Аутодермопластика относится к операциям по пересадке кожи. Суть пластики кожи заключается в воссоздании поражённого участка кожного покрова в случаях, когда естественные процессы регенерации клеток не могут полноценно справиться с этой задачей. В каких случаях может потребоваться пересадка кожи?
К сожалению, существуют ситуации, когда ткани кожи подверглись механическому или термическому воздействию, воспалительному или бактериальному дегенеративному процессу, после чего на месте контакта кожа приобретает вид рубца, ожога или незаживающей раны. Пересадка кожного покрова – тот тип пластической хирургии, который даёт поражённым шанс на выздоровление и последующую полноценную жизнь без комплексов из-за эстетических проблем.
В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются
Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.
Работа должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.
По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани. Так, среди показаний к такому типу операций медики чаще всего называют ожоги.
Ожоговые повреждения могут быть вызваны воздействием высоких температур (термические) или агрессивных химических веществ, например, щелочей или кислот (химический тип ожога). Также медики различают электрический ожог после взаимодействия человеческого тела с электрическим током высокого напряжения, и лучевой ожог – такие травмы можно получить от инфракрасного или ультрафиолетового излучения. На самом деле, даже загар, который человек получает на пляже или в солярии, является ожогом, но он имеет незначительную глубину поражения ткани, поэтому редко когда может представлять опасность для человека.
Пересадка кожи может рекомендоваться в случаях, когда больному проводятся пластика лица, операции по восстановлению целостности нёба, или по восстановлению функциональных возможностей суставов. Кроме того, кожная пластика назначается при наличии обширных рубцов, длительно незаживающих ран, пролежней, трофических язв.
Разновидности пластики кожи: аутодермопластика и другие методики
Как происходит кожная пластика? В процессе операции, замещает поражённую ткань нормальной здоровой кожей. В зависимости от того, какой тип донорского материала применяется для пластики, различают:
- аллотканевые операции, когда для замещения подбираются фрагменты кожных покровов другого человека, то есть постороннего донора;
- клеточные: в этом случае ткань и клетки для пересадки воссоздаются искусственным путём в условиях лаборатории;
- аутотканевые операции или аутодермопластика: пересаживаемый материал берётся непосредственно у самого пациента.
Особенность аутотканевой пластики заключается в том, что если площадь поражённой кожи превышает 30-40% всех кожных покровов, покрыть их за счёт ресурса организма пациента просто невозможно, поэтому её назначение невозможно. Кроме того, пересадка донорского лоскута кожи требует не только ювелирной работы по подживлению нового фрагмента, но и грамотного хирургического вмешательства в месте образования донорских ран. Ведь совершенно алогичным будет такое взятие кожи пациента для пластики, например, ожоговых рубцов, после которого на месте взятия здорового лоскута останется другой рубец.
В процессе доктор может использовать полностью отделённые куски кожи, или так называемые лоскуты на ножке. Средняя рекомендованная толщина лоскута кожи для пересадки – 3 миллиметра.
Методики и виды аутодермопластики
В зависимости от площади раны, её рельефа, а также характера сопутствующих пластике хирургических вмешательств, хирург может назначать осуществление различных видов аутодермопластики:
- пластики местными тканями;
- иссечения краёв и дна раны, с последующей мобилизацией краёв и наложением шва;
- метода Тирша-Фомина, когда на гранулирующую или свежую раневую поверхность пересаживаются лоскуты кожи толщиной не более 1 миллиметра;
- метода Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса, который ещё называется свободной пересадкой кожи;
- способа Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, который подходит для мест кожи, подвергающихся сильному трению или давлению – в этом случае пересаживается слой кожи вместе с эпидермисом;
- техникой наложения сетевидных и дерматомных лоскутов.
Другая, более общая классификация подразумевает более общее деление методов аутодермопластики на свободную и несвободную. В свою очередь, свободные типы пластических операций подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные операции.
В первом случае пересадка кожи происходит посредством применения микрохирургического инструментария, хирургического микроскопа и шовного материала. Лоскуты кожи имеют большие размеры и собственную сосудистую сеть, которая во время приживления анастомозируется с сосудами в прилежащей к ране коже.
Неваскуляризированные операции с пересадкой мелких кусочков кожи пользуются меньшей популярностью. Несвободная пластика может проводиться такими способами:
- закрытием раны прилежащей кожей с нанесением дополнительных иссечений или без них;
- закрытием раневой поверхности лоскутом кожи на ножке – он может браться с прилежащих или отдалённых участков тела.
Лоскуты на ножке бывают трёх типов: плоские, трубчатые и островковые.
