Лечение переломов верхней челюсти. Признаки и лечение перелома верхней челюсти Верхняя челюсть по ле фор

– повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.

Общие сведения

Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.

Причины

Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов – скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет. В результате высокоэнергетических повреждений (удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП) развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти.

Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз – в результате тяги мышц. Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних.

Классификация

Переломы верхней челюсти разделяют на 3 группы:

1. Ле Фор 1 – верхний перелом верхней челюсти. Возникает при травмировании участка орбиты или при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур лицевого скелета. Поврежденный верхнечелюстно-скуловой комплекс отделяется от костей черепа. У пациентов присутствует характерная неврологическая симптоматика.
2. Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Основная причина – сильный прямой удар в участок носовых костей при сомкнутых челюстях. Также 2 тип перелома верхней челюсти может возникнуть при отраженном повреждении подбородка, когда травмирующая сила передается на верхнюю челюсть через нижние зубы. При этом происходит отделение массива, включающего верхнечелюстную кость и кости носа.
3. Ле Фор 3 – нижний перелом верхней челюсти. Возникает при повреждении верхней губы в момент, когда челюсти разомкнуты. При этом альвеолярный отросток лишается опоры и остается открытым, в результате чего при ударе наблюдается отделение нижней части верхней челюсти от ее тела. Нарушение целостности выявляют и в участке нижних стенок гайморовых синусов.

Симптомы переломов верхней челюсти

У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания. Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет – фиссурно-бугорковый контакт в норме. В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях.

При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм . Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется вниз.

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается с повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка. Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горле , тошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей. При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие .

Диагностика

При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: отек тканей, ссадины, увеличение вертикальных параметров лица. На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.

В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали. Касание кончиком зонда слизистой оболочки альвеолярного отростка пациент не ощущает, что говорит о потере болевой чувствительности. На КТ при переломе верхней челюсти 3 типа выявляют участки нарушения целостности в зонах грушевидной апертуры и скулоальвеолярных гребней, снижение прозрачности гайморовых синусов.

При переломе верхней челюсти по 2 типу симптом очков положительный – периорбитальная зона сразу после повреждения пропитывается кровью. Наблюдаются хемоз, экзофтальм, слезотечение. Болевая чувствительность кожи в участках, соответствующих уровню повреждения, снижена. В переднем отделе, как правило, дизокклюзия. В ходе пальпаторного обследования врач-стоматолог определяет подвижность верхнечелюстной кости на границе с глазницей, в участке скулоальвеолярного гребня, а также в области шва, соединяющего лобную кость с верхней челюстью. Эти же изменения удается диагностировать при проведении рентгенографического исследования .

При переломе верхней челюсти по 1 типу наблюдаются диплопия, хемоз, экзофтальм, субконъюнктивальные геморрагии, отек век. Если пациент лежит, выявляют энофтальм . В сидячем положении диплопия усиливается, при смыкании зубов уменьшается. Пальпаторно при верхнем переломе верхней челюсти удается выявить неровность в участках лобноверхнечелюстного, а также скулолобного швов, скуловой дуги. Проба нагрузки положительная. На компьютерной томографии обнаруживают нарушение целостности в участке корня носа, скуловой дуги, лобно-скулового шва, клиновидной кости. Диагностическим тестом, определяющим наличие ринореи, является проба носового платка. После высыхания структура ткани, пропитанной ликвором, остается неизменной. Если платок стал жестким, значит, ликвореи нет, с носовых ходов выделяется серозное содержимое.

Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Все пациенты должны быть обследованы челюстно-лицевым хирургом , а также невропатологом . При повреждении гайморовых пазух, зрительного нерва, костей черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом , реаниматологом, офтальмологом , оториноларингологом .

Лечение переломов верхней челюсти

Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.

При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.

Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.

При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.

Нарушение целостности верхней челюсти требует приложения больших усилий, чем повреждение нижней. Перелом относят к наиболее опасным формам поражения с трудно проходящим курсом восстановления. Верхняя челюсть соединена с лицевым скелетом и основанием черепа.

Контур перелома сложно предугадать. Хрупкие стенки соединений после разрушения приводят к множественным разрывам сосудистых и нервных связей, осколкам с режущими краями. Высокий риск воздействия травмы на область мозга.

Причины переломов

Среди травм челюстно-лицевой области повреждения верхнего отдела встречаются в 4−5% случаев.

В подавляющем большинстве пострадавшими становятся мужчины, ставшие жертвами:

• сильных ударов в лицевую зону;
• дорожно-транспортных происшествий;
• спортивных травм;
• падений лицом вниз;
• избиений кастетом;
• боевых ранений;
• производственных аварий.

Тяжесть перелома определяется показателем глубины смещения и мышечной тяги вниз. Верхнечелюстная кость выламывается частью по линии минимального сопротивления с каналами и отверстиями для сосудисто-нервных связей.

Виды

Начальный этап диагностирования перелома практически совпадает с общепринятыми видами:

• открытая или закрытая форма;
• наличие или отсутствие смещения.

Закрытые переломы, согласно статистике, встречаются очень редко. Преобладают формы верхнечелюстных разломов с разрывом мягких тканей, кровотечением. Характерны травмы с сопутствующим повреждением других органов.

Степень тяжести характеризуется разломами следующих видов:

1. Верхний. Контур перелома находится по линии дна верхнечелюстной пазухи. Самый опасный разлом, так как отличается подвижностью костей, структур носа, скул. Сопровождается потерей сознания, нарушениями головного мозга.
2. Средний. Линия перелома между носом и глазницей. Отмечается подвижность отломков челюсти, носа.
3. Нижний. Перелом от основания носа до скул. Подвижны верхняя челюсть, небо.

Травмы характеризуются общими симптомами и частными, по классификации, предложенной хирургом Рене Ле Фором. Он дал описание признаков, развития поражения, способы оказания помощи.

Классификация Ле Фора и характерная симптоматика

Наиболее полная детализация, предложенная французским врачом, основана на анализе разломов по линиям слабого сопротивления в структуре костных соединений. Каждому типу перелома свойственны частные симптомы, кроме общих проявлений.

Симптоматика верхнечелюстных переломов проявляется в следующем:

• смещении зубных рядов, изменении прикуса;
• трансформации контура лица;
• острой боли при движении рта;
• кровотечениях из ушей, носа, рта;
• отечности лица и гематомах;
• неестественной подвижности челюсти.

В отдельных случаях признаки не имеют яркой выраженности, поэтому обращение к врачу происходит с опозданием. Потеря времени существенно усугубляет нарушение функций и осложняет оказание помощи.

Симптомы

Верхний Ле Фор 1 . Повреждение верхнечелюстного скулового комплекса связано с отделением от костей черепа, практически контур излома отражает выкалывание лицевого отдела из черепа. Происходит разлом решетчатой кости, носовой перегородки. Истечение ликвора в глотку, нос, уши, основная неврологическая симптоматика свидетельствует о травме основания черепа. Повреждение зрительного нерва приводит к раздвоению или утрате полей зрения, снижению остроты, нарушениям глазной моторики, сенсорики, потере чувствительности области верхнего века.

Смещение неба придает ощущение чужеродного предмета в глотке, тошноты. Меняется очертание формы лица в сторону увеличения высоты. Расширяются глазные щели, происходит опущение глазных яблок.

