Применение и внедрение программ реабилитации и профилактики зависимого поведения как актуальная задача российской клинической психологии. Исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения при хронических неспецифических заболеваниях легких Результат

Сирота Наталья Александровна — профессор, доктор медицинских наук по специальности «Медицинская психология» (медицинские науки), декан факультета клинической психологии и заведующий кафедрой клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Председатель проблемной комиссии по профилактическим аспектам наркологии Научного Совета по наркологии Российской Академии медицинский наук. Член-корреспондент Российской Академии естественных наук. Сертифицированный специалист в области наркологии, психиатрии и психотерапии.

Кандидатская диссертация «Клинико-психологические особенности гашишной наркомании в подростковом возрасте защищена в 1990 году. Докторская диссертация «Копинг-поведение в подростковом возрасте» защищена в 1995 году в Санкт—Петербургском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева.

Автор более 200 научных публикаций. Член диссертационного совета МГМСУ по психиатрии и медицинской психологии. Член редакционных советов и коллегий журналов «Медицинская психология в России» и «Вопросы наркологии».

Совместно с В.М.Ялтонским является основателем нового направления исследований в медицинской психологии и наркологии — совладающее со стрессом (болезнью) поведение как основа профилактики, реабилитации и психотерапии. Оригинальная авторская концепция первичной, вторичной и третичной копинг — профилактики зависимого от психоактивных веществ поведения и ВИЧ/СПИДа высоко оценена, научным сообществом и широко используется в практической деятельности врачей, психологов, педагогов в России и СНГ.

Книги (5)

Профилактика зависимости от психоактивных веществ

Руководство по разработке и внедрению программ формирования жизненных навыков у подростков группы риска.

Разработка материалов осуществлена в рамках проекта 2007/124-155 «Использование партнерского подхода в ограничении распространения употребления наркотиков среди молодежи» при финансовой поддержке Представительства Европейской Комиссии в Российской Федерации в рамках Партнерской Программы Институционального Развития (1ВРР).

Профилактика наркомании и алкоголизма

В учебном пособии изложены теоретические основы возникновения и развития алкоголизма и наркомании, а также профилактики этих заболеваний; особое внимание при этом уделено практической работе, представлены специальные программы профилактики, способы снижения вреда от употребления психоактивных веществ, основы психологической реабилитации лиц, зависимых от алкоголя, наркотиков и т.п.

Профилактика употребления наркотиков

Профилактика употребления наркотиков и других психоактивных веществ среди детей и подростков.

Доказано: наиболее эффективным путем борьбы с наркоэпидемией является профилактика.

Именно она позволяет не допустить приобщения молодежи к наркотикам. Немаловажно и то, что профилактика значительно дешевле лечения и позволяет охватить все слои населения. Именно она является необходимым барьером, сдерживающим эпидемию наркомании и злоупотребления другими психоактивными веществами в большинстве развитых стран мира.

Эффективные программы профилактики зависимости

Эффективные программы профилактики зависимости от наркотиков и других форм зависимого поведения.

Особое значение книга имеет для тех, кто интересуется программами профилактики зависимости от наркотиков и других форм зависимого поведения, кто готовится к тому, чтобы проводить эти программы в качестве специалиста-тренера.

В ней изложены современные представления о профилактике, представлены конкретные программы для подростков и обучающая программа для специалистов. Освещены специальные психологические техники и технологии профилактики.

Сирота Н.А., Ялтонский В.М. (Москва)

Аннотация. В статье приведены результаты теоретических и практических научных исследований авторов в области копинг-поведения подростков и взрослых, ставшие основой для разработки стратегий профилактики зависимости от психоактивных веществ и реабилитации лиц, зависимых от наркотиков и алкоголя. В статье также представлены теоретические основы развиваемых авторами методов мотивационного консультирования и терапии, профилактики рецидивов, формирования мотивации к лечению и нравственных и духовных ценностных ориентаций личности в процессе профилактики и преодоления зависимости.

Ключевые слова: копинг-поведение, подростки, активное эффективное высоко функциональное поведение, псевдоадаптивное поведение, дезадаптивное поведение, универсальная, селективная, индикативная профилактика, мотивация, мотивационное консультирование, мотивационная терапия, профилактика рецидивов, формирование духовных и нравственных ценностных ориентаций личности.

«А что касается Ваших вопросов… Постарайтесь понять,
что не существует единственного для всех будущего.
Их много, и каждый Ваш поступок творит какое-нибудь из них…
Вы это поймете… Вы это обязательно поймете…»
(Аркадий и Борис Стругацкие).

Проблема повышения эффективности профилактики и реабилитации зависимого поведения в Российской федерации - это, прежде всего, проблема понимания этого крайне необходимого для нашего государства и всего мира направления деятельности как научно обоснованной и высоко профессиональной клинико-психологической стратегии. Стремление решить эту проблему с помощью повышенной, но недостаточно конструктивной и недостаточно профессиональной активности не привело к успеху. Некая борьба за первенство в области профилактики и реабилитации, в которую уже десятилетиями включаются представители не только и не столько различных научных направлений и практических дисциплин, сколько более и менее предприимчивые организаторы, склонность к тому, чтобы слышать преимущественно свой голос и, в конечном итоге, низкая профессиональная эрудиция людей, осуществляющих профилактические и реабилитационные проекты, привели к значительной девальвации этих усилий на территории Российской Федерации. Между тем, проблема создания и внедрения программ реабилитации и профилактики зависимого поведения - это проблема клинической психологии.

Данная статья является своеобразным подведением итогов работы авторов в этом направлении за последние пятнадцать лет.

Результаты теоретического исследования базовых отечественный и мировых научных концепций и моделей, описывающих возможности и стратегии формирования и модификиции поведения человека , а также многолетние авторские клинико-психологические экспериментальные исследования , позволили сформировать важные положения психологической профилактики и реабилитации зависимого поведения.

Результаты объемных исследований различных групп подростков позволили разработать три теоретические модели копинг-поведения и определить условные крайние позиции профилактического и реабилитационного процесса зависимого поведения. В данных исследованиях принимали участие подростки младшего (9-11 лет), среднего (12-13 лет) и старшего подросткового возраста (14-15лет). Определялись их ведущие стратегии копинг-поведения и выраженность личностно-средовых копинг-ресурсов как с точки зрения количественных, так и с точки зрения качественных характеристик. В результате были разработаны три различные модели копинг-поведения, на основании которых созданы программы универсальной профилактики . Данные программы внедряются в школах, школах-интернатах и коррекционных учреждениях г. Москва и других городов России . Их внедрение показало, что при условии работы хорошо подготовленных специалистов, прошедших специальное обучение и супервизию, структура копинг-поведения подростков заметно меняется, что обеспечивает их эффективное и адаптивное развитие.

Активное адаптивное высоко функциональное поведение, включает в себя:

Сбалансированное использование соответствующих возрасту копинг-стратегий с преобладанием активных проблем-разрешающих и направленных на поиск социальной поддержки;

Сбалансированность когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-поведения и развитость его когнитивно-оценочных механизмов;

Преобладание мотивации на достижение успеха в процессе преодоления стресса и психосоциальных проблем над мотивацией избегания неудачи;

Готовность к активному совладанию, а, при необходимости, и противостоянию среде, и связанная с этим осознанная направленность копинг-поведения на источник стресса с целью его устранения;

Развитые в соответствие с возрастом личностно-средовые копинг-ресурсы, обеспечивающие благоприятный психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию эффективных копинг-стратегий (позитивная Я-концепция, развитое восприятие социальной поддержки, интернальный локус контроля над средой, эмпатия, аффилиация, относительно не высокая чувствительность к отвержению, наличие эффективной социальной поддержки со стороны среды и другие копинг-ресурсы).