Разновидности используемых кожных трансплантатов
В процессе операции хирург определяет, какой именно тип лоскута кожи наиболее целесообразно приживлять к поражённому месту. Для этого доктор оценивает характер и степень кожного поражения, рельеф и величину раны. Существуют:
- тонкие трансплантанты: до 0,2 миллиметров (практически не используются в пластической хирургии);
- расщеплённые лоскуты средней толщины: от 0,25 до 0,7 миллиметра;
- полнослойные с толщиной 0,8-1,1 миллиметра.
Расщеплённые трансплантанты имеют гладкий срез, они просто и быстро изымаются, а донорская рана после них заживает быстро и без осложнений.
Полнослойные лоскуты менее подвержены сморщиванию и лучше сопротивляются механическому воздействию. Кроме того, такой материал сохраняет первоначальную окраску, в отличие от расщеплённых лоскутов.
Типы ран, на которые можно приживлять донорский материал
Прежде чем назначить проведение аутодермопластики, хирург изучает особенности раневой поверхности, которая подлежит перекрытию донорским материалом. Приживление лоскутов кожи может осуществляться на грануляционную ткань, на мышечное ложе, фасцию или подкожно-жировую клетчатку.
Пересадка на губчатую кость и надкостницу практически не производится, хотя донорский материал обычно нормально приживается на такой поверхности – из-за сращивания кожи с костью поверхность кожи приобретает вид рубца, поэтому с эстетической точки зрения такая операция бессмысленна.
Как определить, что поражённая поверхность кожи может быть подвергнута операции по пересадке новой кожи? Лечащий врач обращает внимание на:
- отсутствие воспалительных процессов;
- отсутствие признаков экссудации;
- наличие эпителизации краёв раны;
- высокую адгезивность раны.
Подготовка к операции, техника свободной пластики
Аутодермопластика может проводиться только в условиях стационара медицинского учреждения. Перед осуществлением операции, доктор устанавливает наличие у больного противопоказаний к ней, например, нарушений свойства свёртываемости крови, беременности у женщин, острых воспалительных процессов во внутренних органах. Для этого врачу понадобятся результаты анализов больного – общего анализа крови и мочи, коагулограммы, ПЦР на некоторые вирусы.
Если пациент находится в тяжёлом и нестабильном состоянии, в реанимации, подключен к аппаратам поддержания жизнедеятельности, проведение пластики следует отложить до момента стабилизации больного.
Сама раневая поверхность также подвергается специальным подготовительным мероприятиям. Прежде всего нужно убедиться, что принимающая зона свободна от некротических и гнойных масс, и от фибрина. За несколько часов до начала операции необходимо проделать туалет язвы: поверхность раны промывают перекисью водорода, после чего осушают, используя стерильные марлевые тампоны. Края раневой поверхности обрабатываются , после чего её покрывают марлевой повязкой со специальным ферментным порошком, например, химопсином, трипсином или террилитином.
Из-за процессов капиллярной геморрагации поверхность раны быстро покрывается кровью – это играет важную роль для успешного исхода операции. Если же рана не кровоточит, её следует подвергнуть иссечению.
Прежде чем нанести трансплантат на воспринимающую поверхность, хирург повторяет процедуру туалета раны, промывая её изотоническим раствором натрий хлорида.
Процесс пересадки подразумевает свободное укладывание лоскутов кожи на грануляционную поверхность. Рану нужно закрыть полностью, чтобы между лоскутами оставались открытые участки минимальной площади. Далее на место операции накладывается повязка с вазелиновым маслом.
Первая перевязка осуществляется через 7-8 дней, если заживление происходит нормально. Если же на повязке отмечается присутствие гнойных выделений, или если общее состояние пациента характеризуется признаками нагноения, перевязку нужно провести раньше.
Чтобы во время первой перевязки трансплантат и рана не подвергалась травмированию, на лоскуты плотно накладываются марлевые шарики, пропитанные вазелином.
Несвободная кожная пластика: как делается
Хирурги обычно отмечают положительные результаты свободного типа пластики кожи. Однако в тех случаях, когда нужно обеспечить формирование устойчивого кожного покрова, врачи отдают преимущество несвободному типу приживления, в том числе, пластике с лоскутом на ножке по итальянскому или индийскому способу. При этом выкраиванию подлежит вся кожа и слой подкожной клетчатки.
На участке, с которого планируется взятие донорского материала, хирург проделывает два параллельных разреза.
Кожа отделяется вместе с жиром и слоем фасции таким образом, чтобы он с одной стороны держался на полноценной ножке, а с другой – на треть её ширины. Надсечение с двух сторон производится с закруглениями, которые соответствуют форме будущей раны.
