Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-вреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с по-вреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения :
Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клет-чаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кро-вотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захва-том апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосу-дами (способ Гейденгайна);
4) металлические скобки (клипсы);
5) электрокоагуляция.
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и уда-ление не связанных с надкостницей отломков кости и ино-родных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пла-стинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
1) втирание восковой пасты в края кости;
2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая на-ружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.
Обработка твердой мозговой оболочки:
1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряже-ния оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
2) если через напряженную, слабо пульсирующую твер-дую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую обо-лочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-
ной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возник-нуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:
1) наложение швов на раны небольших размеров;
2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружно-го листка твердой мозговой оболочки или аутотранс-плантатом из широкой фасции бедра;
3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлека-ются через 7 дней;
4) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.
Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, опе-рируемому под местным обезболиванием, предлагают на-тужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кро-вотечения из мозговых сосудов применяют следующие ме-тоды:
1) электрокоагуляция;
2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриноге-на и тромбина.
Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединя-ют швами, проводимыми через сухожильный шлем и над-костницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-
териала; края кожной раны соединяют шелковыми узло-выми швами.
Трепанация черепа
Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.
Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.
Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:
1) формирование кожно-апоневротического лоскута;
2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-вых отверстий и перепиливания кости);
3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;
4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;
5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.
Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.
«Золотой стандарт» краниотомии
«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.
Преимущества:
Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.
Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).
Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).
Универсальность применения данной техники.
ПХО раны волосистой части головы. Этапы, остановка кровотечения, инструменты для обработки кости. Топографическая анатомия области свода черепа.
Топографо-анатомические особенности лобно-теменно-затылочной области. Границы: l. nuchae sup. , margo supraorb. , l. temp. sup. Слои: 1. Кожа – толстая, эластичная, покрыта волосами (за исключением лобной области), соединена соединительнотканными перегородками с ПЖК и апоневрозом. 2. ПЖК - жировые отложения (panniculus adiposus) содержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды фиксированы упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. 3. Апоневроз - надчерепная мышца {т. epicranius) двубрюшная, состоит из лобного брюшка {venter frontalis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожильного шлема {galea aponeurotica). 4. Подапоневротическая клетчатка – слой рыхлой клетчатки, толщиной до 2 -3 мм, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположенной глубже надкостницей. 5. Надкостница – прочно прирастает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделяется от костей. 6. Поднадкостничая клетчатка - благодаря сращениям надкостницы с тканью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных костей слой поднадкостничной клетчатки достигает толщины 0. 5 -1 мм.
Лобно-теменно-затылочная область. Строение костей. Кости черепа не обладают способностью к регенерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиброзной тканью без образования костной мозоли. Кости мозгового черепа имеют три слоя: 1. Наружная пластинка {lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2. Губчатое вещество {diploe) содержит большое количество диплоических вен. При переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специальные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). 3. Внутренняя (или стекловидная) пластинка состоит из компактного вещества толщиной около 0, 5 мм. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий.
Лобно-теменно-затылочная область, сосуды и нервы. Лобная обл – a. ophtalmica (c. i), n. ophtalmicus (n. trig I) Теменная – a. temp. supf (c. e), n. auriculotemporalis (n. trig III) Затылочная - aa. auricul. post. , occipitalis (c. e), n. auricul. post (n. facialis), nn. occipitalis major et min. § Ход – радиально, восходяще. § Анастомозы a. carotis int/ext § Перегородки в ПЖК –> зияние сосудов.
Src="http://present5.com/presentation/-11822885_375383956/image-5.jpg" alt="Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка"> Лобно-теменно-затылочная область. Слои клетчатки –> вид гематом. 1. ПЖК – “шишка” 2. Подапоневротическая клетчатка – разлитая, перемещающаяся гематома. 3. Поднадкостничая клетчатка – “выпадение кости”.
Височная область. Границы - l. temp. sup, скуловая дуга, лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Слои – 1. Кожа – источается и теряет соединительнотканные перегородки. 2. ПЖК – незначительно выражена, рыхлая. В этом слое заключены поверхностные сосуды и нервы: А. et v. temporalis supficialis (c. e), n. auriculotemporalis (ветвь n. mandibularis т. trigemini), n. auricularis magnus, п. zygomaticotemporalis, лимфатические сосуды. 3. Поверхностная фасция (fascia supeificialis) - продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки. 4. Височная фасция (fascia temporalis) представлена двумя плотными пластинками - поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая - к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство, содержащее жировую клетчатку. 5. Подапоневротическая клетчатка. Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей. 6. М. temporalis заполняет собой височную ямку. В толще этой мышцы проходят глубокие височные артерии и нервы, лимфатические сосуды. 7. Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу это пространство сообщается с височно-крыловидным пространством. 8. Надкостница (pericranium) черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости. 9. Височная кость (os temporale) книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ.