На рентгеновских снимках отражаются переломы скуловых дуг, носа. Боковые проекции показывают линии разлома клиновидных костей.

Средний Ле Фор 2 . Линия разлома практически совпадает с границами кости верхней челюсти. Щель проходит в медиальном или латеральном направлении. Фиксируется повреждение нижней части глазниц. Суборбитальный перелом сопровождается обильным кровотечением из носа и ротовой полости. Основные проблемы проявляются в двойном зрении (диплопии), затрудненном глотании, рвотных позывах, затруднениях в глотании.

В связи с защемлением или отрывом обонятельных нитей утрачивается соответствующая функция. Является вероятным появление крови из слезного канала по причине его деформации. Наблюдается потеря чувствительности (одеревенение) лицевых областей: носа, нижних век, передних зубов, верхней губы.

Лицо искажается большим отеком и кровоизлиянием в ткани. Гематомы, воздушные имфиземы препятствуют осмотру глаз. В горизонтальном положении у лица уплощенный вид, а в вертикальном — форма, вытянутая книзу.

Фиксируют разбухание стенок глотки, свисание неба, низкий тон при перкуссии зубов. Рентгенограмма отражает контур отлома кости у основания носа, нижних краев орбит, нахождение крови в гайморовых полостях.

Нижний Ле Фор 3. Перелом образуется в разомкнутом состоянии челюстей. Альвеолярный отросток теряет опору, ударная сила отделяет нижнюю часть верхней челюсти. Происходит отлом носового дна с гайморовой полостью. Соответственно нарушается чувствительность и функциональность структур с разорванными нервными стволами.

Жалобы пациентов отражают потерю чувствительности неба и зубов, трудное носовое дыхание, нарушение прикуса, невозможность откусывания пищи, рвотные позывы.

Во время осмотра наблюдается удлинение лица в нижней части, свисание неба, излияния крови в челюстные складки. При пальпации диагностируется крепитация в зоне носа, глазниц.

Рентгенография отражает деформацию грушевидных отверстий, разломы скулоальвеолярных гребешков, кровоизлияния в гайморовые полости.

Диагностика

Обследование пациентов проводят специалисты челюстно-лицевой хирургии и невропатологи. Комплексные повреждения дополнительно требуют участия нейрохирургов, офтальмологов, реаниматологов, оториноларингологов.

Дифференциальная диагностика проводится на основе клинического осмотра и снимков рентгенографа. Но обычных снимков бывает недостаточно. Сложное строение лицевого отдела, наслоение костей препятствуют получению полной информации. Используют обзорную проекцию для отражения черепа с разных сторон. Но осколки, попавшие внутрь, не всегда можно увидеть. Метод аксиальной проекции помогает обнаружению отломков.

Обследование МРТ, компьютерная томография содействуют в точном диагностировании повреждений лицевых, внутричерепных костей. Клинические наблюдения отражают типичные переломы, систематизированные в истории хирургии. Особую сложность представляют огнестрельные раны.

Массивный отек препятствует первичному осмотру. До оказания специализированных мер помощи проводят временную иммобилизацию. Благодаря точной диагностике через 8−10 дней приступают к одновременному сопоставлению костей черепа и лицевого отдела.

Сочетание травм с включением перелома верхней челюсти проявляется синдромом взаимоотягощения. У пациентов повышен риск развития септического осложнения в очагах повреждений, метастазирования инфекции.

Доврачебная помощь

Действия людей, ставших свидетелями тяжелой травмы, могут играть решающую роль в жизни пострадавшего, особенно при кровотечении или явления асфиксии.

Следует различать характер помощи, от которой зависит прогноз на выживание, излечение:

• взаимопомощь на месте происшествия;
• помощь дежурного медицинского персонала, прибывшего по вызову;
• первая помощь медиков-неспециалистов в пределах 4 часов после повреждения.

Прибывший персонал первой помощи эвакуирует больного, контролирует в целом состояние пациента.

Бывают случаи несоответствия внешнего вида человека и тяжести повреждения. Он самостоятельно может добраться до травмпункта, но проявление симптомов будет нарастать, ухудшение состояния стремительно прогрессировать.

Средний медперсонал обследует пострадавшего и выполняет первичные лечебные и профилактические мероприятия по предупреждению инфицирования раны, дальнейшего кровотечения, асфиксии. Противошоковые меры включают обезболивание, иммобилизацию.

На месте происшествия важно предупредить механическую асфиксию в результате западения языка, попадания обломков зубов в дыхательные пути, сильного кровотечения. Для этого положение пострадавшего должно быть на боку с поворотом головы в сторону раны либо вниз. На место повреждения нужно положить асептическую салфетку, слегка прижать для приостановки кровотечения.

Преемственность действий медперсонала от первой помощи на месте происшествия до врачебных мероприятий в стационаре очень важна, она способствует благоприятному исходу и сокращению периода восстановления пострадавшего.

Лечение

Своевременное лечение без осложнений дает благоприятный прогноз. Костная мозоль формируется за 2 месяца. Отеки мягких тканей рассасываются за 7−10 дней. Субконъюнктивальные кровоизлияния сохраняются несколько недель.

Решение задачи по заживлению верхней челюсти состоит из последовательных этапов:

1. Репозиция отломков.
2. Фиксация частей в правильном положении.
3. Усиление регенерации тканей в области повреждения.
4. Профилактика осложнений.

Специализированная помощь, полученная своевременно, создает благоприятный прогноз на заживление мягких тканей, регенерацию кости.

Наиболее известные путем хирургического остеосинтеза направлены на устранение подвижности кости до полного сращивания. Применяются проволочные швы, титановые минипластины для соединения костей челюстно-лицевой области. В ряде случаев скуловая кость и альвеолярный отросток служат опорой для закрепления титанового винта и соединения поврежденных отломков.

Осложнения

Запоздалое обращение создает высокий риск неправильного срастания отломков, что приводит к необходимости возобновления линии разлома кости. Послеоперационные изменения лицевого скелета влияют на эмоциональное состояние пострадавшего. Дополнительную коррекцию проводят современными методами пластической хирургии.

Осложнения часто возникают у лиц преклонного возраста: формирование ложных суставов, возникновение остеомиелита. Применяют специальные ортопедические конструкции в зависимости от разновидности анатомического нарушения.

В лечении детей есть свои особенности. Прочность челюсти понижена отсутствием корневых отростков постоянных зубов. Осложнением становится повреждение их зачатков. Впоследствии отмечается неправильный прикус, неправильное расположение зубов.

Особенности питания

Больной вынужден существенно менять рацион питания в период лечения и восстановления. Обеспечение неподвижности челюсти препятствует полноценному приему пищи. Основные требования к питанию:

• сметанообразная консистенция;
• отсутствие твердых и крупных фрагментов.

Основные блюда: разваренные каши, супы, бульоны, молочные продукты, протертые фрукты и овощи. Впоследствии, переход на привычный рацион должен быть постепенным.

Последствия

В случае незавершенного лечения, возникновения осложнений в ходе восстановительного периода возникают следующие образования:

• межзубные щели;
• смещение зубного ряда;
• развитие гайморитов;
• аномальный прикус;
• искажение овала лица.

В результате травмы иногда сохраняются психические и неврологические расстройства, патологии отдельных систем. Важно своевременно предупредить наступление осложнений в консультировании с врачами-специалистами.

