак простаты
• Доброкачественная гиперплазия простаты
• Наличие воспаления или инфекции в простате
• Ишемия или инфаркт простаты.

Таким образом, повышение уровня простат-специфического антигена в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

Нормальным считается содержание общего ПСА менее 4 нг/мл, повышение уровня ПСА более 4 нг/л уже является показанием для проведения детального обследования для исключения наличия рака простаты даже при нормальных данных ПРИ. При высоких цифрах общего ПСА биопсию предстательной железы проводят в обязательном порядке. Прогностическая ценность определения ПСА была значительно выше у пациентов, у которых при пальцевом ректальном исследовании имелись изменения, подозрительные на рак простаты.

Тест на ПСА становится высокочувствительным только при значениях более 20 нг/мл. Для проведения радикального лечения рака простаты необходимо выявление этого заболевания на ранних стадиях, а подавляющее большинство случаев локализованного рака приходится на так называемую «серую зону», когда значения ПСА находятся в промежутке 4-10 нг/мл. С целью повышения диагностической ценности теста ПСА, особенно в случае диагностического поиска ранних стадий опухоли, используется следующий ряд индексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему предстательной железы (ПСА D), скорость прироста ПСА (ПСА V) и некоторые другие параметры.

С возрастом отмечается повышение уровня ПСА, что объясняется увеличением объема предстательной железы за счет роста аденомы простаты. Поэтому на значение ПСА оказывает влияние не только возраст, точнее сказать, не столько возраст, сколько объем предстательной железы. Учитывать влияние увеличенного объема предстательной железы на показатель ПСА необходимо и из-за того, что рак предстательной железы почти в половине случаев встречается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Для этой цели используется индекс ПСА D, который вычисляется по формуле:

ПСА D = ПСА (нг/мл)/ Объем простаты (см 3)

Этот показатель увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Объем предстательной железы определяется при трансректальном ультразвуковом исследовании. При этом значение индекса ПСА D не должно превышать 0,15 нг/мл/см 3 . Значение ПСА D, большее этой величины, является одним из показаний к выполнению биопсии предстательной железы.

Оценка скорости изменения ПСА со временем (ПСА V) является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Лишь у 5% пациентов, у которых нет рака простаты, определяется ПСА V, как и при РПЖ. Для получения максимальной пользы от параметра ПСА V должны быть оценены по следние три показателя за 2-х летний период или, по крайней мере, данные с интервалом 12-18 месяцев. Показатель ПСА V і 0,75 нг/мл/год весьма характерен для рака простаты.

В дополнение к оценке уровня общего ПСА сыворотки крови определение различных форм ПСА несет полезную дополнительную информацию, особенно в случае повышения общего ПСА в пределах «серой шкалы» с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Уровень общего ПСА сыворотки крови определяется сложением показателей свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Соотношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА (f/t ПСА), выраженное в процентах, обозначается, как процент свободного ПСА. Этот показатель вычисляется по формуле:

f/t ПСА =(ПСА свободный / ПСА связанный) х 100 %

Для мужчин, у которых показатель f/t ПСА менее 15%, рекомендуется выполнение биопсии простаты, при значении f/t ПСА более 15% риск наличия РПЖ ниже и иногда биопсия простаты может быть отсрочена или совсем не выполняться. Прогностическая ценность соотношения f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА и становится наибольшей при уровне общего ПСА больше 6-8 нг/мл.

Биопсия простаты

Подозрение на рак предстательной железы (повышение ПСА, наличие суспициозных участков в ткани простаты при ректальном осмотре, обнаружение гипоэхогенных участков при ультразвуковом исследовании или их сочетание) является показанием к выполнению одного из завершающих этапов диагностики - биопсии простаты (рис. 1).

Рис. 1. Трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым наведением

Мультифокальная трансректальная биопсия, выполняемая под ультразвуковым наведением или под пальцевым контролем, является одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты. Методика трансректальной биопсии предстательной железы заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т.н. «биопсийного пистолета») через прямую кишку берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии отправляются на морфологическое исследование.