Виды ранений: НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ Характерна целостность твёрдой оболочки головного мозга и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей черепа и ранения мягких тканей с нарушением целостности костей черепа. Если выявлены осколки, внедрившиеся на глубину более 1 см, их приподнимают и удаляют. Если сохранена целостность твёрдой оболочки головного мозга и нет её напряжения, рану ушивают наглухо. При этом твёрдую оболочку головного мозга не рассекают. ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ характеризуются нарушением целостности твёрдой оболочки головного мозга и повреждением головного мозга. В этих случаях рассекают твёрдую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом вещество головного мозга не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твёрдую оболочку головного мозга не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН Перед проведением первичной хирургической обработки проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану. Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу инфильтрируют 0, 5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку.
Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены. Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов или применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.
Техника первичной хирургической обработки непроникающих ранений. При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями. При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом. Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.
Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы Начинается с расширенной обработки мягких тканей, в большем объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпидуральную гематому. Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободнолежащие осколки кости. Рану омывают физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода. При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.
Этапы проведения первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа: 1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3 - орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой мозговой оболочки
Алгоритм ПХО раны черепа. Радиальное рассечение раны Экономное иссечение Овально-веретеновидная форма раны Иссечение надкостницы, отслойка Удаление св костн отломков, крупные – не надо Краниотомия(фрезы) Резекционная трепанация (Скусывание выступов) Удал-е внутренн отломков Зондирование петлей Осм. тв. мозг. Оболочки Осм. Мозга Обмывание теплым физ. р-р Штифт-магнит Тугое заполнение фибриногеном Ушивание тв. мозг. оболочки Повязка микулича-Гойхмана
Остановка кровотечения. Мягкие ткани. Временное – – Пальцевое прижатие “кольцом” – Прошивание до кости толстым шелком Окончательное – – Наложение кровоостанавливающих зажимов, лигирование сосудов.
Остановка кровотечения. Диплоитические вены. Прикладывание тампона с горячим физраствором. Шпаклевание костными опилками с кровяным сгустком Разрушение костных балок Биотампонада – мышцей или куском сальника Втирание восковых паст Штифты
Остановка кровотечения. Синусы твердой мозговой оболочки. Сосудистый шов. Пластика лоскутом наружней мозговой оболочки Аллотрансплантат из широкой фасции Тампонада мотком кетгута Лигирование концов синуса
Инструменты для обработки кости. Остеотом прямойжелобоватый Молоток, долота Пила Джильи Костные щипцы - Олье, Фарабефа, Лангенбека Распатор Фарабефа прямойизогнутый Кусачки Листона, Борхарда, Янсена, Дальгрена. Ложечки костные Фолькмана Проводник Поленова Элеватор Лангенбека Коловорот Дуайена Фрезы копьевидншаровиднГребенюка-Танича
1. - ручной трепан с фрезами; 2 - проводник Поленова для проволочной пилы; 3 - костные щипцы Люэра; 4 - трепанационные кусачки Дальгрена; 5 - проволочная пила Джигли с ручками; б - распатор плоский Фарабефа; 7 -шиловидное долото; 8 - желобоватое долото; 9 - прямое долото; 10 - костная ложечка; 11 - молоток с накладкой.
1. – коловорот массивный Дуайена; 2 – сверло Гребенюка-Танича; 3 - фрезы; 4 – пила Джильи; 5 – ручки для пилы Джильи; 6 – проводник Поленова; 7 – кусачки Дальгрена; 8 – кусачки с двойной передачей; 9 – ложка костная острая Фолькмана; 10 – элеватор Лангенбека; 11 – ложка костная острая Брунса; 12 – долото желобоватое прямое; 13 – молоток хирургический
Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:
1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;
2. боковаягруппа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;
3. задняягруппа - a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомо-зируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения :
Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);
4) металлические скобки (клипсы);
5) электрокоагуляция.
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
1) втирание восковой пасты в края кости;
2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.
Обработка твердой мозговой оболочки:
1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
2) если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-
ной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:
1) наложение швов на раны небольших размеров;
2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;
3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;
3) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего
4) вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.
Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:
1) электрокоагуляция;
2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.
Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.
Хирургическая анатомия височной области. Анатомическое обоснование оперативных доступов для вскрытия флегмон различной локализации.
Операция первичной хирургической обработки раны производится в операционной под местной анестезией или под наркозом с соблюдением всех правил асептики. Сущность ее состоит в послойном рассечении раны с иссечением ее краев, стенок и дна и удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, остановке кровотечения и упрощения формы раны путем ликвидации слепых ходов и отслоения тканей.
Техника операции следующая: Рану прикрывают стерильной марлей и производят обработку операционного поля и бритье кожи (при ранении волосистой части тела). Бреют в направлении от раны, чтобы удаляемые волосы не загрязняли ее. Обтирают края раны бензином или эфиром, удаляют наложенную на рану марлю и смазывают кожу в окружности раны йодной настойкой. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно. Толщина удаляемого слоя различна в зависимости от степени травматизации ткани. Во всяком случае должны быть иссечены, если это не повреждает крупных сосудов и нервов, все загрязненные, а также поврежденные и пропитанные кровью ткани, инородные тела, сгустки крови и особенно размятые, пропитанные кровью мышцы. После смены загрязненных инструментов производят тщательную остановку кровотечения.
После окончания первичной хирургической обработки раны в нее вводят антибиотики и рану зашивают (первичный шов) или оставляют открытой и рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными антибиотиками или антисептическими растворами (фурацилин, риванол).