Травма верхней челюсти влияет на деформацию всего лица, если игнорировать специализированное лечение. Квалифицированная помощь и желание пациента восстановить правильный облик — важные условия успешного выздоровления.

1. Анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей.

Анатомические особенности верхней челюсти оказывают влияние на клинические признаки при ее повреждении и обусловливают характер перелома.

Так, верхняя челюсть, являясь парной костью и располагаясь в центре лица, связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, костями носа, решетчатой, клиновидной, слезной.

Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую (рис. 21).

Передняя поверхность (facies anterior) ограничена сверху нижнеглазничным краем, латерально - скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком, снизу - альвеолярным отростком и медиально - носовой вырезкой. Под нижнеглазничным краем расположено подглазничное отверстие (for. infraorbitale), через которое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов.

Подвисочная поверхность (facies infratemporalis), представлена бугром верхней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. В бугре верхней челюсти имеется 3 - 4 отверстия, через которые в толщу костной ткани входят задние верхние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

Рис. 21. Схематическое изображение верхней челюсти: 1-нижнеглазничный край; 2-скулоальвеолярный гребень; 3-альвеолярный отросток; 4-полость носа; 5-подглазничное отверстие; 6-бугор верхней челюсти; 7- носовая ость; 8-скуловая кость.

Глазничная поверхность (facies orbitalis) принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и образует нижнеглазничный край. В заднем отделе вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior). Через нее в глазницу входит нижнеглазничный нерв (n. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстного нерва. Последний проходит в подглазничной борозде и в подглазничном канале, которые расположены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. Нижняя стенка канала пронизана мелкими передними и средними верхними альвеолярными отверстиями (foramina alveolaria superiora anteriora et media). Они ведут в маленькие костные каналы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности граничит со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с глазничным отростком небной кости. Иногда он образует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости.

Носовая поверхность (facies nasalis) соединена с перпендикулярной пластинкой небной кости, с нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи - верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Кпереди от расщелины проходит носослезный канал (canalis nosolacrimalis), открывающийся в полость носа. В образовании его принимают участие слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины проходит большой небный канал, образованный небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости.

В области верхней челюсти различают четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой.

Лобный отросток (processus frontalis) внутренним краем соединен с носовой костью, верхним - с носовой частью лобной кости, задним -со слезной костью. Состоит преимущественно из компактного вещества. Он способен выдержать нагрузку на сжатие снизу вверх до 470 - 500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мышцами.

Скуловой отросток (processus zyqomaticus) соединяется со скуловой костью. Книзу, между ним и лункой первого моляра, расположен скулоальвеолярный гребень. Скуловой отросток состоит, в основном, из компактного вещества.

Небный отросток (processus palatinus) занимает горизонтальное положение. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны, сзади - с горизонтальной пластинкой небной кости. По внутреннему краю отростка расположен носовой гребень (crista nasalis), который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверхности утолщен. На верхней поверхности небного отростка, сбоку от носового гребня, расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал (canalis incisivus). В передних 2/3 отросток состоит из компактного и губчатого веществ. В задней трети - губчатого вещества нет и в этом отделе он значительно тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается повышенной прочностью.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между которыми расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров - толще, чем у фронтальной группы зубов.

В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой представлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Верхнечелюстная пазуха - самая крупная из околоносовых пазух. Может распространяться в альвеолярный, скуловой, лобный и небный отростки. В ней различают верхнюю, нижнюю, медиальную, переднелатеральную и заднелатеральную стенки, покрытые слизистой оболочкой.

Верхняя стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от глазницы, представлена, в основном, компактным веществом толщиной от 0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у нижнеглазничного края и скулового отростка.

Нижняя стенка пазухи имеет форму желоба, где соединяются медиальная, переднелатеральная и заднелатеральная стенки. Дно стенки или ровное, или представлено бугорковыми выпячиваниями над корнями зубов. Толщина компактной пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной пазухи от лунок первого и второго больших коренных зубов, может иметь незначительную толщину и не превышать 0,3 мм.

Медиальная стенка состоит только из компактного вещества и граничит с полостью носа. Большую толщину (около 3 мм) имеет в области передне-нижнего угла, наименьшую (1,7 - 2,2) - на середине нижнего ее края. Сзади переходит в заднелатеральную стенку. В месте этого перехода она очень тонка. Спереди медиальная стенка переходит в переднелатеральную, где утолщается. В верхне-заднем отделе стенки располагается верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris), которая соединяет пазуху со средним носовым ходом.

Переднелатеральная стенка пазухи в области собачьей ямки состоит из компакного вещества и в этом месте является самой тонкой (0,2 - 0,25 мм). Она утолщается по мере удаления от ямки, достигая большей толщины (до 6,4 мм) у нижнего края глазницы. У альвеолярного, скулового, лобного отростков нижнелатерального края глазницы имеется губчатое вещество. В переднелатеральной стенке расположено несколько луночковых костных канальцев, где проходят нервные стволики и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.

Заднелатеральная стенка представлена компактной пластинкой, которая раздваивается в месте перехода в скуловой и альвеолярный отросток. Здесь имеется губчатое вещество. В верхнем отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного отростка. В толще располагаются нервные стволики, идущие к большим коренным зубам.

Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Она непосредственно связана со скуловой, небной, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной костями.

Лобная, решетчатая, клиновидная и височная кости образуют переднюю и среднюю черепную ямки .

Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкими костными пластинками. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют преимущественно вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определенных участках, или контрофорсы.

Выделяют 4 контрофорса:

1. Лобно-носовой. Соответствует фронтальной группе зубов. Упирается на несколько утолщенные стенки альвеолы клыков, располагаясь вдоль края носового отверстия и лобного отростка верхней челюсти до носового отростка лобной кости.

2. Скулоальвеолярный. Начинается от второго премоляра, первого и второго моляров. Продолжается по скулоальвеолярному гребню по направлению к телу скуловой кости и скуловому отростку лобной кости. По скуловой дуге давление передается на височную кость. Является наиболее мощным контрофорсом, воспринимающим давление от указанных выше зубов.

3. Крыловидно-челюстной. Образован крыловидным отростком клиновидной кости и бугром верхней челюсти. Эти анатомические образования сращены между собой и образуют достаточно прочную костную структуру. Противостоит жевательному давлению, развиваемому большими коренными зубами, преимущественно вторым и третьим молярами.

4. Небный. Образован небным отростком верхней челюсти и представлен двумя продольными желобами, идущими по дну носа. В области носовой вырезки соединяется с лобно-носовым котрофорсом, который, в свою очередь, связан со скулоальвеолярным в области верхнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отросток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и небный контрофорсы.

Вышеуказанные анатомические особенности обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и ее способность противостоять значительным механическим воздействиям.

2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти.

Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые - промежуточным линиям. При неогнестрельном переломе верхней челюсти линии перелома проходят вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них преимущественно располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Le Fort в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В соответствии с очередностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II), нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Между тем клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что нередко встречаются исключения из этого правила.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. Их причина - тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо (грунт, обломки арматуры, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счет тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам).

При этом вниз она смещается неравномерно: задние отделы верхней челюсти смещаются больше, чем передние, что связано с тягой медиальной крыловидной мышцы (см. функцию жевательных мышц задней группы). В случае воздействия травмирующей силы под углом к фронтальной плоскости отломок может сместиться в противоположном от приложенной силы направлении.