Выделенный таким образом лоскут пришивают к краям раневой поверхности. Спустя неделю частично отсечённую кожу полностью отрезают, а разрез зашивают. После такого отсечения питание донорского лоскута происходит за счёт сосудистой системы ножки. Некроз обычно не наступает, если длина лоскута не превышает ширину более чем в три раза.
Через 3 дня после отсечения ножки лоскут отделяется по линии рубца, а хирург приступает к приживлению лоскута, который оформляется окончательно через 15-18 дней.
Итальянский и индийский тип трансплантации имеет некоторые недостатки – из-за взятия крупных площадей кожи, донорская рана требует обязательного лечения, в том числе, с применением антибиотиков. На месте изъятия кожи могут образоваться рубцы.
Для борьбы с раневой инфекцией был изобретён метод трубочного лоскута – в этом случае лоскут кожи сворачивается в виде трубочки раневой поверхностью внутрь. Таким образом, кожный элемент хорошо защищён от инфицирования, менее подвержен рубцеванию, имеет выраженные пластические характеристики. Лоскут этого типа хорошо приживается в местах, где кожа подвергается постоянному трению и механическому воздействию.
Существует множество классификаций и типологий методов осуществления кожной пластики, в том числе, аутодермопластики. Её особенность заключается в том, что донорские лоскуты кожи изымаются у самого пациента. Таким образом, человеку, которому назначена операция, не нужно ждать появления подходящего донора, кроме того, собственная, родная организму ткань обычно приживается более быстро и реже отторгается.
Кожная пластика с использованием расщепленного кожного лоскута является самым простым способом заживить обширные раневые поверхности.
Смысл этой пластики заключается в использовании тонкого 0,1-0,8 мм поверхностного слоя кожи, который забирается специальным инструментом дерматомом. Этот кожный лоскут перфорируется, что позволяет увеличить его площадь в несколько раз.
После этого он укладывается на подготовленную воспринимающую рану и фиксируется отдельными швами.
В результате операции пересаженная кожа врастает в рану и закрывает ее. Участок, откуда кожа забиралась заживает самостоятельно, так как ростковая часть кожи остается на месте.
Преимущества кожной пластики в Инновационном сосудистом центре
По сравнению с другими клиниками нашей страны Инновационный сосудистый центр имеет неоспоримые преимущества в применении методов пластической хирургии для лечения сосудистых больных. В нашей клинике закрытием кожных ран и трофических язв занимаются в специализированном отделении по лечению критической ишемии. Таким образом, лечением ран занимаются хирурги, которые и обеспечивают восстановление кровообращения, необходимое для успешного заживления раны.
Нам хорошо известно течение раневых процессов у пациентов и мы выбираем для каждого случая необходимое время и метод закрытия трофической язвы или раны. Для подготовки ран к пересадке кожи мы используем методы активной подготовки раневой поверхности. Перевязки и антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности раневой микрофлоры.
Благодаря инновационным технологиям нам удается заживить такие раны, за которые не берется ни одна другая клиника в нашей стране!
Подготовка к кожной пластике
Для успеха кожной пластики необходимо соблюсти ряд условий. Организм человека должен быть стабилизирован по показателям крови, синтеза белка. Необходимо остановить инфекционный процесс. Условия для выполнения кожной пластики должны быть местными:
- Хорошая кровоточивость краев раны, активные сочные грануляции.
- Рана в стадии грануляции (без признаков активной инфекции и гнойного воспаления).
- Рана должна хорошо кровоснабжаться (предварительно кровообращение должно быть восстановлено).
- Рана должна быть ощищена от омертвевших тканей с помощью физических и химических методов.
Общие условия для выполнения кожной пластики:
- Уровень белка в крови должен быть не менее 60 г/литр.
- Уровень гемоглобина не менее 90 г/литр.
- Пациент должен быть стабилизирован по общему состоянию
Непосредственная подготовка к операции предполагает бритье места забора кожного лоскута, катетеризация мочевого пузыря, установка эпидурального катетера для анестезии.
Обезболивание
При операциях на конечностях используется преимущественно эпидуральная или спинальная анестезия. Преимущество их заключается в локальном воздействии на организм. Эпидуральная анестезия позволяет осуществлять продленное обезболивание в послеоперационном периоде.
С целью контроля над функциями сердечно-сосудистой системы к пациенту подключается специальный слядящий монитор.