В мирное время при первичной хирургической обработке в первые часы после ранения чаще производят послойное сшивание тканей кетгутом, а кожи шелком, если можно стянуть края раны без большого натяжения тканей и при обработке были удалены все нежизнеспособные ткани. Если нет кровотечения и развития инфекции, швы снимают на 7-й день, а при значительном натяжении тканей и позже. Если рана не была зашита при первичной ее обработке, возможно применение отсроченных швов. В этом случае рану прошивают шелковыми швами, которые могут быть стянуты через несколько дней, когда опасность инфекции минует. Наконец, гранулирующие раны также могут быть стянуты швами (вторичные швы).
Кожные покровы лица и головы лучше обеспечены кровообращением, что дает их большую сопротивляемость инфекции и позволяет производить экономное иссечение тканей, а при резаных ранах в первые часы после ранения даже накладывать швы без иссечения краев раны. Раны туловища и особенно нижних конечностей подлежат более широкому иссечению, так как они часто осложняются инфекцией. После их обработки в амбулаторных условиях швы лучше не накладывать.
Первичную хирургическую обработку раны начинают с того, что кожу вокруг раны очищают бензином или эфиром, а затем обрабатывают спиртом и й эдной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Затем приступают к обезболиванию; при небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажим Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе: нерации сменять скальпели, пинцеты и ножницы. Первичную обработку производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны При первичной хирургической обработке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые края отломков. Необходимо также удалить концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению костных отломков и зашиванию раны. Производят тщательный гемостаз, в рану вводят рыхлый марлевый тампон или дренажную трубку. Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам дренажа и покрывают стерильной повязкой. К наложению швов на кожу после первичной хирургической обработки имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех случаях, если операция произведена в срок не более 6-12 часов после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В случаях запоздалого иссечения краев раны - через 24 часа после травмы - края раны рекомендуется прошить, но швы оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Швы завязывают через 4-5 дней, если нет признаков воспаления в ране. Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяжения, так как это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.
Анатомическое обоснование оперативных вмешательств на черепе.
Оперативные вмешательства, предпринимаемые на своде черепа, в том или ином виде были известны еще в древности со времен Гиппократа и Цельса.
Человеческий череп представляет собой замкнутую костную коробку, по своей форме приближающуюся к сферической. Составляющие его кости соединены между собой швами, окостенение которых происходит в период от 20 до 45 лет.
Мозг человека, представляющий полужидкую эластическую массу, зашищен от повреждений целым рядом сложных анатомических образований, к числу которых относятся: кости черепа, мозговые оболочки и спиномозговая жидкость.
Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.
Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушке сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchea superior.
В мозговом отделе, различают свод и основание черепа.
На своде черепа выделяют т р и области: regio fronto-parieto-occipitalis, regio temporalis и regio mastoidea.
Головной мозг, расположенный в полости черепа, имеет четыре основных анатомо-хирургических особенностей, в значительной мере определяющие патогенез и клинику его заболеваний.
1. Мозг хорошо зашищен от механических воздействий внешней среды. Кроме прочных костей свода и основания имеется и внутренний скелет мозга, представленный твердой мозговой оболочкой и ее отрогами (falx cerebri, falx cerebelii, tentorium cerebelli), а также цереброспинальной жидкостью, заполняющей желудочки и субарахноидальное пространство. Мозг как бы плавает в упругой водяной среде.
Есть, впрочем, в этом и уязвимое обстоятельство. Мозг, будучи полужидким, как и ликвор его окружающий, несжимаем, что определяет такие особенности патологии при травме, как сотрясение, противоударные повреждения, а также ущемление ствола мозга в области tentorium при его скручивании, например, при ударе в челюсть (нок-аут).
2. Мозг защищен от попадания изнутри, из крови, вредных химических веществ (ксенобиотиков) или токсических метаболитов, что связано с наличием так называемого гематоэнцефалического барьера.
Особенностями этого барьера, представленного эндотелием мозговых капилляров, является способность свободно пропускать жирорастворимые соединения, которые могут адсорбироваться огромной липидной массой мозга (1,5-2 кг) и в случае их токсичности (наркотики, алкоголь, аммиак, церебротоксины при циррозах печени и т.д.) приводить к мозговой коме. Барьер, следует заметить, отсутствует в зоне нейроэндокринных образований (гипофиз, таламус) и задних корешков спинного мозга.
3. Мозг защищен от антигенных воздействий. В обычных условиях в него не проникают микробы, антитела и лимфоциты из крови. В иммунном отношении мозг отнесен к так называемым "привилегированным" местам. Кусочки аллогенной ткани, пересаженные в мозг (как и в переднюю камеру глаза), не отторгаются. Это обстоятельство с одной стороны создает предпосылки для трансплантации мозга, по крайней мере нейросекреторных его отделов (пересадка гипофиза, ядер мозга). (Впрочем, такого рода пересадки пока не имеют успеха). С другой стороны иммунная изолированность мозга является одной из причин развития многих аутоиммунных заболеваний мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза и группы демиелинизирующих заболеваний (болезнь Пика, атаксия-телеангиэктазия и т.д.). Этим же объясняется и особая тяжесть течения внутричерепной инфекции, т.к. мозг имеет сравнительно слабую иммунную защиту.