2.1. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип).

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки.

Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ее ячеек. Далее линия перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Так же ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа (рис. 22).

Рис. 22. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит только в области лобного отростка и задних отделов ее глазничной поверхности, а в основном - по соседним костям. В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решетчатой кости, слезная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Известно, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.

Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.

Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно и существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.

Перелом по типу Ле Фор I является наиболее тяжелым: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. Тем не менее можно выделить клинические признаки, характерные именно для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга.

При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом.

Отмечается выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и височной областях. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо определяется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков».

Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного в постели лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его.

Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение в постели сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скуло-лобного шва (верхне-наружного отдела глазницы) и скуловой дуги.

Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.

В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад, вниз и от прикуса больного.

При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук.

Мягкое небо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твердое небо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).

Не сильное и длительное (1 минута) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа.

При захватывании альвеолярного отростка во фронтальном участке пальцами правой руки и предельно осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается вторым пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены ранее, то при смещении верхней челюсти необходимо тщательно обследовать вторым пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу.

Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, то есть разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька,

либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда - выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковой (IV), отводящий (VI) и глазничный нервы (ветвь тройничного нерва). Эти нервы также могут повреждаться. В связи с этим больной может лишь частично открывать глаз или совсем не открывать его. Возможно расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары). При ограничении движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопии при взгляде под ноги следует заподозрить поражение IV пары. Сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости характерно для поражения VI пары. Нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба может быть при поражении подглазничного нерва.

При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

В клинической практике имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков). В этом случае линия перелома начинается не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной т.е. в зоне лобнотеменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловдных отростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в области соединения клиновидной кости с затылочной. Обязательно ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, двусторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании больного также отмечается большой отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвеолярный отросток обнаружить патологическую подвижность во всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобно-теменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают костную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, и нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей в прямой проекции у больных с переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия - скопление воздуха в передней черепной ямке.

2.2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип).

При этом повреждении щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности ее и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети). Ломается перегородка носа(рис. 23). Иногда линия перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие, что сопровождается повреждением подглазничного нерва.

Рис. 23. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Если щель перелома у подглазничного края значительно смещается кнаружи и пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. При этом типе перелома в выломанный костный конгломерат входит вся верхняя челюсть с костями носа, кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной кости), а также слезная, часть глазничной поверхности скуловой и небной кости. Следовательно, можно говорить о переломе верхней челюсти вместе с другими, рядом с ней расположенными костями.

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. проходящий через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше.

При переломе по типу Ле Фор II высока вероятность перелома основания черепа и повреждений головного мозга, это во многом зависит от направления щели перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа.

Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним краем своим соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.

При переломе по типу Ле Фор II могут быть жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание не только носом, но и ртом; иногда - двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда - снижение или потеря обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (f. olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала возможны жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании.

Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты.

Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Оно менее интенсивно или может совсем не определяться соответственно верхне-наружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области.

Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью столь значительно, что выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм.

В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз, при горизонтальном - уплощено вследствие смещения отломка кзади.

При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образования своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.

Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки.

По нижнему краю глазницы четко пальпируется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка - крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой - на область корня носа, а правой рукой незначительно сместить (не более чем на 2 - 3 мм) верхнюю челюсть в передне-заднем направлении, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента под пальцами левой руки одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного натяжения ее при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (1, 2 и 3) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках.

В случае повреждения носослезного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слезных точек.

Открывание рта болезненно, иногда ограничено. Расстояние между центральными резцами при максимальном открывании рта уменьшено, что может быть при значительном смещении верхней челюсти вниз.

Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). Однако он может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения зубных рядов, выраженности и характера смещения отломленного фрагмента.

При перкуссии зубов верхней челюсти - перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно больших и частично малых коренных зубов.

Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.

Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.

Мягкое небо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости.

В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки.

Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

2.3. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип).

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна вернечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 24). Иногда щель перелома заканчивается в области бугра. В этом случае надавливание на крючок крыловидного отростка не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Потому более информативную информацию дает надавливание на твердое небо или моляры. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток.

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда обязательно линия перелома проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут жаловаться на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; на невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и

Рис. 24. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III (а - вид спереди, б - вид сбоку).

слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); на неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка - периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда - подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения мягких тканей вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и носа.

При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое небо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку

(выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более четко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется.

Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно (не более чем на 1-2 мм) сместить предполагаемый отломок вперед - назад. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (достовернее - в области скулоальвеолярных гребней), можно ощутить подвижность отломка. При этом на кожной части перегородки носа в силу связи ее со сломанным костным остовом нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей.

Покалывая стерильной инъекционной иглой слизистую оболочку десны, можно убедиться в отсутствии или снижении ее болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидные отростки) при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а на большие коренные зубы - сопровождается болью в зоне его. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, и подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них.

3. Несимметричные переломы верхней челюсти. 3.1. Односторонний перелом верхней челюсти.

В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще возникают, когда ранящий предмет не имеет острых граней и его сила направлена сверху вниз в косом направлении, преимущественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок верхней челюсти щель перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твердого неба - латеральнее срединного шва. По средней линии твердого неба щель перелома никогда не проходит. В этой зоне она может иметь зигзагообразную или линейную форму.

Таким образом, при этом типе перелома образуются два неодинаковых по размеру костных фрагмента, представленных сломанной верхней челюстью с одной стороны и неповрежденной - с другой. Каждый из них включает верхнюю челюсть, небную кость

(как составляющее твердое небо) и крыловидный отросток клиновидной кости. Перегородка носа соединена с неповрежденной верхней челюстью. Однако она может ломаться, если щель перелома пересекает среднюю линию. Отломленный фрагмент смещается вниз и кзади - действие приложенной силы и тяга медиальной крыловидной мышцы, а также кнаружи - действие волокон нижней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющихся к наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Это обусловливает нарушение прикуса.

При одностороннем переломе (предположим, справа) больные жалуются на боль в области правой верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность правильно сомкнуть зубы, онемение всех зубов и десен верхней челюсти справа, иногда - на ощущение инородного тела в горле.

При осмотре определяется односторонняя (справа) деформация лица за счет отека тканей верхней губы, щечной и подглазничной областей. Могут быть кровоизлияния в указанных областях, ссадины, раны - следы приложенной силы. Рот у больного полуоткрыт. Слизистая оболочка альвеолярного отростка между центральными резцами (или центральным и боковым резцами справа) разорвана. Имеется кровоизлияние по верхнему своду преддверия рта и выше его на стороне перелома в пределах всех зубов. Пальпируется костный выступ в пределах гематомы, в том числе и в области скулоальвеолярного гребня. На твердом небе - выраженное кровоизлияние, нередко - рваная рана слизистой оболочки.

Иногда расхождение отломков так велико, что рана напоминает врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При надавливании на крыловидный отросток клиновидной кости или последние моляры визуально выявляется подвижность фрагментов, а также при пальпаторном контроле в области скулоальвеолярного гребня.

Зубы, между которыми проходит щель перелома, могут быть подвижны. Перкуссия их умеренно болезненная, перкуторный звук низкий. Зубы контактируют на стороне перелома. При этом определяется более плотный контакт небных бугров зубов верхней челюсти со щечными буграми зубов нижней челюсти. На здоровой стороне контакта зубов нет.