В клинике урологии МГМСУ разработана методика выполнения биопсии простаты по расширенной схеме. Согласно нашим данным, при увеличении количества пункций простаты и более латеральном направлении вколов игл при биопсии отмечается статистически достоверный рост вывляемости рака, причем главным образом - за счет локализованных форм. В зависимости от возраста пациента, уровня простат-специфического антигена и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани предстательной железы. Грамотно выполненное морфологическое исследование биоптатов является залогом успешного лечения. Наряду с делением карциномы простаты по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме D.F. Gleason (1977) . Она основана прежде всего на гистологических критериях. Применение шкалы Глисона позволяет распределить пациентов на группы прогноза для определения оптимального способа лечения. Сумма Глисона оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком, особенно значимым является показатель 7 баллов и более, свидетельствующий о высоком проценте инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатического поражения лимфатических узлов.

Заключение

Гетерогенная природа РПЖ делает его трудным для оценки объема поражения. Определение ПСА не имеет достаточной специфичности и чувствительности для предсказания клинической и патологической стадии процесса . Комбинация с другими показателями, такими как шкала Глисона, данные ПРИ, улучшает прогностическую информацию и позволяет наиболее точно установить клиническую стадию РПЖ.

Введение программ скрининга приводит к увеличению выявляемости случаев рака простаты на тех стадиях, когда возможно полное избавление больных от этого заболевания при своевременном лечении. По результатам патоморфологической оценки образцов простатэктомии приблизительно 60% пациентов с клинически локализованным раком простаты имеют опухоль, ограниченную органом. Согласно обобщенным данным, распространение ракового процесса за пределы простаты и наличие позитивного хирургического края имеют негативное значение для прогрессии и выживаемости. В связи с этим важно прогнозировать риск распространения опухоли за пределы органа. Проведены многочисленные исследования, направленные на предсказание патологической стадии опухоли на основании определения совокупности множества критериев. Наибольшую популярность среди всех алгоритмов предсказания клинической стадии РПЖ получили номограммы, представленные A.W. Partin с соавт. . В их основу положены такие показатели, как уровень ПСА, клиническая стадия и степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона.

На основании накопленного опыта обследования больных с различными жалобами на нарушение мочеиспускания в клинике урологии МГМСУ разработан алгоритм ранней диагностики РПЖ, который представлен ниже. Мы надеемся, что он в значительной степени облегчит работу врача и приведет к повышению выявляемости РПЖ на ранних стадиях.

Схема 1. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы

Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 4. Диагностика рака предстательной железы

Тщательно собранный анамнез помогает установить некоторые особенности заболевания. Симптомы рака предстательной железы, особенно дизурия, развиваются быстро. Иногда постепенно ухудшается общее состояние, больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. Истощение и выраженная бледность кожи наблюдаются редко. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования:

I. Пальцевое исследование простаты.
II. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА).
III. Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при показаниях -одновременно с биопсией.

Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы.

1. Ассиметричная предстательная железа.

2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.

3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.

4. Пальпируемые семенные пузырьки.

Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так как ложно положительный диагноз рака предстательной железы возможно поставить при следующих обстоятельствах:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

2. Камни предстательной железы.

3. Простатит.

4. Флеболиты стенки прямой кишки.

5. Полипы или рак прямой кишки.

6. Аномалии семенных пузырьков.

Результаты пальпации безусловно очень трудно дифференцировать от перечисленных заболеваний, но зато они являются вескими основаниями для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети случаев пальпируемых узлов предстательной железы впоследствии гистологически верифицируют рак простаты.

Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). Поскольку простато-специфический антиген имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза рака предстательной железы, более подробно остановимся на этом маркере.

В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень в 4 нг/мл для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложно-положительных определений при гиперплазии предстательной железы.

Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:
- рак простаты,
- доброкачественная гиперплазия простаты,
- наличие воспаления или инфекции в простате,
- ишемия или инфаркт простаты,
- эякуляция накануне исследования.

Диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложно-положительных значений, наблюдаемых при некоторых незлокачественных патологиях. Длительно ведутся споры о том, оказывает ли пальпаторное обследование предстательной железы влияние на уровень ПСА в сыворотке. Некоторые авторы (Brawer et аl., 1988) считают, что такого влияния практически нет, другие наблюдали значительные изменения в уровне маркера после массажа простаты, хотя и не во всех случаях (Stamey et аl., 1987). С другой стороны, несомненно, инвазивные методы (трансуретральная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению сывороточного уровня ПСА. Stamey с соавторами (1987) в детальном исследовании показали, что при массаже простаты концентрация ПСА в сыворотке крови через 5 минут увеличивалась в 1.5-2 раза, и наиболее высокой была у больных с клиническими признаками гипертрофии. У больных, у которых массаж комбинировался с цистоскопией, ПСА увеличивался в 4 раза, а сразу же после биопсии перинеальных лимфоузлов и трансуретральной резекции - в 50-60 раз.

Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСА (Dalton et аl., 1989). Доброкачественные гиперплазии могут давать высокую частоту ложно-положительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины железы (Eicoreetal., 1987; Hudson et аl., 1989). Так Stamey с соавторами (1987) показали, что уровень ПСА у группы больных с гиперплазией предстательной железы перед операцией варьировал от 0.3 до 37 нг/мл и превышал уровень в 2.5 нг/мл у 86% тех больных, у которых вес резицированной ткани был от 6 до 36 грамм. Подсчитано, что концентрация ПСА в сыворотке больных с гиперплазией предстательной железы составляет 0.31 -0.2 нг/г гипертрофированной ткани. Частота ложноположительных значений при гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4нг/мл по данным литературы колеблется от 20 до 55%.(Armitage et аl., 1988; Lange et аl., 1986; Hudson et аl., 1989). Другие авторы утверждают, что высокие значения ПСА при доброкачественных новообразованиях предстательной железы не так уж и редки.

Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основных исследований: определения ПСА, ректального и ультразвукового исследования предстательной железы - определение простато-специфического антигена имеет наименьшее количество ложноoтрицательных результатов и наибольшую специфичность. Серийный скрининг с применением ПСА в 2 раза увеличивает долю диагностики рака простаты в стадии Т1-Т2, в то время как пальцевое ректальное исследование выявляет лишь 30% гистологически подтвержденного рака той же стадии. До 90% рака простаты, выявляемого с помощью определения ПСА, приходится на поздние стадии заболевания. Чувствительность метода недостаточна для определения латентного, фокального, высокодифференцированного рака простаты. Так, Oesterling J. (1993) установил, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы сопровождаются нормальной концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при Т3-Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в 100% случаев.

При сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами, полученными после простатэктомии, многие авторы отмечают высокую чувствительность и четкую корреляцию со стадией заболевания. Так из ряда работ (Stamey et аl., 1987, 1989), создается впечатление, что концентрация ПСА в сыворотке нелеченных больных пропорциональна объему опухоли в ткани простаты. Несмотря на определенную вариабильность предоперационных уровней ПСА у больных с клиническими стадиями А и В, показано, что его уровни ниже 15 нг/мл и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовые лимфоузлы, хотя и при уровнях ПСА 15 нг/мл иногда возможна инвазия в капсулу железы.

Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно . Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных (Stanley et аl., 1990). Исследования Rana et аl. (1992) показали, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 нг/мл до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%.

Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстра-капсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии. По данным Myrtle et аl. (1986) показатели ПСА в сыворотке более 4 нг/мл наблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т1 и у 71% - стадии Т2. В то же время, при экстракапсулярных поражениях (стадии Т3 и Т4) повышение ПСА наблюдалось в 88% случаев. В данной ситуации с целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА весьма желательно исследование концентрации свободного ПСА и расчет соотношения "свободный ПСА/общий ПСА".

Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся в следующих случаях:

1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если же показатели ПСА нормальны и нет клинических симптомов болезни, то исключаются другие исследования.

2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания. Следует отметить, что снижение ПСА до нормальных цифр коррелирует с уровнем антигена до лечения. Пациенты с показателями ПСА до лечения неболее 20 нг/мл имели нормальные показатели ПСА после лечения в 82% случаев. В то же время, у больных с более высокими цифрами ПСА до лечения этот процент составлял лишь 30%. Большинство пациентов со стабильным снижением ПСА оставались в ремиссии в течение последующих 3-5 лет.

3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.

При антиандрогенном лечении уровень ПСА в сыворотке крови является точным индикатором успеха или неуспеха терапии. После начала терапии уровень ПСА быстро снижается у 50% больных (от 85 до 2.1 нг/мл), в то время как в отсутствие ответа величина ПСА не изменяется (Hudson et аl., 1989). Прогрессирование болезни наблюдалось в 50% случаев, когда уровень ПСА не снижался ниже 10 нг/мл. Это означает, что уровень ПСА не играет прогностического значения до начала терапии, в то время как в процессе лечения ПСА является хорошим индикатором эффективности терапии и хорошо коррелируется, как с выживаемостью, так и с длительностью ремиссии. Согласно Stainey (1989), повышение уровня ПСА через 6 месяцев после начала терапии может служить в качестве оценки чувствительности к проводимой терапии.