Позитивная Я-концепция, являясь одним из важнейших личностных копинг-ресурсов, отличается сформированностью в соответствие с возрастом, относительной устойчивостью и в то же время выраженными динамическими характеристиками (подвижностью), то есть способностью к развитию. Она характеризуется высоким уровнем побуждений, позитивным эмоциональным тоном, сформированным положительным образом тела, адекватными позитивными семейными, социальными, сексуальными отношениями, устойчивым уровнем морального самосознания, сформированными профессионально-образовательными стремлениями, субъективным ощущением контроля над средой, высокой способностью приспособления к среде, сформированностью реального и идеального компонентов самооценки и умеренным расхождением между ними. Данные особенности Я-концепции способствуют росту самосознания и формированию эффективных стратегий личностно-средового взаимодействия.

Опираясь на выявленные психологические особенности лиц подросткового и молодого возраста, свойственные успешно адаптирующейся и эффективно развивающейся их категории, и являющиеся предикторами формирования эффективного копинг-поведения в целом, позволили сформулировать цели и задачи универсальной психологической профилактики зависимого поведения.

Они следующие:

Формирование сбалансированных и соответствующих возрасту копинг-стратегий с преобладанием активных проблем-разрешающих и направленных на поиск социальной поддержки;

Формирование сбалансированного с точки зрения когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов копинг-поведения и развитость его когнитивно-оценочных механизмов;

Формирование мотивации на достижение успеха в процессе преодоления стресса и психосоциальных проблем над мотивацией избегания неудачи;

Формирование готовности к активному совладанию, а, при необходимости, и противостоянию среде;

Развитие базирующихся на сформированных в соответствии возрасту динамичных, подвижных личностно-средовых образований, таких как Я-концепция, преимущественно интернальный, нежели экстернальный локус контроля над средой, эмпатия и аффилиация и т.д.).

Модель адаптивного копинг-поведения характеризуется также наличием эффективного социально-поддерживающего процесса, обеспечивающего развитость базисной копинг-стратегии поиска социальной поддержки, личностного копинг-ресурса восприятия социальной поддержки, возможностью активного самостоятельного выбора источника поддержки, определения ее вида и дозирования объема, успешным прогнозированием ее возможностей.

Псевдоадаптивное дисфункциональное копинг-поведение, свойственное подростком с аддиктивным поведением, предполагает два крайних, негативный и позитивный, варианта исходов, определяемых разной эффективностью функционирования сопряженных блоков копинг-стратегий и копинг-ресурсов, что позволяет сформулировать исходные позиции для селективной профилактики, от которых должен отталкиваться превентивный процесс, определить его «мишени».

Данная модель характеризуется:

Несбалансированностью функционирования когнитивной, поведенческой и эмоциональной составляющих копинг-поведения;

Повышенным удельным весом в структуре копинг-поведения не соответствующих возрасту инфантильных копинг-стратегий;

Дефицитом навыков активного использования копинг-стратегии разрешения проблем и заменой ее на копинг-стратегию избегания с использованием фармакологического механизма реализации данной стратегии (психоактивные вещества);

Неустойчивостью, флюктуацией мотивации на достижение успеха, либо на избегание неудачи, преимущественной направленностью копинг-поведения не на стрессор, а на редукцию возникающего психоэмоционального напряжения;

Подчиненностью среде и псевдокомпенсаторным характером поведенческой активности;

Низкой эффективностью блока личностно-средовых копинг-ресурсов как в целом, так и отдельных компонентов его структуры (неустойчивая, негативная, искаженная Я-концепция; неравномерно распределяемое по сферам и низкого уровня субъективное восприятие социальной поддержки; неоднозначная по эффективности и направленности (от адекватных и неадекватных социальных сетей) социальная поддержка; неустойчивый, низкого уровня субъективный интернальный локус контроля над средой; относительно высокий уровень развития эмпатии и аффилиации; отсутствие расхождения между реальным и идеальным компонентами самооценки).

Данный вид копинг-поведения носит псевдоадаптивный характер. Разрешение жизненных проблем подростками часто ассоциируется с разрешением проблем, связанных с зависимой формой поведения, а само психоактивное вещество воспринимается как средство преодоления проблем одиночества, нарушенной коммуникации, проблем взамоотношения с родителями, противоположным полом и т.д., что фактически создает иллюзию разрешения проблем в результате употребления психоактивного вещества. Кроме того, фармакологический механизм реализации стратегии избегания позволяет подросткам, используя психоактивные вещества, за счет изменения своего психического состояния, хотя бы на время, устранить ощущение контроля среды над собой и таким образом снять психоэмоциональное напряжение.

Социально-поддерживающий процесс в данной модели также носит псевдоадаптивный характер. Подростки с псевдоадаптивным поведением пытаются преодолеть стресс, надеяться на поддержку со стороны окружающей среды, а взамен получают негативные образцы поддержки наркотизирующейся или алкоголизирующейся группы. При развитии базисной копинг-стратегии поиска социальной поддержки субъективное ее восприятие направлено преимущественно на наркофильную социальную сеть, в наименьшей степени - на просоциальное поддерживающее окружение (семья, друзья, учителя, врачи и т.д.).

Негативный исход аддиктивного копинг-поведения представляет собой формирование биопсихосоциальной наркотической, алкогольной или другой зависимости, которая стремительно приводит личность к социальной дезинтеграции, изоляции, дезадаптации. Используемая подростками с аддиктивным поведением копинг-стратегия избегания и ряд слабо развитых копинг-ресурсов, повышают их индивидуальную чувствительность к стрессу и являются психологическими факторами риска дезадаптивного копинг-поведения.

Психологическим факторами риска дезадаптивного аддиктивного копинг-поведения являются следующие:

Регулярное использование пассивной копинг-стратегии избегания,

Низкая эффективность копинг-стратегии поиска социальной поддержки,

Отсутствие сформированных навыков активного разрешения проблем,

Наличие негативной, искаженной, деформированной Я-концепции,

Низкий уровень восприятия социальной поддержки и ее направленность в сторону асоциальной сети наркотизирующихся лиц,

Получение социальной поддержки от партнеров по наркотизации,

Неустойчивый, преимущественно экстернальный уровень субъективного контроля над средой,

Высокая чувствительность к отвержению,

Несбалансированность и ригидность компонентов Я-концепции, базирующихся на несоответствующих возрасту, дефицитарных когнитивных процессах.

В то же время в структуре копинг-поведения подростков с аддиктивным поведением имеются и психологические факторы резистентности к стрессу, определяющие способность сохранять здоровье, формировать адаптивные паттерны поведения и препятствующие переходу аддиктивного поведения в зависимость от психоактивных веществ.

Факторами резистентности к стрессу у подростков с аддиктивным поведением являются следующие:

Развитая базисная копинг-стратегия поиска социальной поддержки;

Направленность восприятия социальной поддержки не только в сторону наркотизирующейся группы, но и в сторону просоциальных поддерживающих сетей;

Наличие социальной поддержки со стороны семьи, друзей, значимых других;

Развитые эмпатия, аффилиация и другие коммуникативные ресурсы.