4. Мозг отличается высоким уровнем энергоснабжения. Составляя всего 2% веса тела, мозг потребляет 18-20% всей циркулирующей крови. Этим обеспечивается исключительно высокая активность обмена в тканях мозга, особенно в его корковых образованях, что и определяет его необычайную чувствительность к обескровливанию.
Необходимо помнить, что кровоснабжение головного мозга и венозный отток от него представляют определенную особенность в сравнение с другими органами человеческого тела. Так, артериальная кровь к головному мозгу поступает из 4 источников: 2 внутренних сонных артерий и 2 позвоночных; при этом в норме по сонным артериям поступает 2/3, а по позвоночным 1/3 минутного объема кровотока.
Поэтому прогрессивно текущая окклюзия одной из внутренних сонных артерий при атеросклерозе или же ее перевязка приводят к необратимым состояниям, несмотря на наличие хороших анастомозов с системой противоположенной стороны в области Веллизиева круга. При постепенном же процессе окклюзии в одной из внутренних сонных артерий развиваются анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и ветвями наружной сонной, например, в области Гассерова узла (через a.meningea media) и в области глазницы (через a.supraorbitalis и a.ophthalmica).
"Мертвое время ишемии" для мозга составляет не более 10 минут. Именно поэтому при любом повреждении мозга на первый план выдвигается лечебная триада: восстановление дыхания, остановка кровотечения и поднятие артериального давления. Наконец, следует упоминуть, что в настоящее время принято считать, что смерть мозга, определяемая по отсутствию биотоков (нулевая энцефалограмма), является абсолютным критерием смерти организма. Это положение вошло в закон о трансплантации органов и тканей, принятый в конце 1992 года.
Пути венозного оттока из головного мозга имеют определенную анатомическую особенность, которая позволяет быстро регулировать внутричерепное кровообращение. Мелкие вены из вещества мозга собираются в более крупные, расположенные в мягкой мозговой оболочке и формируют с обеих сторон v.cerebri magna, которые впадают в крупные венозные вместилища, какими являются синусы твердой мозговой оболочки. Последние сливаются в confluens sinuum откуда отток венозной крови происходит через меньшего диаметра поперечные и сигмовидные синусы во внутренние яремные вены, которые, обладая мышечной стенкой, способны сокращаться и регулировать таким образом отток крови от головного мозга.
Важную роль в регуляции внутричерепного давления играет связь венозных синусов твердой мозговой оболочки посредством диплоэтических вен, через анастомозы вен лица с венами мягких покровов черепа. Наличие такой связи обеспечивает при повышении внутричерепного давления сброс крови в систему наружной яремной вены.
Следует иметь в виду, что при затруднениях тока крови в венах лица, наличие анастомозов между v.angularis и v.ophthalmica создает возможность возникновения кровотока в обратном направлении, чем можно объяснить иногда проникновение инфицированных метастазов в sinus cavernosus при фурункулах верхней губы, флегмонах щечного жирового комка и др.
Важное место в обеспечении функции головного мозга занимает цереброспинальная жидкость (ликвор), являющаяся составной частью его обменной среды вместе с кровью и лимфой.
Что же представляет собой ликворная система мозга?
Ликворная система структурно состоит: из желудочков мозга, цистерн и субарахноидальных щелей между оболочками мозга, содержащих цереброспинальную жидкость.
Между этими образованиями существует постоянный обмен и поддерживается единый уровень давления. Основная часть ликвора продуцируется хориоидальными сплетениями боковых желудочков мозга.
Кроме боковых желудочков мозга, ликвор продуцируют сплетения, расположенные на дней III и IY желудочков.
Ликворообрашение представляет большой интерес для понимания некоторых заболеваний, связанных с расстройством оттока цереброспинальной жидкости.
Из боковых желудочков мозга цереброспинальная жидкость проходит в III-й желудочек через межжелудочновые (монроевы)отверстия.
Из III-го желудочка ликвор проникает по сильвиеву водопроводу в IY-й желудочек, соединенный через
Срединное отверстие (отверстие Мажанди) с большой затылочой цистерной,и через д в а боковых отверстия (отверстия Люшка) ликворная система связана с субарахноидальным пространством.
В ликворообращении при отеке мозга играют важную роль пахионовые грануляции - выросты мягкой мозговой оболочки, врастающие в стенки синусов. Особенно они выражены на стенках верхнего сагитального синуса.
При наличии задержки оттока ликвора повышается внутричерепное давление и происходит отток жидкости в полость венозных синусов и, наоборот, при истечении ликвора жидкая часть крови восполняет в некоторой мере утраченную цереброспинальную жидкость в желудочках.
Кости свода состоят из двух слоев: компактного вещества и заключенной между ними губчатой ткани. Последняя богата венозными сосудами (v.diploicae), сообщающимся с венами, находящимися в полости черепа, в частности с венозными синусами, а также с подкожными венами, при помощи эмиссариев, достигающих иногда значительных размеров.