Симптом подвижности отломков положительный.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции отмечается снижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с этой стороны.

На рентгенограмме твердого неба видна щель перелома.

3.2. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II - с другой.

Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа - по среднему. Линия перелома начинается у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для перелома по типу Ле Фор I, а справа - Ле Фор II (рис. 25).

Больной может жаловаться на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания -пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа может быть онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Слева - онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внутреннего угла глазной щели (в случае повреждения глазничного нерва в области верхнеглазничной щели).

Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в вертикальное положение заметен процесс удлинения лица, а при переводе в горизонтальное - его укорочение и уплощение. Возможен дву-

Рис. 25. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I слева

и Ле Фор II справа.

сторонний экзофтальм за счет кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. Определяется кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны: слева - характерные для верхнего, а справа - для среднего типа. При смыкании зубов глазное яблоко слева может смещаться кверху, глазная щель - суживаться. Двоение в глазах при этом может уменьшаться, в области корня носа появляется кожная складка.

При пальпации лицевого скелета определяется костный выступ в области верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева, подглазничного края справа, а также костный выступ у носовой части лобной кости или появляется ощущение проваливания тканей под пальцем в этой зоне (при выраженном смещении отломков). При определении симптома подвижности костного отломка под пальцами левой руки можно определить подвижность отломленного фрагмента в области подглазничного края справа, верхненаружнего угла глазницы и скуловой дуги слева, а также в области корня носа. Открывание рта несколько ограничено.

Прикус - открытый (или прямой). При отсутствии смещения соотношение зубов может не изменяться. Справа по переходной складке верхней челюсти в пределах премоляров и моляров отчетливо видно кровоизлияние, распространяющееся на слизистую оболочку щеки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти пальпируется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня справа и позади него. Слева этих признаков обнаружить не удается. Снижена болевая чувствительность слизистой оболочки десны соответственно фронтальной группе зубов справа. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки справа может быть кровоизлияние, слевой стороны его нет. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок может касаться задней стенки глотки или корня языка. При перкуссии зубов - низкий перкуторный звук.

На рентгенограммах - снижение прозрачности верхнечелюстных пазух, нарушение целости костной ткани: слева - в области корня носа, лобно-скулового шва и скуловой дуги, справа - в области подглазничного края и скулоальвеолярного гребня.

При этом варианте перелома верхней челюсти возможен перелом основания черепа с не меньшей степенью вероятности, чем при симметричном переломе по верхнему или среднему типу. В таком случае на рентгенограмме может быть видна ступенька или линия перелома, расположенная на турецком седле или несколько кпереди от него.

3.3. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III - с

другой.

Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа - по нижнему типу. Линия перелома, начинаясь у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее в соответствии с переломом по типу Ле Фор II, но только с одной левой стороны. В отличие от классического (симметричного) варианта перегородка носа может оказаться неповрежденной, т.к. полностью будет располагаться на другой (правой) верхней челюсти. Справа линия перелома, начинаясь у грушевидного отверстия, распространяется характерно для перелома по нижнему типу (рис. 26).

Больной жалуется на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и попытке пережевывания пищи; неправильное смыкание зубов; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа слева; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов справа; онемение или снижение болевой чувствительности в области резцов, клыка и премоляров слева и тканей десны в пределах этих зубов; двоение в глазах при взгляде в сторону.

Рис. 26. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по Ле Фор II слева

и Ле Фор III справа.

При осмотре определяется деформация лица за счет посттравматического отека тканей: слева - преимущественно в подглазничной, скуловой, щечной области, справа - в щечной и области верхней губы. Слева может быть кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхнего и нижнего века, внутреннего угла глазницы, корня носа, конъюнктиву и в склеру глазного яблока. При выраженном кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку - экзофтальм. Однако возможен односторонний энофтальм слева. Могут быть ссадины, раны, кровоподтеки различной локализации как слева, так и справа.

При пальпации подглазничного края слева и области корня носа можно определить костный выступ или западание тканей. У некоторых больных пальпируется костная ступенька в области нижненаружного угла глазницы, т.е. щель перелома проходит через скуловую кость и дно орбиты и вместе с верхней челюстью и глазным яблоком смещается вниз. Это приводит к нарушению соосности глазных яблок, что проявляется у больных диплопией.

При нанесении болевых раздражений иглой отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа. При значительном смещении отломков кзади возможно одностороннее уплощение лица (слева), однако менее выраженное, чем при симметричном переломе по среднему типу. На верхнем своде преддверия рта имеется кровоизлияние в пределах всех зубов справа и моляров слева. Прикус чаще открытый, но может быть и прямым. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в зоне всех зубов справа и резцов, клыка и премоляров слева.

При пальпации определяется костная ступенька в пределах подвисочной и передней стенок верхней челюсти справа и подвисочной стенки слева. Особенно четко ее можно определить в области скулоальвеолярного гребня, как слева, так и справа.

Мягкое небо смещено кзади, в верхних отделах крыловидно-нижнечелюстных складок (слева и справа) может быть кровоизлияние. При попытке смещения костного фрагмента определяется подвижность в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, подглазничного края слева и корня носа. Возможно образование кожной складки в области корня носа и кожной части его перегородки. Симптом нагрузки положительный и проявляется болевыми ощущениями слева и справа не симметрично, а в соответствии с расположением щели перелома. При перкуссии зубов, как слева, так и справа, определяется тупой звук. При этом типе перелома нередки признаки перелома основания черепа и травмы головного мозга.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции определяется снижение прозрачности верхнечелюстных пазух слева и справа, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с двух сторон, подглазничного края слева.

3.4. Табл. 1: Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением

Продолжение таблицы 1.

Окончание таблицы 1.

Примечание: (+) - признак определяется всегда, (+ -)- признак может быть иногда, (-) - признак никогда не определяется

Верхняя челюсть является парной костью, но обе половины ее спаяны между собой по средней линии очень прочно, так что в большинстве случаев при травме она ломается как одна кость. Линия перелома часто захватывает обе стороны кости. Верхняя челюсть построена из довольно тонких костных пластинок, которые являются стенками расположенной внутри кости верхнечелюстной пазухи, выстланной слизистой оболочкой. Верхняя челюсть при помощи костных швов прочно сращена с другими костями лицевого скелета и участвует в образовании полости рта, носа, глазницы, а также подвисочной и крылонебной ямок. В заднем отделе она сращена с костями основания черепа.

Верхняя челюсть занимает более углубленное положение среди костей лицевого скелета. Менее защищен от ударов передний отдел альвеолярного отростка челюсти, поэтому переломы его встречаются довольно часто и составляют 60 % всех переломов верхней челюсти. Вследствие прочного соединения верхней челюсти с соседними костями очень часто при ее переломе одновременно возникает перелом других костей лица, а иногда и основания черепа.

Верхняя челюсть , как и нижняя, имеет несколько слабых участков, в которых при травме обычно происходят переломы. Переломы в этих местах носят название переломов по Ле Фору. Выделяют три типа таких переломов.

Первый тип (Ле Фор-1) - линия перелома проходит поперечно через корень носа, затем идет на медиальную стенку орбиты до нижнеглазничной щели, отсюда направляется к нижнему краю орбиты в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Далее она идет через наруэкную стенку и наружный край орбиты и кзади проходит через крыловидный отросток основной кости, также вызывая перелом скуловой дуги. При этом переломе происходит полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями от основания черепа. Такой перелом называют полным черепно-лицевым разъединением.