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка - к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40-45 мм, в передне-заднем направлений он равен 20-27 мм, в продольном - 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большую часть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и характеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, а по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибро-маскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Как считает В.Н. Шолохов (1997), с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная и периферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры выглядит в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего в черную центральную зону железы.

Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы.

Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем размерами 2 х 7 см.

Как уже отмечалось выше, рак чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачественной опухоли.

Периферическая зона занимает 75% объема простаты, и в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничною слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани - так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев (Шолохов В.Н., 1997).

Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности (рис. 4).

Рис. 4. Трансректальное исследование предстательной железы (продольная плоскость на границе периферической и переходной зоны), опухолевый узел (указан стрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков пенетрации капсулы нет.
Диагноз: рак предстательной железы.

Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации пограничного слоя (рис. 5 и рис. 6).

Рис. 5. Рак предстательной железы. Опухолевый узел в периферической зоне левой доли, инфильтрирует заднебоковую поверхность железы и перипростатической клетчатки.

Рис. 6. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Опухолевый узел в периферической зоне левой доли. Отмечается деформация наружного контура железы, признаки пенетрации собственной капсулы. (Т3) Диагноз: рак предстательной железы.

Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по передне-боковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию.

Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, а диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время операции.

По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.

В отличие от рака, гиперплазия предстательной железы обычно развивается в переходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом переходная зона начинает сдавливать центральную и периферическую зону, вызывая их постепенную атрофию. Из центральной и периферической зон и фибромышечных слоев формируется "хирургическая капсула", по которой происходит "вылущивание" гиперплазированных узлов при операции. По мере роста доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную форму; при преимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контура железы в просвет мочевого пузыря и формируется средняя доля, которая растет, оттесняя кпереди и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной степени простатическую уретру и шейку мочевого пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы не характеризуется инфильтративным ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается по периферии среза. Частыми находками при доброкачественной гиперплазии являются мелкие ретенционные кисты и кальцинаты, генез которых связан со сдавлением протоков железы гиперплазированной тканью; располагаются они чаще всего по т.н. хирургической капсуле. При ультразвуковом исследовании простаты порой возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с простатитом. Это вызвано тем, что пальпация предстательной железы при простатите иногда дает результаты, очень похожие на рак. Ультразвуковое исследование в стадии отека и инфильтрации железы выявляет: увеличение железы (рис. 7 и рис. 8), изменение ее формы (чаще шаровидная) и структуры. Снижается эхогенность железы, теряется эхографическая дифференциация железистых и фибромышечных зон.

Рис. 7. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Хронический простатит с участками кальцификации в железе.

Рис. 8. Хронический простатит; усиление кровотока в ткани железы (режим энергетического Доплера).

При абсцедировании простатита - на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Постепенно происходит формирование стенки абсцесса в виде кистозной структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержимым. При хроническом простатите эхоструктура железы может быть практически не изменена, либо выявляются диффузные повышенной эхогенности структуры в результате клеточной инфильтрации и склеротических изменений. Определяются кальцинаты и мелкие ретенционные кисты.

Описанные три основных метода диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука. Особенно это касается обследования больных с малыми образованиями.

Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Открытая биопсия применяется крайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания.

Трансвезикальная биопсия предстательной железы - вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией возникает срочная необходимость в проведении цистостомии.

В диагностике рака предстательной железы частота ложноотрицательных результатов гистологического анализа кусочков ткани при промежностном и трансректальном доступе не превышает 20%.

Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают антибиотики.

В некоторых сложных случаях дифференциальной диагностики с успехом применяют цитологическую диагностику рака предстательной железы. Для цитологического исследования используют аспират из предстательной железы.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания, при этом трудно решить - прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или опухоль пузыря в железу.

Из методов диагностики рака предстательной железы заслуживает внимания рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. Получаемая при этом информация соответствует таковой при ультразвуковом исследовании. На томограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Эти методы, однако, оказались не более точными, чем трансректальное УЗИ при определении стадии ограниченного местного роста рака предстательной железы, и, более того, есть данные, что трансректальное ультразвуковое исследование дает более надежные результаты при оценке стадии заболевания.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидронефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бывают односторонними. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки, при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует.

Определение стадии заболевания. За установлением диагноза рака предстательной железы одновременно встает вопрос об установлении стадии заболевания, что в конце концов определяет характер будущего лечения. Кратко остановимся на возможностях применяемых методов исследования в установлении стадии заболевания.