Череп прикрыт со всех сторон мышцами, от которых идут сухожильные растяжения, образующие общий апоневротический шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа. Между апоневротическим шлемом и надкостницей находится рыхлый слой клетчатки, в то время как с кожей черепа апоневротический шлем связан плотными вертикальными фиброзными перемычками. Этим можно объяснить факты тотального скальпирования черепа - отрывов кожи с galea aponeurotica от надкостницы и трудности остановки кровотечения при разрезах кожи головы, т.к. сосуды, заключенные между фиброзными перемычками, не спадаются, а зияют.
Травмы головного мозга относятся к наиболее тяжелым формам патологии. Различают повреждения мягких тканей, костей, оболочек и вещества мозга.
При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровотечением в подкожную клетчатку, которая из-за своего ячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т.к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематом необходимо при ее нагноении.
Ранения мягких покровов сопровождается сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m.frontalis и m.occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не защищать сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.
Разрезы мягких тканей черепа производятся до кости и, в силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей, всегда в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза, шадящее крупные сосудистые стволы, не предохраняет от обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, неспадающихся вследствие анатомических особенностей.
Поэтому сколько-нибудь значительному разрезу должна предшествовать предварительная остановка кровотечения.
Наложение непрерывных обкалывающих швов в области операционной раны предложил Гейденгайн.
Техника этого шва заключается в следующем: область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом в захлестку или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним (по отношению к разрезу). При этом иглой проникают до кости, включая таким образом в петлю шва все мягкие ткани с заложенными в них сосудами. Игла с толстой щелковой нитью выводится на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, и следующий вкол производится с таким расчетом, чтобы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов обычно снимается на 8-10 день.
Узловатый шов но только в один ряд, кнаружи от предполагаемого разреза. При этом, первый и последние швы должны заходить за начало и конец разреза. Надо иметь в виду, что при стягивании шва Гаккера или Гейденгайна происходит значительное сужение операционного поля, поэтому обкалывание следует производить отступя где-то на 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза.
Гематомы
При закрытых черепно-мозговых травмах различают следующие топографо-анатомические варианты скопления крови:
1. Скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, приводит к образованию так называемой эпидуральной гематомы. Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают мозг. Сдавление мозга может наблюдаться лишь при повреждении a.meningea media.
Само собой разумеется, что при эпидуральных гематомах люмбальная пункция не покажет признаков наличия крови в ликворе.
2. Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками приводит к образованию субдуральной гематомы. В этих случаях гематомы развиваются более интенсивно, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки. При люмбальной пункции наблюдаются признаки крови в спиномозговой жидкости.
3. Скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочкой приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Хотя сдавление мозга наступает не так быстро при спиномозговой пункции в ликворе находят элементы крови (эритроциты).
Наиболее опасны гематомы у основания мозга:
во - первых, они исходят из крупных сосудов (ветвей - виллизиева круга, синусов твердой мозговой оболочки и др.).
в о - вторых, эти гематомы нередко сдавливают водопровод большого мозга, вызывают задержку оттока ликвора из III желудочка в IY с повышением внутричерепного давления и расширением желудочков мозга. Данная компрессия головного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров крообращения и дыхания. Поэтому первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении внутричерепного давления путем люмбальной пункции.
Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ранений.
Все черепно-мозговые ранения можно разделить на 2 группы:
1. Непроникающие переломы костей свода, так называемые компрессионые ранения черепа, для которых характерна целостность твердой мозговой оболочки и отсутствие признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния.
Если имеются осколки, внедреющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнимать и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушиивают наглухо.
При этом твердую мозговую оболочку не рассекают, а кожу зашивают наглухо.
Непроникающие ранения в свою очередь делят на:
а) ранения мягких тканей черепа; и
б) ранения мягких тканей с костями черепа;
2. Проникающие переломы костей черепа характеризуются нарушением целостности твердой мозговой оболочки с повреждением головного мозга.
В этих случаях рассекают твердую мозговую оболочку и удаляют из вещества мозга инородные тела. При этом мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Твердую мозговую оболочку не зашивают. На кожу накладывают редкие швы.
Раненные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения.
Однако, справедливости ради необходимо отметить, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут быть более растянуты, во времени по сравнению с обработкой ран конечностей, ввиду большей стойкости мягких тканей черепа к инфекции.
Переломы основания черепа сопровождаются нередко ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.
При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IY пары черепно-мозговых нервов. При повреждении n.oculomotorius отмечается расходящееся косогллазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n.olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение YII и YIII пары нервов; потеря слуха, или гемипарез мимической мускулатуры.
Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n.glossopharyngeus), дыхания (n.vagus) и парез m.trapezius (n.accessorius).
Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворрея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.
Пластические операции на коже.
Пластические операции на коже применялись уже давно врачами Древней Индии, Египта, Тибета и др.восточных государств.
Различают три вида пластических операций на коже: 1) пластика местными тканями; 2) пластика кожным лоскутом на питающей ножке;
3) свободная пересадка лоскутов кожи.
Замещение дефектов кожи местными тканями.
Замещение дефектов кожи местными тканями заключается в пластике (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи.
Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее.
Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы и др.)
Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.
Различают два вида этой пластики: итальянский метод и метод В.П.Филатова.
Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещении его к месту дефекта кожи.
Лоскут берут в таких областях тела, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.
Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.
Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после заживления раны и соответствующей тренировки подшивается одним концом к месту дефекта кожи.
Двумя параллельными разрезами, нсколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту шириной 5-10 см и длиной 5-40 см. Наиболее удобное место для образования стебля - передняя брюшная стенка. В стебельчатый лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и подкожной фасцией. Тренировку стебля для развития коллатеральных сосудов начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до 60 мин в сутки. Тренировка продолжается в среднем 2 нед. Перемещение стебельчатого лоскута производится следующим образом: после соответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез.
После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 нед эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения.
Свободная пересадка кожи.
Различают три основных вида свободной пересадки кожи: пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша); пересадка кожных лоскутов средней толщины - 0,4-0,6 мм (способы Янович-Чайнского, Педжета); пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Парина, Джанелидзе, Красовитова).
СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ СВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОТТОРГНУТЫМИ ЛОСКУТАМИ КОЖИ по В.К.КРАСОВИТОВУ.
Еще задолго до появления научно-обоснованной пластической хирургии в литературных источниках можно найти сведения, указывающие, что стремления к первичному пластическому закрытию раны были не чужды почти всем хирургам.
Еще в 1884 году Гуссенбауер первый высказал мысль о целесообразности первичного закрытия обширных скальпированных ран головы, применив для этой цели ту жу кожу скальпа, но уже соответственно подготовленную.
И только в 1893 г. Ригер вернулся к этой идее, но оставил ее из-за постигшей его неудачи. В последующие годы были описаны единичные применения кожи скальпа в качестве материала для пластики (Бруннер, Гейнеке, Тайм, Генитц, Клапп), но все они носили характер кузуистики. Никто из упомянутых авторов не придавал большого значения этой мало кому известной возможности использовать оторванную кожу для пластических целей. Если еще в то время допускали применение скальпа для пластики раны головы, то о закрытии таким путем дефектов в других отделах тела не было и речи.
В 1937 г. была опубликована работа, в которой на основании трех случаев один из основателей кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии проф. В.К.Красовитов предложил свой оригинальный способ свободной кожной пластики.
Сущность способа заключается в том, что в качестве материала, необходимого для закрытия имеющегося дефекта, надо использовать оторванные и отслоенные лоскуты кожи. К этой идее автор пришел совершенно самостоятельно, независимо ни от кого и совсем другими путями, чем упомянутые выше авторы, кстати сказать, совершенно не зная об их работах. К тому же, в отличие от них, в первых двух случаях, автор применил первичную пластику на нижних конечностях, и только в третьем случае автор имел полное скальпирование, которое лечилось с применением наложения подготовленного целого скальпа.
Оригинальность способа В.К.Красовитова заключается в том, что автор рекомендует использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обреченные на полную или частичную гибель. В отличие от всех имеющихся ранее предложений, касавщихся только скальпирования головы, автор предлагает производить пластику на любом участке тела, в первую очередь, на конечностях. Для этого сорванную при несчастном случае, загрязненную кожу, всеми считаемую негодной и навсегда потерянной, надо опять поставить в такие условия, чтобы восстановить нарушенное или совсем прекращенное питание. Условия эти основаны прежде всего, на переводе лоскутов и раны из их инфицированного состояния в практически пригодное для пластики, а с другой стороны, в облегчении доступа крови - к жизненно-необходимым слоям кожи и в приближении тех слоев материнской почвы, которые справились бы с этой задачей.
Все возражения, говорящие о будто бы полной смерти отторгнутых лоскутов кожи, пострадавших во время травмы, полностью лишены всякого основания. Невозможно убить кожу целиком. Могут пострадать питающие сосуды, могут также быть размяты отдельные участки дермы и то только в месте непосредственного соприкосновения с повреждающим предметом. Остальные отделы лоскута будут вполне жизнеспособны. Живучесть же эпидермиса крайне велика.
1. Самым эффективным методом лечения свежих ран, сопровождающихся потерей кожи, явдляется первичная кожная пластика;
2. Первичная кожная пластика объединяет и использует все основные методы старой пластики, т.е. способы закрытия дефектов несвободными лоскутами на ножке и свободными, совершенно отделенными от материнской почвы трансплантантами, которые берутся из различных мест кожи тела;
3. Одним из неустранимых недостатков этих способов является вторичная травма, которая наносится пострадавшему при взятии трансплантантов;
4. Предлагаемый метод пластики отторгнутыми лоскутами устраняет упомянутые недостатки:
Во-первых, используется оторванная, часто загрязненная кожа, считавшаяся ранее негодной;
Во-вторых, используя отторгнутые лоскуты, пострадавшего совершенно избавляют от добавочной травмы, неизбежно наносимой при взятии трансплантантов, если применять любой из существующих методов аутопластики. Это преимущество неоценимо при случаях скальпирования, осложненных шоком. Выводя пострадавшего из этого состояния, одновременно можно подготавливать оторванную кожу к пластике.
В-третьих, даже в случае неудачи больной ничего не теряет, так как для закрытия раны применялась отторгнутая кожа, так или иначе обреченная на гибель. И в этом случае пострадавший остается в выигрыше, поскольку рана его была закрыта и прошел острый период травмы.