Как проходит операция
Пациент помещается на операционном столе так, чтобы был обеспечен хороший доступ к ране. После обработки операционного поля и закрытия зоны операции стерильными простынями проводится хирургическая обработка трофической язвы или раны. Во время этой обработки удаляются все оставшиеся некротизированные участки тканей и обеспечивается точечное кровотечение из грануляций.
После этого производится забор расщепленного кожного лоскута. В толщу кожи нагнетается физиологический раствор, который приподнимает собственно кожу и облегчает ее разделение. После создания такой "водной подушки" производится забор лоскута с помощью специального инструмента - электродермотома. Это специальный дисковый нож, который выставляется на определенную толщину необходимого лоскута. После этого бритва этого дерматома снимает тончайший кожный лоскут нужного размера.
Для увеличения площади кожного лоскута его пропускают через специальный инструмент - перфоратор. Перфоратор в шахматном порядке наносит небольшие разрезы на лоскуте. Теперь лоскут при растягивании может покрыть площадь в несколько раз большую, чем его изначальная.
После перфорации лоскут размещают на раневой поверхности и моделируют по форме раны. С целью фиксации его подшивают тончайшими швами к краям раны и прижимают давящей повязкой.
Донорский участок закрывают конурной повязкой с антисептиком.
Особенности послеоперационного периода
Первую перевязку после пересадки лоскута желательно делать через 2-3 дня после операции. За это время большая часть лоскута прирастает к грануляционной ткани и не отрывается при смене повязки. В любом случае смену повязки надо проводить крайне аккуратно, снимая ее послойно с помощью инструмента.
Во время перевязки отмечается фиксация пересаженного лоскута к грануляциям, убираются не прихватившиеся кусочки кожи. Если отмечается локальная инфекция, то берется посев и используются повязки с антисептиками.
Донорскую рану можно не открывать, если не наблюдается признаков ее инфицирования. Достаточно поменять повязку сверху. Со временем кожа эпителизируется и повязка отойдет сама. Обычно через на 14 - 21 день после операции.
Прогноз после кожной пластики
Если операция проводится по показаниям, при условии устранения причин развития некрозов и трофических язв, то результаты кожной пластики очень хорошие. Правильно проведенная операция заканчивается успехом в 95% случаев. В послеоперационном периоде происходит постепенная замена пересаженной кожи своим эпидермисом, что проявляется в появлении небольших корочек, под которыми заметна молодая кожа.
Аутодермопластика может являться окончательным методом закрытия ран, если эта рана не находится на опорной поверхности или в области крупного сустава. В таких местах молодая кожа может повреждаться при нагрузке с образованием трофических язв. Для опорных и костных поверхностей лучше использовать полнослойную кожную пластику лоскутами на сосудистой ножке.
Наблюдение и лечение в послеоперационном периоде
Оперирующий хирург должен наблюдать пациента до полной эпителизации трофической язвы или раны, на которую была пересажена кожа.
В послеоперационном периоде могут назначаться препараты, которые уменьшают процесс рубцевания кожи в области пластики. Эти мази (Контратубекс) могут втираться в рану на протяжении 3-6 месяцев и способствуют формированию мягкого нежного рубца.
Окончательный исход операции по пересадке кожи зависит от течения сосудистого заболевания, которое послужило причиной образования трофической язвы или некротической раны. Поэтому основное наблюдение проводится за результатами сосудистого этапа лечения.
2358 0
(1) они могут быть целесообразны при закрытии мягкотканных дефектов, если жизнеспособность прилежащих тканей сомнительна, и
(2) они могут закрывать большие дефекты, если требуется пристальное наблюдение за последними на предмет рецидива опухоли.
Недостатки расщепленных кожных трансплантатов таковы:
(1) они плохо подходят по цвету и текстуре к окружающей коже, давая более светлый, более атрофичный и блестящий покров;
(2) они образуют кожу, менее устойчивую к будущей травматизации;
(3) возрастает степень раневой контрактуры; и
(4) присутствует рубец в донорском месте.
Донорские места
Наиболее часто трансплантаты забираются из бедра, брюшной стенки и ягодицы. Если требуется большое количество РКТ, можно проводить заборы со скальпа через 7-дневные интервалы, так как его дерма толста, имеет плотно расположенные волосяные фолликулы и мощное кровоснабжение. С одного и того же места можно выполнить до пяти-шести заборов.