Пальцевое исследование прямой кишки. Точность диагностики рака предстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки составляет 30-50%. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы и простатитом. Этот метод однако позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровни ПСА остаются в пределах нормы, и предоставляют хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе (Т4).

Определение простатического специфического антигена. При оценке отмечается достаточно четкая корреляция между уровнями ПСА и гистологической (и в меньшей степени клинической) стадией рака предстательной железы. У каждого конкретного больного корреляция не столь сильна из-за значительного перекрывания пределов различных возрастных норм. Уровни 10-20 нг/мл часто являются показателем опухоли, прорастающей за пределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40 нг/мл свидетельствуют о наличии метастазов.

Хотя сывороточные уровни ПСА сами по себе не являются надежным показателем стадии заболевания, их можно использовать, чтобы избежать некоторых исследований. Выдвинуто предположение, что больным с вновь выявленным раком предстательной железы без симптомов поражения костей и при уровнях ПСА не выше 10 нг/мл не требуется проводить сцинтиграфию костей для определения стадии. У таких больных вероятность метастазов в костях приближается к нулю, хотя многие практические врачи считают этот метод исследования основным, так как при его помощи можно диагностировать "горячие точки", как например, остеоартроз позвоночника, который позже может создать путаницу в оценке симптомов. По данным Walsh et Partin (1994) при предоперационном ПСА < 4нг/мл и при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимического рецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА 10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА > 20нг/мл рецидива не было только у 45%.

Казалось бы приведенные цифры убедительно показывают значимость ПСА для прогноза заболевания, но тем не менее надо принимать во внимание и другие исследования. По данным Элиса (1994) у 21% больных с ПСА < 4нг/мл был обнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадии заболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показатели ПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах достигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становиться необходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных и показателе Глисона < 7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.

Последнее время все чаще стали говорить об использовании ПСА в совокупности с показателем Глисона и пальцевого исследования простаты для диагностики лимфогенных метастазов. Например, если у больного определена клиническая стадия Т2а и число баллов Глисона - 3, при уровне ПСА 6 нг/мл ему не показана двусторонняя биопсия тазовых лимфоузлов для определения стадии, поскольку в этом случае вероятность метастазов в тазовых лимфоузлах приближается к нулю. Таким образом, ПСА - это ценный метод, который используется для оценки стадии в случаях вновь выявленного рака предстательной железы.

Ультразвуковое исследование предстательной железы. Возможности обычной трансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы, состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявление тонких изменений внутренней структуры железы и характера патологических изменений возможно только при поведении трасректального ультразвукового исследования.

При УЗИ основным диагностическим параметром является снижение эхогенности, но то же самое наблюдается и при других заболеваниях. Поэтому вероятность ошибки в установлении диагноза и соответственно стадии заболевания велика, особенно при небольших опухолях. Специфичность при диагностике рака предстательной железы составляет в среднем 20-30%.

Поиск метастазов при раке предстательной железы направлен на исследование регионарных лимфатических узлов и костей, где в первую очередь определяются метастазы. Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазу сложна и имеется большая вероятность допущения ошибки (50-60%) даже при применении всех современных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансовая томография - могут выявить метастазы, когда размер их превышает 2 см в диаметре, однако эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие и микроскопические метастазы. Следует при этом отметить и то, что выявляемые увеличенные лимфатические узлы далеко не всегда поражены метастазами и при гистологическом исследовании находят только их гиперплазию.

Самая надежная информация получается после тазовой лимфаденэктомии, которая выполняется либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельное вмешательство.

Согласно Щуберту Е. и Венерту Е. (1985), путем тазовой лимфаденэктомии авторы выявили высокую частоту микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не выявляются традиционными методами исследования. При этом гистологическое строение метастазов в лимфоузлах не всегда соответствовало строению первичной опухоли. Этим обуславливается необходимость лимфаденэктомии с гистологическим исследованием лимфоузлов методом ступенчатых срезов.

В последние годы тазовая лимфаденэктомия выполняется эндоскопически.

Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленного рака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако это метод при стандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, что уровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах в кости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев рака предстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костей считается не показанной.

Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их местатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид.

Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы все же допускается большой процент ошибок в установлении стадии заболевания. Как видно из приведенной таблицы 15 (данные Цинке, 1994), из 3170 больных правильное стадирование было только у 1497 больных (47%), после операции установлена стадия рТ3 у 1339 больных (42%) , метастазы в лимфатические узлы у 334 больных (11%), и опухоль по линии разреза была выявлена у 770 (24%) больных. В основном ошибки допускались в клиническх стадиях Т2b и с. Хотя ошибки были и при опухоли размерами Т1а и б. В большом проценте случаев клинически имеется занижение стадии болезни. Необходимо тщательное и полное предоперационное обследование. Тем не менее:

1) точное стадирование рака предстательной железы до операции ограничено;

2) у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более 1 см 3 ;

3) у 26% больных с дооперационным стадированием Т1б выявлена пенетрация капсулы, у 10% - инвазия семенных пузырьков;

4) у 37% больных с дооперационной стадией T1c найден распространенный рак (пенетрация капсулы), или опухоль по краю резекции, или инвазия семенных пузырьков, или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы).

Таблица 15. Ошибки клинического стадирования 3170 больных, подвергнутых радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного РПЖ (стадии Т2с и меньше) (Zincke et аl., 1994).

Клиническая стадия	Число больных (%)	Паталогоанатомическая стадия
		Ограничена предстательной железой	рТ3	PN+	Опухоль по линии резекции
Т1а	49 (1.5%)	44 (88%)	4 (8%)	1 (2%)	2 (4%)
T1b	177 (5,6%)	120 (68%)	46 (16%)	11 (6%)	35 (20%)
Т2а	897 (28%)	512 (57%)	330 (37%)	55 (6%)	140 (16%)
T2b,с	2047 (65%)	82 (40%)	959 (47%)	267 (13%)	593 (29%)
Всего:	3170 (100%)	1497 (47%)	1339 (42%)	334 (11%)	770 (24%)

Остановимся на значении степени дифференцировки опухоли и показателя Глисона. Каково их значение для решения вопроса о выборе метода лечения больного. Понятно, что целесообразность простатэктомии определяется:

1) наличие или отсутствие пенетрации опухолью капсулы простаты;
2) наличие опухоли по краю разреза;
3) по объему опухоли;
4) инвазия семенных пузырьков;
5) метастазы в лимфатических узлах.

При просмотре этих показателей у больных после простатэктомии в зависимости от показателей Глисона выяснилась прямая закономерность: чем меньше показатель Глисона, тем меньше вероятность большого распространения опухоли. И наоборот, чем больше показатель Глисона, тем больше вероятность распространения опухоли за пределы капсулы, тем больше вероятность рецидива опухоли (таб. 16).

Таблица 16. Корреляция между показателями Gleason и гистологическими данными простатэктомии.

Так при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается чаще в 4 раза, чем при показателе 5, опухоль по краю разреза в 3 раза, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия семенных пузырьков в 48 раз и метастазы в лимфатических узлах в 24 раза.

Исходя из приведенных данных можно сделать следующие выводы:

1. У больных с показателями Глисона 8-10 и метастазами в лимфатические узлы операция не целесообразна. Тем не менее, если больной все же оперируется с показателем Глисона 8-10 необходимо перед простатэктомией произвести срочное гистологическое исследование всех лимфатических узлов удаляемых во время тазовой лимфаденэктомии. При подтверждении метастазов простатэктомия не выполняется.

2. При показателе Глисона менее 8 лимфатические узлы можно исследовать в плановом порядке.

3. При показателе Глисона 7 больного следует оперировать.

4. При показателе Глисона менее 7 в зависимости от возраста, общего состояния больного можно наблюдать.

С целью подтверждения сказанного, в качестве примера, приведем данные Walsh (1993). Из 185 больных в стадии Т2, которым произведена простатэктомия - через 5 лет у 13% возникли рецидивы опухоли, а показатель Глисона у них был менее 7, в то время как у больных с показателем Глисона 7 прогрессирование опухоли отмечено у 59% больных.

С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.

Введение

Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году - уже 10,7 % . При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания .

I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

Методы диагностики рпж - включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ .

1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % - от 3 до 9,9 нг/мл и выше . В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.

1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы - РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует . Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови (см. табл. 1).

При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя (

Таблица 1. Риск РПЖ при низком уровне ПСА в плазме крови

Производные ПСА - скорость нарастания и время удвоения ПСА - были предложены различными исследователями , однако при углубленном изучении оказалось, что они не представляют большей ценности по сравнению с ПСА, и в настоящее время не включены в клинические рекомендации по диагностике РПЖ .