5. Пластика отторгнутыми лоскутами кожи является наиболее эффективным методом, так как она в значительной степени сокращает сроки заживления раны. Благодаря этой методики удается полностью закрывать обширные дефекты, пластика которых другими способами была невозможна.
6. Применение рекомендуемой пластики при скальпировании конечностей заставляет совершенно иначе смотреть на эти виды повреждений. Особенно это касается скальпирований стоп, где "обертывание" их обработанными послойными кожными лоскутами является единственным способом, спасающим конечность от ампутации.
7. Пластика оторванными лоскутами кожи скальпированных верхних конечностей значительно сокращает сроки лечения. Она избавляет больных от многодневного вынужденного положения руки, приращенной к груди или животу. Давая полноценный кожный покров, она устраняет тот некрасивый вид, который почти всегда имеют конечности после пластики несвободными лоскутами.
8. Применение пластики оторванными лоскутами на конечностях, особенно на нижних, должно рассматриваться не только, как простое закрытие дефектов, но и создает новые пути для борьбы с инвалидностью.
Способы остановки кровотечений из поврежденных синусов.
При оскольчатых переломах нужно помнить о возможности возникновения синусного кровотечения.
Если ушить рану не удается, остановка кровотечения из венозных синусов осуществляется с помощью тампонады синуса кусочком мышцы, путем подшивания мышцы или тугой тампонадой марлевым и турундами по Микуличу.
При небольших повреждениях синуса кровотечение останавливается путем ушивания раны его стенки отдельными узловыми швами или с помощью пластики синуса путем расслоения твердой мозговой оболочки по Н.Н.Бурденко.
При обширных разрушениях стенки венозного синуса или полном его разрыве хирург вынужден производить его перевязку. Для этого используют большую круглую иглу, с помощью которой под основание синуса подводят щелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения, после чего последние перевязывают.
Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в течение первых 3-х суток относится к ранней первичной хирургической обработке;
Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в в течение 4-6-ти суток относится - к отсроченной первичной хирургической обработке;
Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная в после 6-ти суток относится - к поздней первичной хирургической обработке;
Схема Кренлейна-Брюсовой.
Знание проекции основных борозд, извилин и сосудов мозга на покровы головы имеет большое практическое значение,т.к. позволяет определить место трепанации для доступа к тому или иному отделу головного мозга. С этой целью предложен ряд схем черепно-мозговой топографии.
Первое солидное исследование в этом направлении принадлежит нашему отечественнику в 1873 г. К.Ф.Гепнеру.
В настоящее время довольно широкое распространение получила относительно простая схема черепно-мозговой топографии, предложенная Кренлейном.
Используя эту схему на кожу головы наносятся 6 основных линий:
1. Верхняя горизонтальная по верхнему краю глазницы параллельно нижней;
2. Нижняя горизонтальная, соединяющая нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода;
3. Передняя вертикальная - через середину скуловой дуги;
4. Средняя вертикальная - через середину суставной головки нижней челюсти;
5. Задняя вертикальная - через заднюю точку основания сосцевидного отростка.
Сагиттальная - от середины переносицы к наружному затылочному бугру (по ходу стреловидного шва);
6. Проекция сильвиевой борозды совпадает с линией, разделяющей пополам угол, образованный верхней горизонталью и проекционной линией центральной извилины;
7. Проекция ролландовой (предцентральной) борозды головного мозга строится из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной к точке пересечения задней вертикальной с сагитальной. Отрезок этой линии между средней и задней вертикалями определяет длину центральной борозды.
Проекцию главного ствола a.meningea media, находится на пересечении верхней горизонтали с передней вертикалью.
По этой схеме изгибы a.corotis int. проецируются в передненижнем четырех угольнике (Бергмана).
Проекция а.cerebri ant. совпадает с третьей горизонталь (линия Брюсовой).
Нейрохирургический инструментарий.
Нейрохирургические операции требуют специального оборудования и инструментария. Для выполнения черепно-мозговых операций необходимо иметь: ручной трепан (коловорот) с набором пикообразных, шаровидных и конусовидных фрез различного диаметра; проволочные пилы Джильи и Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Дальгрена, костные кусачки Люэра, Борхарда, Янсена и др.; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков, иглы для люмбальной пункции и др.
Костно-пластическая и резекционная трепанация черепа.
Рассмотрев в общих чертах хирургическую анатомию черепа и головного мозга, перейдем теперь к изложению основных принципов хирургических вмешательств на черепе и его содержимом.
Основным видом оперативного доступа к мозгу и его оболочкам является трепанация (вскрытие полости) черепа.
Трепанация является одной из самых старых операций, так как ее производили еще в доисторические времена. Об этом свидетельствуют находки черепов, которые сделали генерал Фейдерб в Рокние (Алжир), Энгельгард на острове Фальстро, барон ф. Бейв пещерах Petit Мorin и др.
Первое, что мы знаем об этой операции из более поздней эпохи, принадлежит Гиппократу, который просверлил череп до мозговой оболочки с помощью венечного трепана.
Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляется двумя методами: костнопластическим и резекционным.