Негативный вариант аддиктивного поведения развивается в случае явного преобладания в копинг-поведении подростков психологических риск-факторов дезадаптивного поведения над психологическими факторами резистентности к стрессу, слабой их развитости.

Позитивный вариант исхода преодолевающего стресс поведения приводит к социальной интеграции в просоциальную сеть и адаптации индивида к среде. Он развивается в случае преобладания психологических факторов резистентности к стрессу над психологическими факторами риска дезадаптивного копинг-поведения.

На основании данных моделей разработана система психопрофилактики зависимого поведения.

Копинг-превенция или универсальная профилактика зависимого поведения, основанная на интегративной копинг-концепции, является неспецифической и наиболее массовой. Ее контингентом является общая популяция детей и подростков, а целью - формирование активного адаптивного функционального копинг-поведения, направленного на продвижение к здоровью, уменьшение числа лиц, имеющих психологические факторы риска возникновения нарушений психосоциальной адаптации, формирование невосприимчивости к дисфункциональным паттернам поведения. Копинг-превенция является наиболее эффективной, поскольку стремится полностью избежать патологических исходов. Усилия универсальной профилактики меняют одни развивающиеся процессы на другие и направлены не столько на предупреждение развития болезни, сколько на формирование здоровья.

Основным способом реализации задач копинг-превенции является обучение эффективным поведенческим стратегиям, социальным навыкам и умениям преодоления стресса, управления им, а также оказание подросткам социальной поддержки адекватными социально-поддерживающими сетями.

Превентивная интервенция включает в себя создание и реализацию разнообразных профилактических программ, и совершенствование социально-поддерживающей сети, ее коррекцию и создание, в случае необходимости, новой сети социальной поддержки. В Российской Федерации широко внедряются авторские программы копинг-профилактики зависимости, зависимого и аддиктивного поведения для детей и подростков различных возрастов «Корабль», «Поддержка», «Тоска опоры».

Селективная копинг-профилактика (являющаяся уже в полной мере психологческой коррекцией) включает в себя как социальные, так и медицинские мероприятия неспецифического и специфического характера. Ее контингентом являются подростки с поведением риска, имеющие псевдоадаптивные и дезадаптивные паттерны поведения. По своей направленности на контингенты риска вторичная копинг-профилактика является массовой, оставаясь индивидуальной в отношении коррекции поведения отдельных подростков. Проводимые в рамках селективной копинг-профилактики мероприятия ведут к уменьшению числа распространенных в популяции расстройств и состояний путем вмешательства на ранних этапах их развития.

Целью селективной копинг-профилактики является изменение псевдо- или дезадаптивного поведения на адаптивную форму, перерыв эволюции патогенетического процесса и предупреждение в результате этого клинической манифистации расстройств поведения.

Достижение цели селективной профилактики требует выполнения следующих задач:

1. Овладение навыками практического применения активных копинг-стратегий разрешения проблем, совершенствование использования копинг-стратегии поиска социальной поддержки, психологическая коррекция вариантов использования пассивной копинг-стратегии избегания.

2. Повышение потенциала блока личностно-средовых копинг-ресурсов (коррекция негативной, искаженной Я-концепции и субъективного восприятия социальной поддержки, увеличение уровня интернального контроля, развитие эмпатии и аффилиации, коррекция естественных социально-поддерживающих сетей, изменение направленности получения социальной поддержки от неадекватных социальных сетей на адекватные).

Реализация задач селективной копинг-профилактики может быть осуществлена путем оказания различных видов социальной поддержки адекватными естественными, а также искусственно созданными сетями и путем обучения эффективным социальным навыкам и умениям преодоления стресса, управления им (обучение активным копинг-стратегиям).

Реальная помощь при проведении селективной копинг-профилактики может оказываться социальными сетями «семья», «сверстники», «значимые другие». В социальной сети «значимые другие» профессионалы (психологи, врачи, педагоги, воспитатели), прошедшие специальную подготовку, составляют поддерживающее ядро.

Профилактическое воздействие социально-поддерживающих сетей включает в себя создание и реализацию разнообразных психокоррекционных программ, имеющих целью совершенствование естественных социальных сетей, их коррекцию и создание искусственных сетей социальной поддержки. Используемые профилактические программы могут фокусироваться на семье, школе, носить общественный характер, влияя через средства массовой информации, либо альтернативный - в форме организации досуга подростков. Это могут быть программы аффективного и интерперсонального обучения, основанные на тренинге поведенческих навыков и т.д. Выполнение их должно осуществляться специально подготовленными, обученными копинг-профилактике специалистами - психотерапевтами, психологами, педагогами и воспитателями.

Индикативная копинг-профилактика (реабилитация).

Эффект от превентивного воздействия во многом определяется возможностью замены потенциально патологических звеньев на непатологические. Данный подход подтверждает мнение ряда авторов, которые считают, что профилактические действия, проводимые в рамках индикативной профилактики, фактически не являются превентивными, так как они начинаются после того, как факт глубокого нарушения адаптационных процессов уже установлен. Исходя из этого, индикативная копинг-профилактика нарушений психосоциальной адаптации у подростков является преимущественно клинико-психологической и медицинской задачей, индивидуальной или групповой по форме и направленной, по содержанию, на предупреждение перехода сформированной патологической цепи в более тяжелую стадию, предупреждение обострений и направление процесса обратного развития дезадаптивных паттернов поведения в сторону более адаптивных. Она осуществляется посредством обучения подростков с выраженной социальной дезадаптацией активным эффективным стратегиям преодоления стресса, оказания социальной поддержки, проведения терапии специально подготовленными психотерапевтами и клиническими психологами. Необходимым условием индикативной копинг-профилактики является осознание того, что личность должна сама активно преодолевать сформированную патологию как выраженный и хронический дистресс. Расширение репертуара копинг-стратегий, переориентация зависимого человека с доминирующего использования пассивных копинг-стратегий (в том числе и в фармакологическом варианте) на активные, позволяет увеличить сроки ремиссии, снизить частоту рецидивов, избежать выраженной социальной дезадаптации.

Особое внимание следует уделять осознанию, модификации и развитию копинг-ресурсов (искаженной Я-концепции, формированию адекватного интернального локуса контроля, восприятия социальной поддержки, эмпатии, аффилиации), а также аффективных, когнитивных и поведенческих процессов.

Несмотря на чрезвычайную актуальность и жизнеспособность интегративной модели копинг-профилактики, не менее важным, но не противоречащим, а дополняющим аспектом является формирования системы нравственных ценностных ориентаций. Она, как регулятор поведения в различных жизненных ситуациях, препятствует развитию любых форм зависимого поведения. Именно поэтому в современных условиях проблема разработки и внедрения программ, ориентированных на формирование духовно-нравственных ценностных ориентаций приобретает особую важность.

Осознание и понимание системы духовно-нравственных ценностей, на основе которой формируется интернальный контроль поведения, развивается благодаря активной деятельности человека в интеллектуальной, двигательной, эмоциональной и волевой сферах. Готовность подчинять свои побуждения представлениям и знаниям о культуре и базовым ценностям, лежащим в основе человеческого бытия, повышает самооценку личности, развивает чувство собственного достоинства. Навыки внутреннего контроля способствуют дальнейшему развитию нравственных качеств личности в процессе ее обучения и воспитания.

Психологический смысл работы, направленной на духовно-нравственное становление личности, заключается в том, чтобы помогать продвигаться от элементарных навыков поведения к более высокому уровню, где требуется самостоятельность в принятии решений и осуществление нравственного выбора. Понимаемый, принимаемый человеком и осуществляемый им в процессе профилактической программы нравственный выбор закрепляется в значимую систему ценностей и может рассматриваться в качестве важнейшего протективного фактора, препятствующего зависимому поведения.

Разрабатываются и широко внедряются авторский программы формирования духовно-нравственой системы ценностей для детей младшего и старшего подросткового возраста, а также для молодых взрослых, в будущем планирующих создание семьи и выполнение родительских функций («Ладья», «Живая Вода», «Дорога домой»).

Достижение цели универсальной профилактики предполагает работу по следующим взаимосвязанным направлениям:

Мотивирующему, обеспечивающему формирование мотивации и потребности в саморазвитии нравственного потенциала;

Развивающему, обеспечивающему развитие личностных ресурсов, способствующих регуляции поведения на основе осознанного нравственного выбора в широком диапазоне жизненных ситуаций как фактора защиты от формирования элементов зависимого поведения;

Образовательному, обеспечивающему повышение социальной и персональной компетентности в результате овладения информацией о себе и окружающем мире, нравственных ценностях и их значимости для психологического благополучия личности;

Формирующему понимание, обеспечивающему специфический для человека процесс осознания, принятия и интериоризации духовно-нравственный ценностей в процессе осуществления специфической деятельности, стратегия и тактика моделирования которой представлены в профилактических программах в качестве инновационного компонента.

Задачами ценностно-формирующих программ являются:

Создание условий для получения определенного объема нравственных знаний, которые впоследствии могут быть положены в основу самостоятельных устойчивых нравственных суждений и выборов личности;

Создание условий для формирования устойчивого положительного отношения к приоритетным нравственным ценностям;

Создание условий для формирования умения совершать нравственный выбор и действовать в соответствии с ним, умения предвидеть возможные последствия собственного поведения и оценивать их по шкале нравственной ценности;

Создание условий для выработки таких стратегий поведения в ситуации нравственного выбора, которые способствовали бы психосоциальной адаптации и личностному благополучию человека, а также препятствовали формирования зависимого поведения.

Очевидно, что каждая из таких программ имеет свою специфику, но универсальной важностью является личностный смысл деятельности, направленной на поиск нравственных решений, на понимание важности и необходимости нравственного выбора.

Реабилитация лиц, зависимых от психоактивных веществ, является проблемным звеном современного общества. Острая необходимость разработки научно обоснованных реабилитационных программ очевидна. В основе программ реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ, должны лежать две наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины стратегии - стратегия профилактики рецидивов и стратегия мотивационной терапии. Обе эти стратегии разрабатываются в русле клинической психологии и требуют развития как теоретических, так и практических подходов . Однако уже сегодня можно определить основные позиции, а также предложить конкретные стратегии и методики, имеющие важнейшее значение для построения реабилитационных программ . Первой важнейшей стратегией является стратегия постоянного и адекватного ситуации мотивационного вмешательства. Суть этой стратегии заключается в том, что, если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, его лечение и реабилитация будут неэффективными. Реабилитация, сутью которой является целенаправленное преодоление зависимости, является продолжительным процессом, индивидуальным по времени для каждого пациента, но смысл его заключается в том, что он имеет свои определенные стадии, каждая из которых характеризуется своими целями и задачами, а также подходами к решению.

Мотивационная терапия, в основе которой лежат работы Д. Прохазки и К. Диклименте, С. Рольника и В. Миллера основана на идее о стадиях изменения поведения человека, зависимого от наркотиков: предваряющая стадия, размышление, подготовка к действию, активное действие, сохранение результата и продолжение сохранения результата, либо рецидив. Более ранние работы содержат достаточно подробное описание мотивационной терапии . Более продвинутые варианты мотивационной терапии активно используют принципы когнитивной психологии, клиент-центрированной, когнитивно-поведенческой и интегративной психотерапии. Тем ни менее мотивационная терапия принципиально отличается уникальным балансом директивности и не директивности, что, несомненно, позволяет ее отнести к самостоятельному интенсивно развивающемуся в мире направлению. Популярность его растет в России, однако требуется обязательное профессиональное обучение специалистов для того, чтобы мотивационная терапия в процессе реабилитации зависимости от психоактивных веществ осуществлялась правильно.

Второй ведущей стратегий реабилитации является стратегия профилактики рецидивов. Ранее нами было описано 8 психологических принципов преодоления зависимости от психоактивных веществ, при нарушении которых развивается рецидив болезни зависимости . Первый принцип получил название «саморегуляции». Он гласит, что риск срыва уменьшается параллельно с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения. Второй принцип получил название называние «интеграция». Он свидетельствует о том, что риск срыва уменьшается с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к употреблению психоактивных веществ. Третий принцип под названием «понимание» гласит о том, что риск срыва уменьшается с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв. Четвертый принцип «развитие» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии ресурсов личности и стресс преодолевающего поведения. Пятый принцип - «социальная поддержка» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки. Шестой принцип - «социальная компетентность» гласит, что риск срыва уменьшается при постоянном повышение знаний об окружающей среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации. Седьмой принцип - «самоэффективность» говорит о том, что риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности. Восьмой принцип - «ответственность» свидетельствует о том, что риск срыва будет уменьшаться по мере принятия пациентом на себя ответственности за свою деятельность, направленную на преодоления зависимости.

Таким образом, определяется восемь направлений реабилитационного процесса, направленного на профилактику срыва и рецидива. Это следующие направления:

1. Психотерапевтическая и консультативная деятельность медико-психологического персонала реабилитационного центра, направленная на обучение пациента самостоятельно определять у себя и регулировать мысли, эмоции, воспоминания и процесс принятия сиюминутных и жизненно-важных решений, а также регуляцию своей поведенческой активности. Данное направление требует умелого использования в процессе реабилитации когнитивно-поведенческой терапии, мишени которой определены выше, а методы неоднократно описаны и продолжают развиваться и совершенствоваться.

2. Психотерапевтическая и консультативная деятельность, основанная на принципах и подходах, прежде всего когнитивно-поведенческой психотерапии, направленная на осознании, понимании и оценки пациентом жизненных ситуаций и событий, которые могут привести его к срыву и рецидиву заболевания, а также тех, которые помогут ему избежать такового.

3. Деятельность, направленная на исследование совместно с пациентом основных личных и средовых факторов, способствующих срыву и рецидиву, провоцирующих их.

4. Психотерапевтическая деятельность, направленная на осознание пациентом потребности в постоянном развитии и изменении, а также направленная на развитие ресурсов личности, психологическое обучение, расширений знаний, кругозора и возможностей, а также приобретение навыков общения, стресс-преодолевающего поведения, сопротивления давлению наркотической среды.

5. Психологическая и социальная деятельность, осуществляемая совместно с пациентом, направленное построение и развитие социально-поддерживающей сети (семья, друзья, группа анонимных наркоманов и алкоголиков, другие поддерживающие группы). Однако у людей, зависимых от наркотиков помимо того, что разрушены социальные сети, как правило, не достаточно развиты навыки понимания и принятия социальной поддержки, умения обратиться за помощью, грамотно запросить ее. Этим людям необходима помощь в формировании социально-поддерживающего поведения в целом.

6. Деятельность, направленная на повышение у пациентов, находящихся в процессе реабилитации, самокомпетентности, социальной компетентности в целом, то есть понимания себя и своих особенностей, проявлений, «сильных» и «слабых» сторон, а также повышение знаний о других людях, закономерностях и особенностях человеческого поведения.