Второй тип (Ле Фор-2) - линия перелома проходит поперечно через корень носа, затем идет на медиальную стенку орбиты до нижнеглазничной щели, отсюда направляется к нижнему краю орбиты в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Линия перелома проходит через перегородку носа и через концы крыловидных отростков основной кости. При этом переломе верхняя челюсть вместе с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей черепа. Такой перелом сопровождается кровоизлиянием в области век и конъюнктивы, иногда бывают кровотечения изо рта, носа и носоглотки. Нередко эти переломы сочетаются с переломами решетчатой кости, сопровождаются сотрясением головного мозга и даже образованием трещин основания черепа.

Третий тип (Ле Фор-3) - линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком от основания грушевидного отверстия к малому крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается перегородка носа.

Нередко при травматических переломах верхней челюсти указанные выше линии перелома располагаются несимметрично: с одной стороны - по второму типу, с другой - по первому. Наблюдаются и односторонние переломы верхней челюсти, когда линия перелома не переходит за среднюю линию. У таких пациентов одна половина верхней челюсти отделяется от другой по средней линии.

Следует иметь в виду, что приведенная выше схема переломов верхней челюсти по Ле Фору не моэкет охватывать все возможные варианты переломов этой кости лицевого скелета. Могут быть переломы одной половины челюсти со значительным раздроблением кости, оскольчатые и т. д. Вследствие прочной анатомо-физиологической связи верхней челюсти с основанием мозгового черепа возможны переломы и трещины костей орбиты, решетчатой кости, а также сочетания с переломом турецкого седла, большого или малого крыловидных отростков основной кости, области ската затылочной кости и каменистой части височной кости.

При переломе верхней челюсти пострадавшие жалуются на головную боль, невозможность сжимать челюсти, указывают на хруст при движении отломков. В одних случаях при осмотре обращает на себя внимание значительная припухлость среднего отдела лица, иногда с кровоизлиянием под нижними веками и у внутренних углов глаз, могут быть кровоизлияния в склеру глазного яблока. В других случаях выявляется западение средней части лица, что указывает на смещение отломков верхней челюсти кзади. Одновременно при переломе носовых костей и перегородки моэкет иметь место деформация спинки носа.

При осмотре полости рта чаще можно обнаружить нарушение прикуса. При смещении отломков кзади бывает открытый прикус, при смещении книзу отломок моэкет висеть на околочелюстных мягких тканях и свободно выдвигается кпереди. При кровоизлияниях в ретробульбарную клетчатку наблюдается выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Повреждение верхнечелюстной пазухи иногда сопровождается подкожной эмфиземой на соответствующей стороне лица. В тяжелых случаях эмфизема моэкет распространяться и на шею.

Если отломки сместились и сдавливают нижнеглазничный нерв , появляется боль в области подглазничного отверстия. При полном разрыве подглазничного нерва отмечается анестезия в области верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. При травматическом повреэкдении нерва в канале еще до выхода его из подглазничного отверстия наступает анестезия зубов на соответствующей половине верхней челюсти. Если перелом верхней челюсти сочетается с переломом крыла основной кости, возможна боль при глотании. При пальпации поверхности лица можно определить подвижность отломка, сопровождающуюся резкой болезненностью. При пальпации верхней челюсти со стороны полости рта подвижность отломков кости выявляется более четко.

При вколоченном переломе , включая отломок кости основания черепа, патологическую подвижность определить не удается. Нарушение прикуса и наличие других описанных выше симптомов позволяют с достаточной точностью поставить диагноз перелома и установить его характер. Рентгенография костей лицевого черепа в фасной и боковой проекциях помогает уточнить линию перелома, его локализацию и характер.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Переломы костей черепа представляют серьёзную угрозу здоровью человека. В результате такой травмы может возникнуть опасное осложнение (например, менингит или сотрясение мозга), которое в будущем чревато инвалидностью.

В подавляющем большинстве случаев перелом верхней челюсти происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, драк, падений с высоты и т.д.

Анатомические особенности строения верхней челюсти

Для понимания специфики травмы нужно знать особенности строения верхней челюсти. Итак, верхняя челюсть представляет собой парную кость, которая имеет соединения с несколькими костями лицевого черепа: клиновидной, решетчатой, скуловой, лобной и носовой. В местах их соединений формируются так называемые костные швы.

Именно в местах костных швов проходят линии переломов. Это объясняется тем, что эти участки обладают меньшей прочностью и легко травмируются при механическом воздействии.

Кроме того, наличие костных швов на лицевом черепе обусловливает сочетанный характер травмы. Изолированный перелом верхней челюсти встречается редко, чаще он распространяется на соседние кости.

Вторая анатомическая особенность верхней челюсти заключается в обилии кровеносных сосудов. Вследствие этого переломы сопровождаются интенсивными кровотечениями . Причем для травмы характерны как наружные кровотечения, так и внутренние. Последние обладают неблагоприятным прогнозом: во-первых, такое кровотечение не всегда удаётся своевременно обнаружить, а во-вторых, нередко возникают технические сложности во время его остановки.

Классификация переломов

Существует несколько классификаций перелома верхней челюсти. Полные и неполные (вдавления, трещины, отломы).

В зависимости от причины возникновения:

• Травматические (происходят от воздействия механического фактора, например, удара). В свою очередь, они делятся на огнестрельные и неогнестрельные.
• Патологические. Патологический перелом верхней челюсти происходит в результате заболевания костной ткани (сифилис, остеомиелит, туберкулёз и т.д.).

В зависимости от сохранности мягких тканей:

• Закрытые;
• Открытые.

По механизму перелома:

• Прямые – возникают в месте приложения травмирующего фактора;
• Непрямые – возникают в удалённости от места воздействия травмирующего фактора.

Перелом со смещением

Смещение костей верхней челюсти при переломе может быть нескольких видов:

• Смещение назад, то есть по направлению травмирующей силы;
• Смещение вниз, то есть под действием собственной силы тяжести и тяги мышц. При этом смещение будет неравномерным, так как задние отделы верхней челюсти смещаются в большей степени, нежели передние. Данная особенность обусловлена тягой крыловидной мышцы.

Вид смещения во многом определяет тактику дальнейшего лечения и сроков реабилитации.

Характер смещения костных отломков зависит и от линии перелома. Она может быть косой, поперечной, прямой, зигзагообразной и т.д.

В клинической практике выделяют также сагиттальный тип перелома верхней челюсти. Этим термином называется перелом одной из костей верхней челюсти. Выше упоминалось, что верхняя челюсть является парной костью.

Переломы верхней челюсти по классификации Лефора

С практической точки зрения наиболее удобной считается классификация переломов верхней челюсти, предложенная в 1901 году Лефором. Лефор выделил 3 вида перелома:

• Лефор I, или верхний (на картинке ниже — а). Представляет собой неполный поперечный перелом. Его линия проходит в горизонтальной плоскости. При этом отламывается дно носа и дно верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Если перелом двусторонний, то произойдёт горизонтальный перелом носовой перегородки. Нередко Лефор I сопровождается неврологическими симптомами.
• Лефор II, или средний (на картинке ниже — б). Линия перелома проходит через кости носа, внутреннюю поверхность глазницы. При этом в вертикальном направлении ломается носовая перегородка. Причина такой травмы – мощный удар в область носа при сомкнутых челюстях.
• Лефор III, или нижний (на картинке ниже — в). При данном переломе вся челюсть (вместе со скуловыми отростками) отделяется от основания черепа. Считается наиболее неблагоприятным типом перелома. Сопровождается сотрясением, ушибом или сдавлением головного мозга.