При костно-пластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном - костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.
Остеопластическая краниотомия была экспериментально разработана Вольфом еще в 1863 г. Но лишь с 1889 г., когда Вагнер произвел эту операцию на больном, она вошла в обиход хирургических вмешательств на мозговом отделе головы.
Остеопластическую краниотомию можно осуществить 2 способами:
1) старый способ Вагнера-Вольфа, заключающийся в одномоментном выкраивании подковообразного кожно-надкостнично - костного лоскута, висящего на узкой общей кожно-надкостничной ножке.
Недостатком одномоментного способа выкраивания лоскута по Вагнеру - Вольфу является то, что приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничный ножки лоскута, чтобы пересечь у основания костную пластинку, что естественно приводит к снижению жизнеспособности лоскута вследствие нарушения кровоснабжения.
Для устранения этих недостатков в 1929 г. Зуттером, а затем Оливекроном (Olivecrona) было предложено:
2) раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующими скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.
Техника трепанации черепа по Оливекрону позволяет сделать более широкое отверстие в черепной коробке и устраняет опасности ушемления мягких тканей лоскута.
Эта методика почти избавляет от послеоперационной ликвореи в связи с тем, что линии разрезов не совпадают.
Однако нередко трепанация применяется с целью снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда не представляет возможности устранить основное заболевание. Такую трепанацию вызывают декомпрессивной.
Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу отличается от костнопластической трепанации тем, что при этой операции удаляют костную пластинку и после операции дефект черепной коробки остается прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом.
Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от поверхности полушарий головного мозга.
Техника операции: соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивается кожно-апоневротический лоскут основанием обращенным книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон. Мышцу растягивают крючками и тем самым обнажают костную пластинку на площади диаметром 5-6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны.
В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) мозга, что снижает опасность повышения внутричерепного давления. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и выпускают 30-40 мл спинномозговой жидкости.
При открытых повреждениях костей черепа доступы в его полость осуществляются главным образом через рану, т.е. путем удаления поврежденных краев костной пластинки. В этих случаях перед врачом возникает весьма трудный вопрос о способах закрытии дефектов черепной коробки, чтобы предупредить развитие мозговых грыж или пролабирования прилигающих отделов мозга.
Краниопластика.
Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляется значительно позднее в специализированных учреждениях, где применяются различные методы ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.
Пластическое закрытие дефектов в области головы производятся на мягких тканях, твердой мозговой оболочке и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обычно способствует хорошему приживлению трансплантанта.
На костях пластические операции предпринимаются по функциональным и косметическим показаниям для закрытия врожденных дефектов (мозговая грыжа, чаще у детей) или же после ранений.
Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут служить причиной появления таких состояний, как эпилептические припадки, упорные головные боли и т.д.
Основным методом лечения таких состояний является иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пластическое закрытие дефекта черепа.
Пластика дефектов черепа может быть осуществлена путем трансплантации костных пластинок, взятых у больного, то есть методом аутопластики.
Аутопластика костным лоскутом на ножке, взятым по соседству (без надкостницы) предложена А.Л.Поленовым.
При хорошем моделировании трансплантанта последний держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия и через них щелком фиксируют трансплантант.
По непосредственным и отдаленным результатам, способ не уступает предложению Кютнера - перенесению свободной наружной костной пластинки с надкостницей. Указанный метод пригоден для покрытия относительно небольших дефектов.
Существует также способ В.И.Добротворского - замещения дефекта с помощью костной пластинки - ребром больного.
Суть метода заключается в резекции необходимого участка ребра (с сохранением передней части надкостницы). Замещение дефекта ребром благодаря своей форме и кривизне, соответствующей кривизне свода черепа, является материалом более удобным, чем куски tibia и др. кости.
Недостатком способа является частичное или полное рассасывание пересаженной кости, замещающейся соединительнотканным рубцом.
Замещение дефектов твердой мозговой оболочки до сих пор, несмотря на всестороннюю разработку, остается в нейрохирургии вопросом незаконченным. Всякое сращение между dura mater и pia mater и мозгом, которое является раздражающим моментом для мозга, будучи ликвидированное оперативным путем, образуется вновь.
Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твердой мозговой оболочки проводят в случаях, когда для прекрашения истечения спиномозговой жидкости, необходимо достигнуть герметического закрытия субдурального пространства, а также предупредить или устранить возможность выпадения мозга.
Н.Н.Бурденко предложил метод закрытия дефекта твердой мозговой оболочки наружным листком dura mater.
Предложение Н.Н.Бурденко основано на идее Брюнинга, доказавшего возможность расщепления dura mater на два листка.
Суть данного предложения заключается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхостный листок твердой мозговой оболочки, отпрепаровывают его в виде соответствующей формы лоскута (на ножке), заворачивают и подшивают к краям дефекта.
В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов полиметилметакрилата, поливинила и пластмассы (например, плексиглас, полиэтилен, стиракрил и др.), которые легко стерилизуются и моделируются, вызывают незначительную реакцию окружающих тканей и не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.
Но аллопластика дает успехи при закрытиях дефекта черепа размером до 5 х 6 см; дефекты большей величины закрыть обычно не удается.