7. Кроме этого необходима профессиональная деятельность, направленная на развитие у пациента эффективного поведения, умения побеждать, «выигрывать» в различных социальных ситуациях, требующих соревновательной активности, справляться с трудностями, радоваться за себя и других в случаях успеха.

8. Особенно важной задачей является помощь пациенту в развитии интернального локуса контроля, способности нести ответственность за свои решения, мысли, действия, поведение в целом в процессе преодоления зависимости.

Профилактика рецидива должна в обязательном порядке планироваться в процессе реабилитации каждого пациента. По мнению Т. Горски (21), успешное планирование профилактики срыва приводит к тому, что человек больше не употребляет наркотиков и алкоголя, чувствует себя комфортно в трезвости, знает о симптомах - предвестниках срыва, имеет план действий для прерывания этих симптомов и список своих проблем для прохождения курса консультирования, а также регулярно работает с психотерапевтом с целью разрешения более глубоких проблем, связанных с личностью, неадекватным мышлением, эмоциональной регуляцией и поведением. Планирование профилактики срыва состоит из следующих шагов: стабилизация состояния пациента, оценка его состояния в максимальном количестве аспектов взаимодействия его личности с окружающей средой, обучение пациента, определение предвестников срыва, пересмотр программы преодоления зависимости, обучение оценки состояния и принятия решений по изменению поведения, прерывание динамики срыва, адекватное вовлечение значимых людей, последовательное выполнение действий по восстановлению психического состояния и поведения, и подкрепление их успешности.

После стабилизации физического состояния и прекращения употребления психоактивного вещества, пациент должен прийти к пониманию сущности переживаемого им мотивационного кризиса, который возник в результате предыдущего рецидива. Особенно важно вместе с пациентом подробно исследовать последовательность событий, которые разворачивались до срыва. Это - трудный процесс, и именно в этот период возникают симптомы, которые должны быть идентифицированы как предвестники срыва. Активизация симптомов-предвестников - бессознательный процесс. С помощью специального интервьюирования и открытых вопросов необходимо помочь пациенту реконструировать те события, которые предшествовали срыву.

Как правила пациенты, зависимые от психоактивных веществ, имеют длительную историю многократных срывов и рецидивов. Важно вместе с пациентом изучить ее. Определить, есть ли у пациента прогресс в преодолении зависимости в целом. Ведь срыв - это не всегда признак неудачи или неудачного лечения. Если история пациента включает удлинение периодов трезвости, за которыми следуют срывы все меньшей продолжительности и с меньшими негативными последствиями, то это означает, что фактически пациент находится в процессе успешного преодоления зависимости.

При прерывании динамики срыва следует оказать помощь пациенту в осознании присутствия предвестников срыва и осуществления действий по их устранению. С этой целью следует использовать принципы проблем-разрешающего процесса, которые предполагают осуществление следующих шагов. Вместе с пациентом следует а) идентифицировать проблему - определить ее как можно точнее; б) прояснить, исследовать проблему со всех сторон, отбросив информацию ложную, непроверенную, неточную, эмоциональные интерпретации, выявить и разъяснить ложные убеждения; в) определить альтернативные варианты разрешения проблемы, используя «закон перехода количества в качество», которых гласит, что чем больше вариантов решения будет предложено, тем больше будет вариантов выбора и тем вероятнее найдется самое подходящее решение. Второй «закон», который следует использовать в этом процессе, это - «закон отсроченного решения». Он заключается в том, что не следует бояться генерировать альтернативные варианты решения проблемы, так как ее необходимо будет решать не прямо сейчас, а через отсроченные промежутки времени. в) определить вероятные последствия для каждой из предложенных альтернатив для того, чтобы выбрать наиболее верное решение; г) принять решение, получив профессиональную и социальную поддержку; д) выполнить его, используя максимально все виды поддержки, как со стороны профессионалов, так и членов команды преодолевающих зависимость, родственников, близких людей; е) довести действие до конца и оценить его результаты. В оценке результатов профессиональная психологическая поддержка чрезвычайно важна.

Важнейшим компонентом профилактики рецидивов является как поддерживающая терапия, так и активная помощь в создании группы, команды, активность которой будет являться мощным лечебным и реабилитационным фактором.

Психологическая профилактика зависимого поведения является дисциплиной, включенной в государственный образовательный стандарт подготовки клинических психологов третьего поколения. Ее значимость все более и более возрастает в связи с острой необходимостью подготовки специалистов, способных разрабатывать и активно и высоко профессионально внедрять профилактические и реабилитационные программы в области преодоления зависимого поведения как в Российской Федерации, так и во всем мире. В связи с этим особую значимость имеют международные исследования и кооперация в области практических профилактических усилий.

В заключение следует сказать, что интеграция профессионалов и профессиональных усилий в области профилактики и реабилитации зависимого поведения необходима и должна осуществляться на основе профессиональной поддержки и развития.

Литература

Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6 т. М.,1984.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии - 1994. - № 1. - С. 63-74.
Сирота Н.А, Ялтонский В.М., Лыкова Н.М. Исследование базисных копинг-стратегий подростков 11-12 лет из неблагополучной и благополучной среды. - М., 2002.
Сирота Н.А. и соавт. Профилактика наркомании у подростков. От теории к практике. - М., «Генезис», 2001, - 215 с.
Сирота Н.А. Клинико-психологические особенности гашишной наркомании в подростковом возрасте. - Автореф. дисс. к.м.н. - М. 1990.
Сирота Н.А. Копинг-поведение в подростковом возрасте. - Дисс. …. д.м.н. - СПб, 1994.
Сирота Н.А., Симонова Е.М. Некоторые результаты апробации концептуальной программы профилактики злоупотребления наркотиками и другими психоактивными веществами среди подростков. - М., 2001.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Теоретические основы копинг-профилактики наркоманий как база для разработки практических превентивных программ // Вопросы наркологии, - Вопросы наркологии. - 1996. - № 4 . - С. 59-67.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Работа с мотивацией // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ /Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сироты. - М, 2002. - С. 93-120.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика рецидивов // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сироты. - М, 2002. - С. 171-192.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Волкова Т.В. Мотивационное консультирование детей и подростков группы риска в отношении употребления психоактивных веществ // Учебно-методич. пособие. М., 2004.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Петунс О.В. Формирование базисных адаптационных поведенческих стратегий у детей младшего школьного возраста в процессе реализации профилактической программы // Вопросы наркологии. - М., 2004. - № 1.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма. - М. Издательский центр «Академии», М. 2007. - 176 с.
Ялтонский В.М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией. Дисс. на соиск. … д.м.н. - СПб, 1995.
Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ. Вопросы наркологии, 2009. № 6. C. 60-69.
Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Воробьева Т.В. О необходимости превентивного образования молодежи и профилактики злоупотребления ПАВ в контексте профилактики ВИЧ-инфекции. Профилактика ВИЧ инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта. Инф. Бюлл. 6(1) Июль 2009, 5-7. Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии (GBC/ТППС) http://www.harm-reduction.org/ru/ images/stories/documents/links hiv_prevention_ru.pdf
Bandura A. Self-Efficacy Theory. The Exercise of Control. - N.-Y. - 2000.
Bandura A. Social Learning Theory. - Englewood Cliffs, N.J. Prentice - Hall. - 1977. - P. 1-66.
Botvin G. Adolescent Drug Abuse Prevention: Current Findings and Future Directions // Hartel C.R., Glantz M.D. (Eds.) Drug Abuse: Origins and Interventions. - Washington, 1999.
Cobb S. Social support as a moderator of life stress. // Psychosomatic. Medicine. - 1976. - v. 38. - P. 300-314.
Gorsky T. The CENAPS Model of Relaps Prevention Therapy. - NIDA, 2000. P. 23-38.
Jessor R. Risk Behavior in adolescence: A psychosocial framework for understanding and action. // J. of Adolescent health. - 1991. - v. 12. - P. 597-605.
Kalliopuska M. Study on the empathy and prosocial behavior of children in three daycare centres. // Psyhol.Reports. - 1991. - v. 68. - P. 375-378.
Lazarus R.S. The Stress and Coping Paradigm // Bond L.A., Rosen J.C. (Eds.). Competence and Coping during Adulthood. - Hanover, 1980.
Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach. - NIDA, 2000. - 99-106.
Moos R.H., Billings A.G. Conceptualizing and measuring coping resources and processes//L.Goldenberg, S. Breznits (eds) Handbook of Stress. - N.Y., 1982. - P. 212-230.
Wills T.A. Help-sliking as a coping mechanism.//Shyder C.R., Ford C. (eds) Coping with Negative Life Events. - N.Y.: Plenum, - 1987. - P. 19-50.
Wills T.A. Stress and Coping factors in epidemiology of substance use. // I. Kozlowski et al. (eds) Research advances in alcohol and drug problems. - N.Y.: Plenum. - 1990. - P. 215-250.

Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Применение и внедрение программ реабилитации и профилактики зависимого поведения как актуальная задача российской клинической психологии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 2..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Доктор медицинских наук по специальности 19.00.04-медицинская психология, профессор.

Должность: декан факультета клинической психологии; заведующая кафедрой клинической психологии; работает в МГМСУ с 2003г.

Имеет образование по диплому врач по специальности «лечебное дело», врач-психиатр и врач-психотерапевт. Последипломное образование в области психотерапии, медицинской и клинической психологии, вопросам профилактики и реабилитации социально-значимых расстройств, психосоматическим взаимоотношениям в кардиологии, вопросам психосоматической медицины и т.д. получено в Москве, Санкт-Петербурге, Германии, Швейцарии, Люксембург, США. Имеет опыт работы за рубежом в качестве временного советника Европейского Бюро ВОЗ по вопросам профилактики зависимости (1994г). Постоянное участие и выступления в Российских, Европейских и Всемирных конгрессах и конференциях по психиатрии, психотерапии и клинической психологии.

Тематика и количество научных трудов: автор и соавтор 500 научных печатных трудов. За последние 5 лет - 85 научных печатных работ. Индекс Хирша – 20.

Тема кандидатской диссертации «Клинико-психологические особенности гашишной наркомании в подростковом возрасте» (1990). Диплом доктора медицинских наук (по специальности Медицинская психология). Тема докторской диссертации «Копинг-поведение в подростковом возрасте» (1994).

Десять монографий и учебных пособий написаны на темы «Профилактика наркомании у подростков от теории к практике», «Руководство по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в студенческой среде», «Теоретические, методологические и практические основы альтернативной употреблению наркотиков активности несовершеннолетних и молодежи», «Программа формирования здорового жизненного стиля», «Эффективные программы профилактики зависимости и зависимого поведения», «Профилактика наркомании и алкоголизма», «Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ», «Проблемы подростковой адаптации с позиций профилактики и психотерапии личностных и поведенческих расстройств и зависимости от психоактивных веществ».

Под научным руководством защищено 9 кандидатских и 1 докторская диссертация.

Повышение за последние 5 лет квалификации врача-психотерапевта сертификат; повышение квалификации врача психиатра – нарколога; диплом о дополнительном к высшему образовании по специальности «Преподаватель высшей школы».

Награждена Почетной грамотой за заслуги в области здравоохранения и многолетний добросовестный труд Министерства здравоохранения в 2011 году; дипломом Лауреата Премии города Москвы 2006 года в области медицины, почетными грамотами МГМСУ.

Многолетний опыт публичных выступлений на международных и всероссийских съездах, симпозиумах, совещаниях, выступления в средствах массовой информации, межведомственных совещаниях. Научная и педагогическая деятельность - более 30 лет в качестве непосредственного исполнителя, организатора и руководителя научных исследований в области психологии зависимости, нарушений адаптации, профилактики и реабилитации социально значимых расстройств, клинической психологии, руководителя диссертационных работ.

Член-корреспондент Российской Академии Естественных Наук Российской Федерации, член диссертационного Ученого Совета по психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО МГМСУ РФ.

Сирота Н. А., Ярославская М. А. (Москва)

Сирота Наталья Александровна

- член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

Доктор медицинских наук, профессор, декан факультета клинической психологии, заведующая кафедрой клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

E-mail: [email protected]

Ярославская Мария Александровна

Кандидат психологических наук, клинический психолог «Психиатрической клинической больницы № 12» Департамента здравоохранения города Москвы.

E-mail: [email protected]

Аннотация. Настоящее исследование посвящено изучению стратегий стресс-преодолевающего поведения при хронических неспецифических заболеваниях легких. Определены роль и значение использования тех или иных форм совладающего поведения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в процессе адаптации и дезадаптации к болезни. Это позволяет расширить современные научные представления о роли психических факторов в возник-новении, протекании и лечении хронических соматических заболеваний.

Ключевые слова: способы адаптации, совладающее поведение, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких.

Введение.

Изучение особенностей адаптации субъекта в стрессовых ситуациях широко распространено в зарубежной и в отечественной психологии, медицине. Понятие «адаптации» является общенаучным. Оно используется в гуманитарных, философских и естественных науках. Междисциплинарный характер представленного феномена обуславливает существование различных по содержанию определений понятия «адаптация» в зависимости от того, какие ее аспекты рассматриваются - биологические, личностные или социальные. Единого определения понятия адаптации не существует. Адаптация - динамический аспект функционирования субъекта в изменяющихся условиях . Mechan D. определяет процесс адаптации как способ активной защиты от неблагоприятных воздействий путем изменения поведения (преодоление - coping) и защиты (nerence) . Адаптация определяется степенью психологического, социального и физиологического совладания пациента с хроническими заболеваниями . Это явление следует изучать на разных уровнях обобщенности .

Одно из главных назначений адаптации - приспособление к стрессовым ситуациям. Lazarus R. S. различает физиологический и психологический виды стресса . Психический (эмоциональный) стресс - это оценка предстоящей ситуации как сложной, угрожающей на основе индивидуальных знаний и опыта; физиологический - связан с реальным раздражителем . Требование среды, оценивающиеся субъектом как угрожающее, которое нарушает его адаптацию, контроль, препятствует самоактуализации, вызывает стресс . События, воспринятые как стрессовые, обычно включают элементы воздействия и нежелательности. Кроме того, события, воспринимающиеся неопределенными, как правило, расцениваются достаточно стрессовыми .

Стресс-адаптационные модели обеспечивают основу для изучения мероприятий по содействию адаптации к хроническим заболеваниям и считается, что адаптация может рассматриваться как активный процесс, в рамках которого индивид приспосабливается к окружающей среде и проблеме хронической болезни . Одним из ведущих качеств личности считается использование механизмов преодоления стрессовых ситуаций.