Нередки ситуации, когда имеют место смешанные переломы (например, одновременно Лефор I и Лефор II).

Механизм повреждения

Перелом верхней челюсти происходит в результате сильного и грубого воздействия механического фактора (падение с высоты, удар по лицу, сдавление и т.д.). При этом происходит смещение костных отломков. Характер смещения зависит от нескольких факторов. Первый – это сила тяги латеральных (боковых) крыловидных мышц, которая обусловливает боковое смещение костей. Второй фактор – это сила тяжести костей, под действием которой кости смещаются вниз.

Во время сильного сжатия челюсти между двумя предметами смещение костей челюсти сопровождается смещением костей носа и скул, а также разрывами мягких тканей. Иногда челюсти при этом расходятся в разные стороны.

Нередко в результате перелома происходит повреждение придаточных пазух носа, в результате чего может возникнуть подкожная эмфизема. Это состояние, при котором пузырьки воздуха проникают в подкожную клетчатку.

Симптомы перелома верхней челюсти

Клиническая картина перелома верхней челюсти очень разнообразна и во многом зависит от типа перелома (признаки перелома Лефор I, II и III отличаются между собой).

Для перелома характерны следующие симптомы:

• Резкая боль. Эпицентр болевых ощущений находится непосредственно в месте воздействия травматического фактора, и от него может распространяться на все отделы черепа. Усиление боли наступает даже при самой незначительной попытке открыть рот.
• Изменение рельефа лица в области перелома. Выраженность данного симптома зависит от степени смещения костей.
• Кровотечение. Данный признак сопровождает практически любой вид перелома челюсти. Опасность кровотечений заключается в том, что они могут быть не только наружными, но и внутренними. Вследствие этого не всегда удаётся адекватно оценить степень кровопотери.
• Нарастающий отёк лица, нередко с формированием подкожных гематом. Для осложненных переломов, сопровождающихся травмой основания черепа, характерен симптом «очков» – гематома вокруг глазных яблок.
• Неврологическая симптоматика (головокружение, шаткость походки, менингеальные знаки и т.д.).

Диагностика

Диагностика перелома верхней челюсти начинается с расспроса больного (если он, конечно, в сознании) и осмотра. Данные осмотра нередко позволяют установить характер перелома и наличие возможных осложнений.

Золотым стандартом диагностики любого перелома, в том числе и травмы верхней челюсти, являются лучевые методы диагностики. При неосложнённых травмах исследование начинают с обычной рентгенографии. Это простая, не затратная и безболезненная для больного методика, которая показывает не только наличие перелома, но и его характер, наличие смещений, количество отломков и т.д. Снимок обязательно выполняется в 2-х проекциях.

В случае серьёзных повреждений, особенно при черепно-мозговых травмах, необходимо прибегнуть к более информативным методам диагностики:

• Спиральная компьютерная томография. Позволяет получить послойное изображение костей. Несомненным преимуществом метода является высокая точность и детализация всех элементов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить детальную информацию о повреждении мягких тканей.
• Ортопантомография. С помощью данного метода можно получить панорамный снимок зубных рядов.

Первая помощь при переломе верхней челюсти

Исход лечения травм лица очень сильно зависит от своевременности и правильности оказания первой помощи. При этом важно помнить, что внешний вид пострадавшего и видимые повреждения далеко не всегда соответствуют истинной тяжести состояния. К примеру, в результате травмы может развиться обильное внутреннее кровотечение, которое будет незаметно окружающим.

Оказание первой помощи включает в себя несколько важных мероприятий:

1. Профилактика асфиксии (удушья). Чтобы избежать этого грозного осложнения, нужно придать пострадавшему специальное положение: усадить со слегка наклонённым туловищем и опущенной вниз головой. Если человек в бессознательном состоянии, нужно уложить его на спину и повернуть голову вбок.
2. Остановка кровотечения. Чтобы остановить кровотечение из мелких сосудов, достаточно наложить на повреждённый участок давящую повязку. Для лучшего эффекта повязку можно смочить перекисью водорода, так как данное вещество обладает гемостатическим (кровеостанавливающим) свойством. Если же источником кровотечения являются крупные сосуды (например, ветви сонной артерии), то нужно произвести их пальцевое прижатие. Ни в коем случае не проводите тугое бинтование! Это может стать причиной смещения костных отломков.
3. Профилактика инфицирования ран. В подавляющем большинстве случаев переломы верхней челюсти бывают открытыми, то есть раневая поверхность сообщается с окружающей средой. В результате возрастает риск инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений. Чтобы избежать этого, нужно произвести туалет раны: осторожно очистить её от загрязнений и обработать любым антисептическим раствором. Если под рукой ничего нет, нужно хотя бы закрыть рану сухой чистой салфеткой.

Лечение перелома верхней челюсти

Лечение перелома верхней челюсти должно осуществляться челюстно-лицевым хирургом. В отдельных ситуациях эту функцию берут на себя травматологи, стоматологи и ЛОР-врачи.

Остеосинтез

Один из методов лечения перелома верхней челюсти – проведение остеосинтеза, в ходе которого костные отломки скрепляются между собой металлическими конструкциями. Показания к остеосинтезу следующие:

1. Наличие нескольких костных отломков;
2. Неопластический процесс в области перелома;
3. Переломы, локализованные за зубным рядом;
4. Реконструктивные вмешательства.

Существует несколько видов остеосинтеза:

• Наружный. При этом перпендикулярно костной оси вводят металлические спицы, которые в дальнейшем крепятся на специальном аппарате. Таким образом, разгружается место перелома и частично восстанавливается функция верхней челюсти.
• Накостный остеосинтез. Подразумевает наложение на область перелома металлической пластины, которую крепят к кости специальными винтами и шурупами. Данная методика исключает наложение гипса и способствует быстрому выздоровлению.
• Чрескостный остеосинтез. При этом металлоконструкция вводится в кости под определенным углом так, что костные отломки прочно фиксируются друг с другом.

Закрытое сопоставление отломков

Бывают ситуации, когда репозицию (сопоставление) костных отломков можно произвести закрытым способом, то есть не прибегая к хирургическому вмешательству. Главное преимущество закрытой репозиции – безопасность и минимальный риск травматизации. Недостаток же заключается в длительной внешней фиксации челюсти.

Метод подразумевает наложение на верхнюю челюсть фиксирующей шины, которая крепится за зубы и, таким образом, стабилизирует костные отломки.

Костный шов

В ходе этой операции обнажаются мягкие ткани в области перелома, после чего в костных отломках делают несколько отверстий. В дальнейшем через них проводят проволоку (титановую или изготовленную из нержавеющей стали), которой сопоставляют и плотно фиксируют кости. Эта методика используется, если нет сильного смещения костей. Противопоказаниями для выполнения костного шва являются:

• Остеомиелит;
• Интенсивный воспалительный процесс;
• Огнестрельное ранение;
• Наличие множественных осколков.