В отличие от них, расчет % свободного ПСА оказался более значимым показателем, используемым преимущественно для выявления РПЖ у больных при значениях ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательном результате ПРИ. РПЖ выявляют более чем у половины мужчин с % свободного ПСА 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % .

1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер - PCA3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного . Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.

1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.

1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется . На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек .

II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ

2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.

ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате - это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason - 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % . Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев .

2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию .

2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 . ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования . Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.

2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани - наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.

2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена . Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли .

Недостатки методов визуализации при РПЖ:

• Ложноотрицательные результаты из-за постбиопсийной крови.
• Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
• Ложноположительные очаги.
• Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.
• Выявление РПЖ в центральной зоне.
• Невыявляемые очаги рака.
• Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:
• МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
• Подготовка пациента (микроклизма).
• Динамическое контрастирование.
• МРТ с поверхностной катушкой.
• МР-спектроскопия.
• Субспециализация.

2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 . При этом очаг рака и микрометастазы

Наиболее перспективным методом визуализации является совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография. Этот метод дает возможность за одно обследование получить информацию об анатомическом строении и метаболических процессах. Метаболические процессы (по результатам ПЭТ) здесь могут соотноситься с определенной анатомической локализацией (по данным КТ). Совмещённая позитронноэмиссионная/компьютерная томография имеет более высокую точность разрешения - до 2 мм, однако также как и ПЭТ подразумевает использование специфичных для опухолевой ткани радиофармпрепаратов.

К современным ультразвуковым высокотехнологичным методам диагностики и стадирования РПЖ относят эластографию и гистосканнинг.

Эластография - это неинвазивная методика, используемая при диагностике опухолей, при которой оценивается степень жесткости (эластичность) мягких тканей. В основу методики положена классическая методика пальпации объемных образований. Опухолевая ткань имеет коэффициент жесткости до 28 раз превосходящий аналогичный показатель здоровой ткани. В момент механической компрессии опухоль деформируется меньше, чем окружающие ткани. При эластографии пальпация осуществляется посредством ультразвуковой волны и механической компрессии. Программное обеспечение ультразвукового аппарата обрабатывает принятый отраженный сигнал и воспроизводит изображение на экране в формате цветного картирования, что позволяет дифференцировать ткани в зависимости от эластичности. В результате более плотные структуры тканей отображается оттенками синего цвета, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. Результаты эластографии могут помочь в принятии решения о биопсии и выборе участка - «мишени» при неоднозначных данных ПСА; использование данного метода возможно даже после повторных биопсий предстательной железы. К недостаткам эластографии относят: высокую зависимость от опыта врача, производящего исследование, сложность овладения данным методом диагностики, а также низкая повторяемость результатов.

Гистосканнинг является еще одним новым высокотехнологичным методом ультразвуковой диагностики и стадирования рака предстательной железы. Осуществляется дифференцировка между опухолевой и здоровой тканью, определение локализации опухоли при малых ее размерах, невыявляемых с помощью стандартного ТРУЗИ. Чувствительность метода составляет 90 %, специфичность - 72 % . В результате исследования получают информацию о локализации зон, подозрительных на опухолевые, что позволяет выполнить прицельную биопсию.

2.7. Номограммы. Большим числом групп исследователей были предложены разнообразные алгоритмы и номограммы для определения местного распространения РПЖ, вероятности лимфогенного метастазирования, а также принадлежности пациентов к прогностически неблагоприятной группе. В основе метода - комплексная оценка результатов ПРИ, уровня ПСА в плазме крови и степени дифференцировки новообразования. Одним из примеров может быть индекс CAPRA, позволяющий оценить вероятность безрецидивной выживаемости больных РПЖ на основании совокупности клинических и морфологических критериев . Использование комбинации показателя уровня ПСА, индекса Глисона при биопсии простаты и клинической стадии Т (номограмма Партина) дает лучшие результаты при прогнозировании патоморфологической стадии, чем каждый из параметров по отдельности .

2.8. N, M-стадирование. Тазовая лимфаденэктомия - золотой стандарт определения метастазирования в лимфатические узлы, N (открытым или лапароскопическим доступом).

М‑стадирование. У 85 % больных, умерших от РПЖ, отмечают метастатическое поражение скелета . Наличие и распространенность метастазов в кости позволяет определить прогноз в каждом конкретном случае. Повышенный уровень щелочной фосфатазы, специфичной для костной ткани, у 70 % может указывать на наличие метастазов в кости , однако наиболее чувствительным методом исследования является остеосцинтиграфия. Помимо костей раковыми клетками могут быть поражены отдаленные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг, кожа. В зависимости от локализации отдаленных метастазов для их выявления при мягкотканой локализации могут быть применены клинический осмотр, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ. При уровне ПСА в плазме крови >100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ .

III. Причины ошибок при диагностике и стадировании РПЖ

Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.

Субъективные:

• Недостаточная квалификация специалистов.
• Неправильная интерпретация данных обследования.

Объективные:

• Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.
• Недостаточное использование современных методов диагностики.
• Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.

В заключении следует отметить, что в последние годы предпринимаются попытки совершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.

Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных - использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.

Список литературы

1. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 2–3. - С. 6–7.
2. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. - 2002. - Vol. 90, N 2. - P. 162–173.
3. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. - 2007. - Vol. 18, N 3. - P. 279–285.
4. Andriole G. L., Crawford E. D., Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1310–1319.
5. Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360, N 13. - P. 1320–1328.
6. Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 1998. - Vol. 90, N 23. - P. 1817–1823.
7. Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostatespecific antigen values // Prostate. - 1996. - Suppl. 7. - P. 3–16.
8. Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level
9. Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease // Eur. Urol. - 2011. - Vol. 59, N 1. - P. 61–71.
10. Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. - 1992. - Vol. 267, N 16. - P. 2215–2220.
11. Schmid H.-P., McNeal J. E., Stamey T. A. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume // Cancer. . 1993. . Vol. 71, N 6. . P. 2031.2040.
12. Catalona W. J., Partin A. W., Slawin K. M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicentre clinical trial // JAMA. . 1998. . Vol. 279, N 19. . P. 1542.1547.
13. Deras I. L., Aubin S. M., Blase A. et al. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome // J. Urol. . 2008. . Vol. 179, N 4. . P. 1587.1592.
14. Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review // J. Urol. . 2006. . Vol. 175, N 5. . P. 1605.1612.
15. Donovan J., Hamdy F., Neal D. et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study // Health Technol. Assess. . 2003. . Vol. 7, N 14. . P. 1.32.
16. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. - М.: Вердана, 2003. - 717 с.
17. Spigelman S. S., McNeal J. E., Freiha F. S., Stamey T. A. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations // J. Urol. . 1986. . Vol. 136, N 6. . P. 1228.1230.
18. Partin A. W., Carter H. B., Chan D. W. et al. Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentiation, tumour volume and benign hyperplasia // J. Urol. . 1990. . Vol. 143, N 4. . P. 747.752.
19. Hudson M. A., Bahnson R. R., Catalona W. J. Clinical use of prostate specific antigen in patients with prostate cancer // J. Urol. . 1989. . Vol. 142, N 4. . P. 1011.1017.
20. Enlund A., Pedersen K., Boeryd B., Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma // Acta Radiol. . 1990. . Vol. 31, N 6. . P. 597.600.
21. Sauvain J. L., Palascak P., Bourscheid D. et al. Value of power and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer // Eur. Urol. . 2003. . Vol. 44, N 1. . P. 21.30; discussion 30.31.
22. 22. Zalesky M., Urban M., Smerhovsky Z. et al. Value of power Doppler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnostics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. . 2008. . Vol. 15, N 1. . P. 68.75; discussion 75.
23. Fuchsjager M., Shukla-Dave A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta Radiol. . 2008. . Vol. 49, N 1. . P. 107.120.
24. Simmons L. A., Autier P., Zat"ura F. et al. Detection, localisation and characterisation of prostate cancer by prostate HistoScanning (.) // B. J. U. Int. . 2012. . Vol. 110, N 1. . P. 28.35.
25. Cooperberg M. R., Freedland S. J., Pasta D. J. et al. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy // Cancer. . 2006. . Vol. 107, N 10. . P. 2384.2391.
26. Partin A. W., Mangold L. A., Lamm D. M. et al. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. . 2001. . Vol. 58, N 6. . P. 843.848.
27. Whitmore W. F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer // Urol. Clin. North Am. . 1984. . Vol. 11, N 2. . P. 205.220.
28. Wolff J. M., Ittel T. H., Borchers H. et al. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase // Anticancer Res. . 1999. . Vol. 19, N 4A. . P. 2653.2655.
29. Rana A., Karamanis K., Lucas M. G., Chisholm G. D. Identification of metastatic disease by T category, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. . 1992. . Vol. 69, N 3. . P. 277.281.