Изучение поведения, направленного на преодоление трудностей, стрессовых ситуаций в зарубежной и отечественной психологии приводится в рамках исследований, посвященных анализу «coping»-механизмов или «coping behavior». Под совладающим поведением понимают особый вид социального поведения, позволяющий субъекту с помощью осознанных действий, адекватными личностным особенностям и ситуации, справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией . Выбор адекватной стратегии преодоления во многом зависит от способности субъекта к когнитивной оценке ситуации. Результатом когнитивного оценивания является восприятие субъектом ситуации как решаемой, подконтрольной или не разрешаемой, неконтролируемой. Использование разнообразных форм совладающего поведения субъектом обеспечивают копинг-ресурсы личности, к которым относят: сенсорные и когнитивные ресурсы, личностные структуры, коммуникативную и психоэмоциональную составляющие . Становление и выбор копинг-стратегий сопряжены с возрастными этапами развития субъекта . После формирования индивидуальный стиль совладания субъекта достаточно устойчив . При этом следует подчеркнуть возможность обучения совладающему поведению, за счет овладения определенной последовательностью действий, которая может быть описана и воспринята субъектом . Эффективность совладающего поведения зависит от характеристик, ценностей и целей личности, типа и фазы стрессовых событий, а также конкретных результатов, отобранных для оценки . В ходе многочисленных исследований установлено, что дети и подростки с хроническими заболеваниями, используют широкий спектр совладающих стратегий , точно так же как взрослые, дети используют разнообразные виды копинга при столкновении с «ситуацией болезни» . Здоровье и его восстановление в ситуации заболевания определяются степенью совладания с болезнью, занятием активной позиции по отношению к нему . Определяющим фактором активности является потенциал копинг-ресурсов личности. Преодоление играет ближайшую роль между адаптацией и стрессовыми событиями, которые могут приводить к депрессивным и тревожным расстройствам . Таким образом, совладание со стрессом является процессом, который может способствовать или препятствовать адаптации. Модели стресса и совладание с заболеванием, обеспечивают полезную основу, с помощью которой можно понять, каким образом угроза для здоровья, решение проблем и поведение, связаны между собой .

Целью исследования явилось изучение стратегий совладающего со стрессом болезни поведения как психологических способов адаптации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие 180 человек в возрасте от 30 до 60 лет. Основная группа включала в себя 120 пациентов, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Большинство больных находилось на стационарном лечении в отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы.

Выборка из 120 пациентов была разбита на 2 группы. В первую группу вошли 60 больных, имеющих диагноз бронхиальная астма (БА) (шифр по МКБ-10 J45.0 - J45.9), средний возраст составил - 47,2 ± 10,2.

Вторую группу составили 60 человек, имеющих диагноз - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (шифр по МКБ-10 J44.1), средний возраст - 52,7±6,1.

Группу сравнения составили 60 условно здоровых лиц, не имеющих заболеваний дыхательных путей, средний возраст составил - 42,8±8,7.

Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности копинг-стратегий применялись копинг-опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) R. S. Lazarus, S. Folkman, адаптированный в лаборатории психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством Л. И. Вассермана, методика «Проактивное совладающее поведение» (L. G. Aspinwall, R. Schwarzer, S. Taubert, 1999, адаптация Е. С. Старченковой в модификации В. М. Ялтонского, 2009).

При статистической обработке результатов рассчитывались среднеарифметические значения, стандартные отклонения, достоверность различий между группами. Последний показатель рассчитывался по U-критерию Манна-Уитни. При обработке результатов использовалась компьютерная статистическая программа "Statistica 6.0". Использовали также программу MICROSOFT EXCEL 2003. Расчет производился с достоверностью p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В ходе проведенного исследования установлено, что больные БА для совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями, в частности, к заболеванию, достоверно в большей степени (P<0,05), в сравнении со здоровыми испытуемыми и больными ХОБЛ, обращаются к эмоционально-ориентированным копинг-стратегиям, таким как: «конфронтация», «дистанцирование», «поиск социальной поддержки», «бегство-избегание» (диаграмма № 1).

Больные БА, с одной стороны, склонны отрицать наличие у себя проблем и уходить от их решения, не признавать личной роли в возникновении трудностей, ухудшения своего состояния. С другой - фиксированы на своих соматических ощущениях и эмоциональных переживаниях, что предрасполагает к формированию ипохондрического радикала. В попытках снятия возникшего эмоционального напряжения пациенты могут прибегать к употреблению алкоголя, курению, перееданию, т.е. реагирование по типу уклонения в стрессовых ситуациях, с одной стороны, позволяет снизить степень эмоциональной вовлеченности, с другой, свидетельствует о трудностях пациентов гибко регулировать межличностные отношения, недостаточном развитии личностных ресурсов, психологической и физиологической ослабленности организма в связи с заболеванием.

В период ухудшения соматического состояния отмечаются так же эмоционально-экспрессивные реакции, неперсонифицированное эмоциональное враждебное реагирование, недостаточная целенаправленность действий. Больные склонны к авторитарному и конфликтному поведению, зачастую перекладывают ответственность за свои действия и состояния здоровья на других людей. Эмоционально деструктивное отреагирование на возникающие проблемы и трудности способствует развитию эмоционального истощения, растрате индивидуальных ресурсов, уводят от продуктивного решения возникших трудностей, приводя тем самым к превышению адаптивных возможностей индивидуума.

Несмотря на демонстрацию агрессивных тенденций в поведении у больных БА обнаруживается высокая поисковая активность социальной поддержки: стремление получить информационную, эмоциональную и действенную поддержку от ближайшего окружения, рекомендаций по лечению, что указывает на осознание пациентами необходимости обращения за медицинской помощью, ограничением деятельности в период обострения заболевания, а также потребностью в самой социальной поддержке. Чрезмерное обращение к социальной поддержке может, с одной стороны, приводить к формированию зависимой позиции от социума, с другой, способствовать развитию циничного и дегуманизированного, потребительского восприятия социального окружения.

Как видно из диаграммы № 2, достоверно более низкие значения (P<0,05) получены у пациентов, страдающих БА по шкалам: «проактивное преодоление», «рефлексивное преодоление», «стратегическое планирование». У больных БА недостаточно развиты навыки самостоятельного разрешения трудностей, целеполагания, рассмотрения вариантов разрешения конфликтных или затруднительных ситуаций.

Мы видим, что в структуре личности больных БА наблюдаются скорее защитные механизмы, отрицающие, искажающие восприятие реальности, способствующие формированию неадаптивных вариантов копинг-стратегий, включающих поведенческую пассивность в решении, слабую эмоциональную регуляцию, характеризующуюся, преимущественно, аффективными вспышками, стремлением перекладывания ответственности и вины за состояние здоровья, свои поступки, на ближайшее окружение, т.е. в большей степени выявляется дезадаптивное дисфункциональное реагирование в стрессовой ситуации.

В отличие от пациентов, страдающих БА, больные ХОБЛ для совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями, в частности к заболеванию, используют в большей степени копинг-стратегии, ориентированные на самообладание, взвешенный рациональный подход к решениям, сдерживание и подавление эмоций (диаграммы № 1, № 2). Пациенты, страдающие ХОБЛ достоверно в большей степени (P<0,05), в сравнении с больными БА и здоровыми испытуемыми, привержены проблемно-ориентированным стратегиям совладающего поведения, таким как: «стратегическое планирование», «самоконтроль», «принятие ответственности», «планирование решения проблемы».

Больные ХОБЛ стремятся производить оценку поставленных целей и создавать условия для их более успешного достижения, сознательно и ответственно подходят к важности соблюдения медицинских назначений в сохранении и поддержании собственного здоровья, самочувствия.

Наряду с вышеизложенным пациенты, страдающие ХОБЛ достоверно реже (P<0,05) больных БА и здоровых испытуемых, обращаются к копингу «положительная переоценка» и эмоционально-ориентированным стратегиям: «поиск инструментальной поддержки», поиск эмоциональной поддержки», «конфронтация», «дистанцирование», «бегство-избегание».

То есть больные ХОБЛ имеют выраженные затруднения в положительном переосмыслении проблемных ситуаций. Зачастую негативно переоценивают прошлое, настоящее и перспективы на будущее, испытывают ощущение неудовлетворенности своими достижениями. Они недостаточно используют механизмы отстранения и отвлечения, склонны к чрезмерному подавлению и сдерживанию эмоции, испытывают затруднения в вербализации своих переживаний, потребностей, желаний, тем самым провоцируя возрастание накопления негативных переживаний, внутреннего напряжения, чрезмерному сосредоточению на стрессовой ситуации, что ведет к эмоциональному истощению, растрате индивидуальных ресурсов, снижает энергетические и функциональные резервы организма. Невозможность адекватно передавать свое эмоциональное состояние окружающим, чрезмерное стремление контролировать свое поведение и желание скрыть свое состояние и переживания, замкнутость ведет к деформации отношений с социальным окружением, социальной изолированности, недостатку межличностного взаимодействия. Пациенты редко обращаются за советами, рекомендациями, что может приводить к ограничению средств по решению затруднительных и стрессовых ситуаций, тем самым повышает риск развития дезадаптивного реагирования больного в проблемной обстановке.

Таким образом, чрезмерное обращение к копинг-стратегиям, ориентированным на самоконтроль, взвешенный рациональный подход в решениях проблемных ситуаций, сдерживание, сокрытие и подавление эмоций, а так же недостаточное использование механизмов отстранения, отвлечения, провоцирует возникновение психологического и физического напряжения, снижает энергетические и функциональные резервы организма, ведет к деформации отношений с социальным окружением, социальной изолированности, недостатку межличностного взаимодействия, что провоцирует ухудшение психологического и соматического состояния, дисфункции организма.

Выводы.

1. Психологические стратегии адаптации к заболеванию у больных бронхиальной астмой и больных хронической обструктивной болезнью легких различны. Больные бронхиальной астмой при совладании с трудными жизненными ситуациями и заболеванием используют в большей степени эмоционально-ориентированные стратегии. Для больных хронической обструктивной болезнью легких в ситуациях стресса и заболевания наиболее предпочтительными стратегиями совладания являются проблемно-ориентированные.

2. Больные бронхиальной астмой при совладании с трудными жизненными ситуациями и заболеванием проявляют поведенческую пассивность, слабую эмоциональную регуляцию, характеризующуюся, преимущественно, аффективными вспышками, стремлением перекладывать ответственность и вину за состояние здоровья, свои поступки на ближайшее окружение.

3. У больных хронической обструктивной болезнью легких отмечается чрезмерное обращение к копинг-стратегиям, ориентированным на самообладание, взвешенный рациональный подход в решениях проблемных ситуаций, сдерживание, сокрытие и подавление эмоций, а также недостаточное использование механизмов отстранения, отвлечения, редкое обращение к социальной поддержке.

Литература

Александровский Ю. А. Пограничные психический расстройства / Ю. А. Александровский. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.
Апчел В. Я. Стресс и стрессоустойчивость человека / В. Я. Апчел, В. Н. Цыган. - СПб.: ВМА, 1999. - 86 с.
Бодров В. А. Психологические механизмы адаптации человека / В. А. Бодров // Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы и перспективы / отв. ред. Л. Г. Дикая, А. Л. Журавлев. - М.: Ин-т психологии РАН, 2007. - С. 42-61.
Василюк Ф. Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций / Ф. Е. Василюк. - М.: Изд-во МГУ, 1984. - 200 с.
Дикая Л. Г. Адаптация: методологические проблемы и основные направления исследований / Л. Г. Дикая // Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы и перспективы / отв. ред. Л. Г. Дикая, А. Л. Журавлев. - М.: Ин-т психологии РАН, 2007. - С. 17-41.
Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс, психосоматические соматопсихические расстройства у детей / Д. Н. Исаев. - СПб.: Речь, 2005. - 400 с.
Крюкова Т. Л. Человек как субъект совладающего поведения / Т. Л. Крюкова // Совладающее поведение: современное состояние и перспективы / под ред. А. Л. Журавлева, Т. Л. Крюковой, Е. А. Сергиенко. - М.: Ин-т психологии РАН, 2008. - С. 55-66.
Никольская И. М. Психологическая защита у детей / И. М. Никольская, Р. М. Грановская. - СПб.: Речь, 2006. - 342 с.
Русина Н. А. Копинг-ресурсы личности как основа ее здоровья / Н. А. Русина // Совладающее поведение: современное состояние и перспективы / под ред. А. Л. Журавлева, Т. Л. Крюковой, Е. А. Сергиенко. - М.: Ин-т психологии РАН, 2008. - С. 197-216.
Boekaerts M. Stress, coping, and adjustment in children with a chronic disease: a review of the literature / M. Boekaerts, I. Roder // Disability and Rehabilitation. - 1999. - Vol. 21. - N 7. - P. 311-370.
Bolger N. Coping as a personality process: A prospective study / N. Bolger // Journal of Personality and Social Psychology. - 1990. - Vol. 59. - N 3. - P. 525-537.
Canam C. Common adaptive forms facing parents of children with chronic conditions / C. Canam // Journal Advanced Nursing. - 1993. - Vol. 12. - P. 671-676.
Davis L. L. Illness uncertainty, social support, and stress in recovering individuals and family caregivers / L. L. Davis // Applied Nursing Research. - 1990. - N 3. - P. 69-71.
DeLongis A. An interpersonal framework for stress and coping: An application to the families of Alzheimer’s patients / A. DeLongis, T. O`Brien // In: M. P. Stephens & J. H. Crowther, eds. Stress and Coping in Later-Life Families. - Washington, 1990. - P. 221-239.
Ebata A. T. Personal, situational and contextual correlates of coping in adolescence / A. T. Ebata, R. H. Moos, H. Rudolf // J Res Adolescence. - 1994. - Vol. 4. - N 1. - P. 99-125.
Effects of coping skills training in school-age children with type 1 diabetes / M. Grey, R. Whittemore, S. Jaser // Res Nurs Health. - 2009, Aug. - Vol. 32 (4). - P. 405-418.
Folkman S. Coping: Pitfalls and promises / S. Folkman, J. T. Moskowitz. // Annual Review of Psychology. - 2004. - Vol. 55. - P. 745-774.
Ham M. The cognitive moderation of daily stress in early adolescence / M. Ham, R. Larson // American Journal of Community Psychology. - 1990. - Vol. 18. - P. 567-585.
Stress and developmental psychopathology: Moving from markers to mechanisms of risk / K. E. Grant, B. E. Compas // Chicago: De Paul University. Unpublished manuscript, 2000.
The personal functioning inventory: A reliable and valid measure of adaptiveness in coping / P. M. Kohn, O`Brien // Canadian Journal of Behavioral Science. - 2003, Apr. - Vol. 35. - N 2. - P. 111-123.

Сирота Н.А., Ярославская М.А. Исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения при хронических неспецифических заболеваниях легких. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 6. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).