Выбор метода лечения определяется врачом индивидуально, в зависимости от характера травмы, наличия сопутствующих заболеваний, а также от индивидуальных особенностей человека.

Питание при переломе челюсти

При переломе верхней челюсти человек может употреблять исключительно жидкую пищу, так как он не в состоянии жевать. Вследствие этого снижается количество питательных веществ, поступающих извне. Порой это замедляет процесс выздоровления.

При переломе верхней челюсти есть несколько способов кормления:

1. Физиологический. Он доступен, если пострадавший может приоткрывать рот. Питание осуществляется с использованием чашки, ложки или поильника с резиновой трубкой. Еду разогревают до 45-50 градусов и кормят больного несколько раз в сутки, до чувства полного насыщения.
2. Питание при помощи желудочного зонда. Данный способ кормления должен осуществляться медицинским персоналом, поскольку для постановки зонда необходимо обладать определённым навыком и знаниями. Еду вводят с помощью воронки или шприца не реже 4-х раз в день. При этом на завтрак должно приходиться не менее 30% от суточного объёма, на обед – 40%, на ужин – 20%, на второй ужин – 10%.
3. Если человек находится в бессознательном состоянии, то его кормление осуществляется парентеральным путём (минуя желудочно-кишечный тракт). С этой целью питательные смеси вводят внутривенно.

После выписки из стационара пациенты должны строго следовать рекомендациям лечащего врача относительно питания в домашних условиях. Прежде всего, еда должна быть жидкой консистенции и содержать большое количество питательных веществ и витаминов.

Для придания пище жидкой консистенции её следует разводить молоком, овощным либо мясным бульоном . Овощи, входящие в ежедневный рацион, обязательно должны быть протёртыми.

Можно использовать свеклу, капусту, помидоры, свежую зелень, морковь, картофель и др. Очень полезны кисломолочные продукты (молоко, простокваша, сметана, творог), так как они содержат много кальция, необходимого для заживления костей. В обязательном порядке надо употреблять растительные масла.

Сроки восстановления после перелома

В среднем, продолжительность временной нетрудоспособности (больничный лист для работающих граждан) при переломе верхней челюсти составляет около 65 дней. Данная цифра может варьироваться в широких пределах, так как она зависит от типа травмы.

Восстановление после перелома Лефор I занимает, в среднем, около 56 дней, после Лефор II – 65 дней, а после Лефор III – около 75 дней.

Если имеет место осложнённый перелом, то восстановление может длиться на протяжении 3-х месяцев и более.

Реабилитация после перелома верхней челюсти, осложнённого сотрясением головного мозга, длится около 70 дней. При сочетании перелома верхней и нижней челюсти восстановление длится около 75 суток; при сочетании с переломом глазницы – 120 дней.

На время восстановления влияет и способ лечения перелома. При хирургическом вмешательстве оно составляет, в среднем, 76 дней, а при ортопедическом лечении переломов верхней челюсти – 60 дней.

Восстановление после перелома и образ жизни

Чтобы ускорить заживление костей, нужно комплексно подходить к мероприятиям реабилитации и строго соблюдать все предписания врача. Большое внимание нужно уделить методам физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуре, а также регулярной гигиене ротовой полости.

Физиотерапия

Суть методов физиотерапии сводится к локальному воздействию физических факторов (тепло, вибрация, инфракрасное излучение, электрические импульсы и т.д.). При переломе верхней челюсти показаны следующие физиопроцедуры:

1. УВЧ. Это воздействие на ткани электромагнитного поля ультравысокой частоты. Процедура оказывает местное прогревающее действие, за счет чего усиливается кровоток и обмен веществ. Дополнительно снижается интенсивность болевых ощущений. Эффект проявляется после 10 сеансов.
2. Магнитотерапия. Снижает интенсивность воспаления в тканях и оказывает обезболивающее действие. Проводится 9-10 сеансов.
3. Электрофорез. С помощью электофореза возможна доставка минеральных веществ (в частности, кальция) вглубь тканей. Это способствует ускорению регенерации костной ткани. Рекомендуется проводить 10-15 сеансов.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура (ЛФК) играет важную роль в восстановлении функции верхней челюсти. Перед тем, как приступать к упражнениям, нужно обязательно проконсультироваться со специалистом. Он подберет индивидуальную программу занятий и проследит за правильностью выполнения тех или иных упражнений. Сроки, когда можно начинать ЛФК, у каждого пациента индивидуальные.

Уход за полостью рта при переломе

Гигиена ротовой полости занимает важное место во время реабилитации. Остатки пищи служат питательной средой для патогенной микрофлоры. Это может вызвать воспалительную реакцию с формированием гнойников. Дополнительным отягощающим фактором служат металлические конструкции (спицы, проволока), которые фиксируют кости и могут вызвать пролежни на дёснах.

Обработка ротовой полости производится медицинским персоналом (во время перевязок) и самим больным. Используются следующие растворы антисептиков: 3% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия, фурациллин, хлоргексидин и др.

Обработку нужно выполнять со шприца или резиновой груши. Использовать марлевые или ватные шарики не рекомендуется, так как их волокна будут оставаться на металлических конструкциях.

Важно, чтобы пациент полоскал рот не только после каждого приёма пищи, но и в промежутках между едой. Остатки пищи, застрявшие между зубов, следует осторожно удалять зубочисткой.

Кроме того, необходимо регулярно чистить зубы при помощи гигиенической пасты и зубной щётки. Отсутствие зловонного запаха изо рта свидетельствует о том, что обработка ротовой полости осуществляется правильно.

Осложнения и последствия

Осложнения, которые возникают в результате перелома верхней челюсти, можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся:

Поздние осложнения:

1. Формирование ложных суставов.
2. Остеомиелит.
3. Посттравматическое воспаление придаточных пазух носа (например, гайморит).
4. Замедленное сращение костей.
5. Деформация костей.
6. Формирование контрактур (стойких сокращений) мимической мускулатуры, в результате чего страдает жевательная функция челюсти.
7. Похудание.

Для предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений важно своевременное назначение антибактериальных препаратов с широким спектром действия: цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, макролиды и т.д. Выбор конкретного антибиотика и длительность его приёма определяется лечащим врачом

Перелом верхней челюсти у детей

У детей перелом верхней челюсти может возникнуть в результате падения с высоты (например, с дерева), во время драки, катания на качелях и т.д.

Почти треть переломов верхней челюсти в детском возрасте сопровождается сотрясением головного мозга. Опасность данного состояния в том, что вначале оно может протекать без каких-либо видимых признаков. Поэтому при подозрении на травму нужно незамедлительно показать малыша специалисту.

Одной из особенностей детских переломов является снижение прочности челюсти за счет зачатков еще не прорезавшихся зубов . Из-за этого в будущем возможен аномальный рост постоянных зубов. Именно поэтому за такими детьми устанавливается диспансерное наблюдение до момента формирования постоянного прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти у детей, как правило, консервативное. Применение остеосинтеза оправдано лишь при наличии многооскольчатых переломов, что на практике встречается не так часто. Для фиксации костей с успехом применяются арочные дуги и околочелюстные шины.

Что касается сроков заживления, то в детском возрасте на реабилитацию уходит, в среднем, от 30 до 45 дней. На рентгене срастание костей можно проследить уже на 20-е сутки.