Техника
Для забора РКТ обычно используются такие инструменты, как электрический или пневматический дерматом Brown, дерматом Padgett-Hood или нож Humby. Выбор инструмента зависит от предпочтения хирурга. Для получения нужной толщины РКТ с помощью электрического дерматома установите высоту лезвия в инструменте, полностью закрыв ручки и приняв этот показатель за нулевую точку с каждой стороны. После установки желаемой толщины и ширины рекомендуется дважды проверить промежуток между лезвием и инструментом, чтобы убедиться в достижении нужной толщины. Кожа очищается бактерицидным раствором, высушивается и обрабатывается минеральным маслом. Дерматом устанавливается между 0,02 и 0,05 см с желаемой толщиной РКТ. Дерматомом работают с равномерным давлением так, чтобы его плоская поверхность лежала против кожи.
После помещения трансплантата в воспринимающее ложе оно иммобилизируется на 5 - 7 дней, чтобы предотвратить образование гематомы и смещение. Помогает давящая повязка со связыванием свободных концов швов над валиком. Для поддержания равномерного давления на область трансплантата эффективны ватные шарики, стоматологические валики, волокнистая марля или губки. Давящий материал удерживается и согласуется на протяжении 5 - 7 дней термочувствительной шиной (Aquaplast). Донорское место можно закрыть герметичной повязкой (такой как Opsite) на несколько дней и менять повязку по необходимости до тех пор, пока не произойдет адекватная реэпителизация. Влажное донорское место заживает быстрее, чем сухое (рис. 1).
Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.
Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом
Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.
Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:
- Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.
Преимущества такого донорского материала следующие:
- Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
- Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
- Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
- Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
- Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
- Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
- Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.
К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:
- Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
- Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.
- Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.
Преимущества:
- Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
- Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
- Окрас трансплантата не меняется.
- Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.
К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:
- Плохую приживаемость донорского лоскута.
- Невозможность пересадки объемных донорских участков.
- Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.
Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом
При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:
- Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
- Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
- Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
- Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
- После операции больному необходим хороший уход.
- Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
- Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
- По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
- Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.
Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:
Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.
Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи
Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:
- Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
- Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:
- Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.
Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кожной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.
Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются наличие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см 2) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изолированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпидермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.
Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия тканевых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторожным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному разрезу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за
ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными швами. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают расщепленным кожным лоскутом.
Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Другим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донорского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может служить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного лоскута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.
Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время применяют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет технических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дерматомов предусматривает использование специального клея для фиксации забираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).
После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.
Приживление свободных кожных лоскутов происходит в несколько этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает прилипание трансплантата к гранулирующей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тканевой жидкости обеспечивает поддержание должного уровня клеточного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лоскуты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без образования келоидных рубцов и с минимальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее наступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в
Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики
 |
| /уууу^у |
Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики
ГП\В\ \\ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ\ИР^ РГИЯ
собственные сосуды трансплантата. Приживление и\ наступает в интервале 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивается к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь проросших капиллярах устанавливается в одном направлении.
Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интервале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается болевая и тепловая чувствительность
На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:
L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3-0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)
2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6-10 суток.
3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.
4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
5. Способ Дегласа.
Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш"шпи 1-1,5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до
статочно обширные дефекты кожи.
6. Способ Драгстедта-Ушюона.
Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де
гласа.
7. Метод «почтовых марок».
(Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе
реносят на ожоговую поверхность.
8. Метод Mowlen-Jackson,
или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих
ранах конечностей
В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-
ГЛ \В V \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожоговой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, когда антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплантации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)
1.2. ПЛАСТИК \ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ
При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирующей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два варианта подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи.
Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонкого (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пересаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в раннем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосудистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.
Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем собственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в течение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения контакта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ
Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возникают ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный дефект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты санированный очаг хронического остеомиелита и др). В целях ликвидации дефекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани заполняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.
Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Пороговым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию стопы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пластика используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.
Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несвободная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способность организма реципиента и качество подготовки ложа для трансплантата. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость биологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пересадки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты костной ткани.
Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начинается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепенно этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа трансплантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сегмента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения дополнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как правило, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.
ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого замораживания при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплантаты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года после операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополнительных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.
Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.
Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефекта сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью используют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы широко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстановить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пластический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение которыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой сосудистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.
Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто применяются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосудов оказалась непригодной для клинического использования из-за развития поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневризмы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для коррекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций является то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вмешательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-
ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут таким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному кровотоку. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уплотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.
 |
Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заключается в сближении концов последнего, причем оптимальным является соединение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1,5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голени. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались непригодными для этих целей (рис. 10).
Еще одним видом пластических операций на нервах в целях восстановления функции является невролиз - освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых тканей.
При изолированном пара
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации - пересечение и подши
вание дпстального конца пора
женного нерва к функциональ
но способному (при пересече
нии n.radialis его периферичес
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва
28 Ъ ^ 2285 865
ГЛАВА Will. BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ
